凝血与抗凝血平衡紊乱 (3)课件.ppt

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1、关于凝血与抗凝血平衡紊乱 (3)1现在学习的是第1页，共71页一一. 概概 述述(一一).机体的凝血功能机体的凝血功能 凝血因子的组成及命名凝血因子的组成及命名凝血机制凝血机制2现在学习的是第2页，共71页 凝血因子凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后

2、次序用罗马数字编制。为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有号，有凝血因子凝血因子，i等。因子等。因子VI 事实上是活化的第五因子，已经取消因子事实上是活化的第五因子，已经取消因子VI的命名。的命名。3现在学习的是第3页，共71页 因子因子 I， 纤维蛋白原纤维蛋白原 因子因子 II, 凝血素凝血素 因子因子 III, 凝血酶原酶凝血酶原酶 因子因子 IV, 钙钙(Ca2+) 因子因子 因子因子 V, 促凝血球蛋白原，易变因子促凝血球蛋白原，易变因子 因子因子 VII, 转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶血酶

3、原激酶 因子因子 VIII, 抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白A (AHG A), 抗血友病因子抗血友病因子A （AHFA),血小板辅助因子血小板辅助因子 I, 血友病因子血友病因子 VIII 或或 A, 因子因子 IX, 抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子，抗血友病因子B (AHF B)，血友病因子血友病因子 IX 或或 B 因子因子 X, STUART(-PROWER)-F, 自体凝血酶原自体凝血酶原C 因子因子 XI, ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白因子，抗血友病球蛋白C 因子因子 XII, HAGEMAN因子，因子， 表面因子表面因子 因子因子 XIII,

4、 血纤维稳定因子血纤维稳定因子 4现在学习的是第4页，共71页内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统（传统通路）（传统通路）（选择通路）（选择通路）血液凝固机制血液凝固机制凝血旁路凝血旁路5现在学习的是第5页，共71页凝血过程三个阶段：凝血过程三个阶段： 内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径 凝血活酶形成凝血活酶形成 （ a PL Ca2+ ） 反馈性加速凝血酶原反馈性加速凝血酶原 向凝血酶的转化向凝血酶的转化 凝血酶生成凝血酶生成 诱导血小板的不可逆聚集诱导血小板的不可逆聚集 激活激活、IIIIII 激活纤溶酶原，增强激活纤溶酶原，增强 纤溶系统活性纤溶系统活性 纤维蛋白生成纤维蛋白生成6现在学习的

5、是第6页，共71页胶原胶原 vWF 血小板血小板Gpb 血小板黏附并被激活血小板黏附并被激活 表达血小板膜糖蛋白表达血小板膜糖蛋白 Gpb/a+纤维蛋白原纤维蛋白原+ Gpb/a （ Gpb/a) （搭桥作用，使血小板聚集搭桥作用，使血小板聚集） 血小板结构血小板结构 血小板细胞骨架蛋白再构筑血小板细胞骨架蛋白再构筑表达表达“配体诱导的结合部位配体诱导的结合部位” （血小板扁平，伸展）（血小板扁平，伸展）表面出现磷脂酰丝氨酸表面出现磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂或肌醇磷脂 结合结合、等等 （带负电荷磷脂）（带负电荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白

6、网形成纤维蛋白网形成 （网罗血细胞形成（网罗血细胞形成 凝块）凝块）血块回缩血块回缩 形成坚固血栓形成坚固血栓（血小板中肌动蛋白收缩）（血小板中肌动蛋白收缩） 血小板在在凝血中的作用血小板在在凝血中的作用7现在学习的是第7页，共71页TXA2aGpPLCPIP2IP3DG肌浆网释放钙肌浆网释放钙Ca2+-钙调蛋白钙调蛋白肌动球蛋白收缩肌动球蛋白收缩分泌分泌释放释放PKCTXA2 PGG2/PGH 2 AA PEPCPLA2COXTX合成酶合成酶激活剂激活剂血小板激活过程血小板激活过程激活剂激活剂（血小板内）8现在学习的是第8页，共71页9现在学习的是第9页，共71页DIC病因病因如内毒素等如内

7、毒素等 aa激肽释放酶原激肽释放酶原纤溶酶纤溶酶 激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原 激肽激肽 低血压低血压激肽的激活激肽的激活10现在学习的是第10页，共71页af激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原 激肽激肽纤溶酶原活纤溶酶原活 纤溶酶原纤溶酶原 化素原化素原 活化素活化素纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原） FDPC1 C1aC3 C3a凝血系统凝血系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统补体系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系11现在学习的是第11页，共71页凝血抗凝血1.内源性凝血系统内源性凝血系统（

8、因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（TF因子激活开始）因子激活开始）3.旁路途径旁路途径1.完整的血管内皮；完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质；5.纤溶系统。纤溶系统。12现在学习的是第12页，共71页二、抗凝血系统二、抗凝血系统AnticoagulationAnticoagulation SystemSystem体液抗凝体液抗凝 （组织因子途径抑制物，抗凝（组织因子途径抑制物，抗凝血酶血酶,蛋白蛋白C C系统，纤维蛋白溶解系统）系统，纤维蛋白溶解系统）细胞抗凝（单核巨噬细

9、胞，肝细胞）细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）13现在学习的是第13页，共71页抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素Antithrombin & HeparinAntithrombin & Heparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a, a, a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X1000X100014现在学习的是第14页，共71页蛋白蛋白C C系统系统Protein C SystemProtein C System凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓调节蛋白血栓调节蛋白蛋白蛋白S Sa,aa,a失活失活蛋白蛋白C C活化活化内皮细胞表面内皮细胞表面蛋白蛋白C C15现在学习的是第

10、15页，共71页组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活内皮细胞内皮细胞TFPITFPI16现在学习的是第16页，共71页受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白( (原原) )纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶组织纤溶酶原组织纤溶酶原激活物激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用: :三、纤维蛋白溶解

11、三、纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)(Fibrinolysis)抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶17现在学习的是第17页，共71页纤溶酶纤溶酶 (Plasmin)具有广泛的丝氨酸水解酶活性，具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白能水解凝血终产物纤维蛋白(fibrin)生成可溶性的生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原( (fibrinogen)和其他多种凝血因子、血浆蛋白与和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。组织蛋白。 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（fibrin d

12、egradation products, FDP）18现在学习的是第18页，共71页19现在学习的是第19页，共71页四、血管内皮细胞在抗凝血中的作用四、血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vascular Vascular Endothelial Cells & AnticoagulationEndothelial Cells & Anticoagulation抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2, , 一氧化氮，一氧化氮，ADP)ADP)抗凝作用抗凝作用( (组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物, ,血栓调节蛋白，血栓调节蛋白，抗凝血酶抗凝血酶,肝素样分子肝素样分子) )纤溶作用

13、纤溶作用( (组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物) )促凝促凝分泌组织因子、凝血因子分泌组织因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF）分泌分泌纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物20现在学习的是第20页，共71页机体抗凝因素机体抗凝因素Clot-inhibiting FactorsClot-inhibiting Factors单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。等促凝物质，清除激活的凝血因子。血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因

14、子。血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。激活内源性抗凝物质。激活内源性抗凝物质。激活纤维蛋白溶解系统。激活纤维蛋白溶解系统。21现在学习的是第21页，共71页第二节第二节DIC DIC的概念 在某些致病因子作用下，血液的凝固性增加，在某些致病因子作用下，血液的凝固性增加，导致全身微循环血管内形成大量由纤维素和血导致全身微循环血管内形成大量由纤维素和血小板构成的微血栓，广泛地分布于全身许多器小板构成的微血栓，广泛地分布于全身许多器官和组织的毛细血管和小血管内，称为弥漫性官和组织的毛细血管和小血管内，称为弥漫性血管内凝血。血管内凝血。 22现在学习的是第22页，共71页概念：致病因子激活凝血系

15、统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血23现在学习的是第23页，共71页DIC的本质是什么？凝血功能异常！ 血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现为表现为微血栓微血栓形成；形成； 再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现为表现为出血出血。24现在学习的是第24页，共71页DIC的病因一、急性感染一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 杆菌、变杆菌、变形杆菌）；形杆菌）； 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性

16、链球 菌等）。菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 二、妊娠并发症二、妊娠并发症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。三、恶性肿瘤三、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。四、血液病四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。白血症。五、大量组织损伤五、大量组织损伤 严重创伤（

17、挤压伤、烧伤、冻伤）严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。术等）。25现在学习的是第25页，共71页发病机制发病机制（一）（一）组织严重破坏，大量组织因子入血，启动组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统外凝系统 启动步骤：组织因子（启动步骤：组织因子（tissue factor,TF）释放）释放,并并与与因子结合。因子结合。 原因：组织损伤释放原因：组织损伤释放TF VEC损伤表达损伤表达TF（感染）（感染）组织因子（组织因子（TFTF）：是由）：是由263263个氨基酸残基构成

18、的跨膜糖蛋白。个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白。血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生时，均有可能产生DICDIC26现在学习的是第26页，共71页组织组织 组织因子活性（组织因子活性（/mg） 肝脏肝脏 10 肌肉肌肉 20 脑脑 50 肺脏肺脏 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 问：为什么产妇容易发生问：为什么产妇容易发生DICDIC？27现在学习的是第27页，共71页常见于：常见于：1.产科意外：约占产科意外：约占DIC病例的病例的8.620% 见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内

19、死胎等 其中羊水栓塞最为常见。其中羊水栓塞最为常见。2.外科手术及外伤：约占外科手术及外伤：约占12.715% 见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤 挤压综合征挤压综合征3.肿瘤组织大量破坏：约占肿瘤组织大量破坏：约占2028.3% 多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可 见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿， 以广泛转移者诱发以广泛转移者诱发DIC。4.感染性疾病感染性疾病28现在学习的是第28页，共71页机制： aa a TF Ca2+aa(+)(

20、+)传统通路传统通路选择通路选择通路aa激活激活因子的活性可因因子的活性可因TFTF的有无相差的有无相差4000040000倍倍组织损伤组织损伤29现在学习的是第29页，共71页二、血管内皮细胞受损，激活二、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统，启动内凝系统启动步骤：启动步骤：因子活化因子活化 原原 因：异物入血，激活因：异物入血，激活 VEC损伤，胶原暴露，激活损伤，胶原暴露，激活 机制：机制： 1）固相激活：）固相激活：因子因子与表面带负电荷的物质接触，其与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，

21、称为固相激活。活，称为固相激活。（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等） 2）液相激活）液相激活 ：液相激活又称酶液相激活又称酶 性激活，性激活，和和a在激在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成成a和碎片和碎片f，称液相激活。，称液相激活。30现在学习的是第30页，共71页 PK、HMW-K PK、HMW-K （a)负电荷负电荷PK KKaa、ff、a（正反馈）（正反馈）31现在学习的是第31页，共71页注：注： 细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，细菌、病毒、螺旋体，

22、持续的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。内皮细胞。 一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径； 另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启动外凝途径。另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启动外凝途径。32现在学习的是第32页，共71页三、血小板被激活，血细胞大量破坏三、血小板被激活，血细胞大量破坏1.血小板被激活血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板

23、提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。凝血过程。 原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤 机制：机制：血小板激活血小板激活 粘附，聚集，释放粘附，聚集，释放33现在学习的是第33页，共71页胶原胶原 vWF 血小板血小板Gpb 血小板黏附并被激活血小板黏附并被激活 表达血小板膜糖蛋白表达血小板膜糖蛋白 Gpb/a+纤维蛋白原纤维蛋白原+ Gpb/a （ Gpb/a) （搭桥作用，使血小板聚集搭桥作用，使血小板聚集） 血小板结构血小板结构 血小板细胞骨架蛋白再构筑血小板细胞骨架蛋白再构筑表达表达“配体诱

24、导的结合部位配体诱导的结合部位” （血小板扁平，伸展）（血小板扁平，伸展）表面出现磷脂酰丝氨酸表面出现磷脂酰丝氨酸 或肌醇磷脂或肌醇磷脂 结合结合、等等 （带负电荷磷脂）（带负电荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白网形成纤维蛋白网形成 （网罗血细胞形成（网罗血细胞形成 凝块）凝块）血块回缩血块回缩 形成坚固血栓形成坚固血栓（血小板中肌动蛋白收缩）（血小板中肌动蛋白收缩） 血小板在血小板在DICDIC中一般为继发性作用。中一般为继发性作用。34现在学习的是第34页，共71页TXA2aGpPLCPIP2IP3DG肌浆网释放钙肌浆网释放钙Ca2+-

25、钙调蛋白钙调蛋白肌动球蛋白收缩肌动球蛋白收缩分泌分泌释放释放PKCTXA2 PGG2/PGH 2 AA PEPCPLA2COXTX合成酶合成酶激活剂激活剂血小板激活过程血小板激活过程激活剂激活剂（血小板内）35现在学习的是第35页，共71页血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原 血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放36现在学习的是第36页，共71页 RBC大量损伤的原因：异型大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。输血，各种原因的溶血。 2.红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏 释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘附聚集促

26、进血小板粘附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝血反应促发凝血反应 37现在学习的是第37页，共71页 中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。发展。 3.白细胞破坏白细胞破坏 目前认为中性粒目前认为中性粒C，单核，单核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C 内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。 如：内毒素，如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF38现在学习的是第38页，共71页四、促凝物质入血四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇

27、毒、蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等锯鳞蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血， a a a +39现在学习的是第39页，共71页40现在学习的是第40页，共71页影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素一一.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重物

28、及内毒素的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促使障碍时会促使DIC的形成。的形成。 如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性Shwartzman反应（反应（gneralized shwartzman reaction,GSR)41现在学习的是第41页，共71页二二.血液凝固的调控失调血液凝固的调控失调 血管内主要存在的两种抗凝机制：血管内主要存在的两种抗凝机制： .蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C .蛋白酶抑制物类抑制机制：蛋白酶抑制物类抑制机制： 抗凝血酶抗凝血酶 （AT-） 组织因子途径抑制物组织

29、因子途径抑制物 （TFPI）42现在学习的是第42页，共71页1.蛋白蛋白C缺乏或活性下降缺乏或活性下降 蛋白蛋白C(protein C, PC ) 蛋白蛋白C系统系统 血栓调节蛋白血栓调节蛋白 (thrombomodulin, TM) 蛋白蛋白S (protein S) 蛋白蛋白C抑制物抑制物(protein C inhibitor, PCI)PC 依赖于依赖于VitK，在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均能激活，在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均能激活PC，激活，激活的的PC称为活化蛋白（称为活化蛋白（APC），有多方面抗凝血，抗血栓功能。），有多方面抗凝血，抗血栓功能。 灭活灭活a、 a A.阻碍

30、了阻碍了 a和和 a组成的组成的因子激活物形成因子激活物形成 B.阻碍了阻碍了a和和a组成的凝血凝血酶原激活物的形成组成的凝血凝血酶原激活物的形成 阻碍阻碍a与血小板的结合与血小板的结合 刺激纤溶酶原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解刺激纤溶酶原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解43现在学习的是第43页，共71页 PS：血管内皮细胞或血小板膜上有一种含血管内皮细胞或血小板膜上有一种含-羧基谷氨酸的蛋白质，羧基谷氨酸的蛋白质，即是即是PS，目前认为，目前认为PS是作为是作为APC的辅酶的辅酶而起而起 作用的。作用的。作用：作用： .加速加速APC对对a的灭活：的灭活： .对补体的作用：对补体的作用： P

31、S40%以游离形式存在，具有抗凝活性，以游离形式存在，具有抗凝活性，60%与与C4bP形成复合物，失去抗凝活性，形成复合物，失去抗凝活性， 而而C4bP是急性是急性时相反应蛋白。时相反应蛋白。44现在学习的是第44页，共71页 血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）：）： TM是血管内皮细胞上存在的是血管内皮细胞上存在的凝血酶受体凝血酶受体，TM与凝血酶结合后，与凝血酶结合后，可降低其凝血活性，但另一方面却加大了其激活可降低其凝血活性，但另一方面却加大了其激活PC的作用。的作用。 因此，因此，TM是使凝血酶由是使凝血酶由促凝转向抗凝促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制成分。的重要的血管内凝血抑制成分

32、。45现在学习的是第45页，共71页46现在学习的是第46页，共71页2.抗凝血酶抗凝血酶（AT-）减少：）减少： 血浆中最重要的抗凝物质就是血浆中最重要的抗凝物质就是AT-和肝素，约占全部抗凝血酶和肝素，约占全部抗凝血酶活性的活性的75%。机制：机制： AT-是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，而是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，而a、 a 、a、a、a的活性中心均含有丝氨酸残基。的活性中心均含有丝氨酸残基。肝素作用于肝素作用于AT-的的Lys残基可大大增强其抗凝活性残基可大大增强其抗凝活性 肝素肝素 AT- a 另外，组织因子途径抑制物（另外，组织因子途径抑制物（TFPI）也属于蛋白酶抑制物类抗）也属于蛋白

33、酶抑制物类抗凝物质，其主要作用是抑制凝物质，其主要作用是抑制 a/TF 、a。AT- (ArgSer) （Ser）a47现在学习的是第47页，共71页三、肝功能严重障碍三、肝功能严重障碍 正常肝脏能合成凝血因子（正常肝脏能合成凝血因子（、），也可灭活），也可灭活a、a、 a、等，并能合成具有抗凝和纤溶作用的物质（、等，并能合成具有抗凝和纤溶作用的物质（PC、AT-、纤溶酶原）。所以重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗、纤溶酶原）。所以重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱。凝、纤溶作用将发生严重紊乱。1.合成合成 AT-、PC、纤溶酶原减少、纤溶酶原减少2.

34、肝细胞灭活肝细胞灭活a、a、 a能力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质）样物质四、血液的高凝状态四、血液的高凝状态 是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。 48现在学习的是第48页，共71页1.妊娠妊娠血小板及凝血因子血小板及凝血因子（、）抗凝及纤溶物抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA）来自胎盘的纤溶抑制物来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物（纤溶酶原活化素抑制物PAI）注：纤溶酶原活化素包括注：纤溶酶原活化素包括

35、t-PA、u-PA 组织纤溶酶原激活物（组织纤溶酶原激活物（ t-PA） 几乎所有组织中都含有数量不等的几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，其中以子宫、肺、前列腺、卵，其中以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高。 产生部位：产生部位：血管内皮细胞血管内皮细胞合成，缺氧、酸中毒、组胺、合成，缺氧、酸中毒、组胺、PAF等都可等都可使使t-PA从内皮细胞释放。从内皮细胞释放。 功能：将纤溶酶原精功能：将纤溶酶原精561-缬缬562处肽链裂解，处肽链裂解， 形成具有活性的纤溶酶。形成具有活性的纤溶酶。 灭活：在肝脏。灭活：在肝脏。 DICDIC时，常伴有

36、继发性纤溶系统激活，时，常伴有继发性纤溶系统激活， 这是因微血管中这是因微血管中血栓形成，纤维蛋白沉积，致血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PAt-PA从内皮细胞释放从内皮细胞释放。49现在学习的是第49页，共71页尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） 尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。酶一般

37、是指高、低分子量尿激酶的混合物。产生部位：目前认为泌尿生殖系产生部位：目前认为泌尿生殖系 上皮细胞是上皮细胞是u-PA的主要的主要 产生部位。产生部位。功能：与功能：与t-PA一样，另一样，另t-PA与与u-PA 有协同激活纤溶作用。有协同激活纤溶作用。 纤溶酶原活化剂抑制物（纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）产生部位：血管内皮细胞产生部位：血管内皮细胞功能：使功能：使t-PA活性降低活性降低破坏途径：破坏途径：APC、凝血酶均可中和、凝血酶均可中和PAI50现在学习的是第50页，共71页2.酸中毒酸中毒 酸中毒酸中毒损伤损伤VEC启动内、外凝系统启动内、外凝系统 当当PH值值时：肝素抗凝活性时：

38、肝素抗凝活性 凝血因子活性凝血因子活性 血液高凝血液高凝 血小板聚集性血小板聚集性3.抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APS） 自身免疫性疾病，患者血清中存在自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今所知可直接诱发血是迄今所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：损伤血小板和内皮损伤血小板和内皮C膜膜带负电荷磷脂暴露带负电荷磷脂暴露 血液处于血液处于抑制抑制PC活化或抑制活化或抑制APC活性活性 高凝状态高凝状态使使PS51现在学习的是第51页，共71页五、微循环障碍五、微循环障碍休克休克MC障碍障碍血液淤滞血液淤滞红细胞聚集、血小板粘

39、附红细胞聚集、血小板粘附 酸中毒及内皮细胞损伤酸中毒及内皮细胞损伤 肝、肾血供肝、肾血供凝血、纤溶产物清除凝血、纤溶产物清除六六.纤溶过度抑制纤溶过度抑制 纤溶蛋白溶解系统活性受抑纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促进促进DIC的形成的形成见于：不恰当地应用见于：不恰当地应用EACA、PAMBA52现在学习的是第52页，共71页典型典型DIC的的3个时期个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；

40、凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，Fg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，Fg , FDP ，3P试验阳性试验阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长 急性急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。亢进期可以部分交叉。53现在学习的是第53页，共71页分型：分型： 急性型急性型1.

41、按发生快慢分按发生快慢分 亚急性期亚急性期 慢性型慢性型2.按代偿情况分：按代偿情况分： 失代偿型失代偿型 代偿型代偿型 过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子 消耗消耗生成生成 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 DIC程度程度 急，重急，重 轻轻 慢性慢性, 恢复期恢复期 症状症状 典型典型 不明显不明显 不典型不典型 实验室检查实验室检查 凝血因子凝血因子 无明显异常无明显异常 凝血因子凝血因子 DIC的临床表现的临床表现-出血、休克、器官功能障碍、贫血。一一.出血出血 发生率高达发生率高达84%88%；机制：机制：1.凝血物质的消耗凝血物质的消耗2.纤溶系统激活：（纤溶系统激活：（1

42、）KK激活纤溶酶激活纤溶酶 （2）t-PA合成和释合成和释 放放54现在学习的是第54页，共71页3.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）的形成）的形成概念：概念： 纤溶酶水解纤维蛋白原（纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。）。 A B肽肽 DFb(g)n Y X片段片段 E D作用：抗凝作用：抗凝 X.Y碎片：与碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成 Y.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制碎片：抑制FM聚合聚合 大部分

43、大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集FDP55现在学习的是第55页，共71页FDP的检查的检查 w w 血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test，3P试验）试验） 正常：（正常：（） DIC：（：（+） 意义：检查意义：检查FDP X片段片段的存在。的存在。 w w D二聚体检查二聚体检查 D二聚体（二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物）的产物 DIC诊断的重要指标诊断的重要指标 ， 是反映继发性纤溶亢进的重要指标是反映继发性纤溶亢进的重要指标56

44、现在学习的是第56页，共71页 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原） 纤维蛋白原纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+X）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理血浆鱼精蛋白副凝试验原理57现在学习的是第57页，共71页 出血出血DIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）58现在学习的是第58页，共71页DIC出血的临床特点：出血的临床特点： 1.广泛、多个部广泛、多个部位出血，不能用原位出血，不能用原发疾病解释；发疾病解释； 2.常伴有常

45、伴有DIC的其的其 它临床表现，如休克它临床表现，如休克等；等； 3.常规的止血药无效。常规的止血药无效。DIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP 59现在学习的是第59页，共71页二、休克二、休克 DIC是通过启动休克的是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！个始动环节引起休克的！致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能

46、心泵功能 激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周阻外周阻力力 ，通透性通透性 60现在学习的是第60页，共71页三、器官功能障碍三、器官功能障碍 DIC时，器官功能时，器官功能障碍主要由于微血栓障碍主要由于微血栓大量形成！大量形成！ 肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛佛 综合症综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓61现在学习的是第61页，共71页 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓

47、肺内微血栓62现在学习的是第62页，共71页四、贫血四、贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体血象（裂体细胞）细胞） 机制：机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性红细胞变形能力下降，脆性增加。增加。63现在学习的是第63页，共71页RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）64现在学习的是第64页，共71页防治原则防治原则一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环 1.扩容扩容 2.解痉解

48、痉 3.纠酸纠酸 4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC 原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、 AT- 减少减少 慎用范围：慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全65现在学习的是第65页，共71页AT- 在肝素治疗开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT- ，但在，但在DIC后期后期伴继发纤亢时应慎用或不用。伴继发纤亢时应慎用或不用

49、。2.DIC恢复期恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。66现在学习的是第66页，共71页典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细速；尿少。分、细速；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）

50、：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间）；凝血酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。 试分析该病例试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因的证据、发病机制、诱发因素和分期。素和分期。67现