子宫内膜异位症 (2).ppt

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1、现在学习的是第1页，共51页子宫内膜异位疾病：子宫内膜异位疾病： 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌病子宫腺肌病共同点：具有生长功能的异位子宫内膜所共同点：具有生长功能的异位子宫内膜所 致，临床致，临床 可并存。可并存。 异同点异同点 ：对孕激素敏感性不同。：对孕激素敏感性不同。现在学习的是第2页，共51页 定义定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位膜异位（EMT），简称内异症。简称内异症。现在学习的是第3页，共51页病理上呈良性形态学表现，但具有类似病理上呈良性形态学表现，但

2、具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力。内异症是激素依赖性疾病内异症是激素依赖性疾病持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕是患者的主要临床表现。的主要临床表现。现在学习的是第4页，共51页现在学习的是第5页，共51页现在学习的是第6页，共51页育龄期是内异症的高发年龄，育龄期是内异症的高发年龄，7676在在25254545岁之间。岁之间。25253535不孕症患者与此病有不孕症患者与此病有关。关。妇科手术中有妇科手术中有5 51515患者被患者被发现有内异症存在。发现有内异症存在。现在学习的是第7页，共51页尚未完全阐明。尚未

3、完全阐明。 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？个部位生产发展？5050多年来对这个有关子宫内多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说以下学说 ：现在学习

4、的是第8页，共51页子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 经期含有经期含有子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血逆子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流、种植于卵巢、盆腔腹膜流、种植于卵巢、盆腔腹膜形成形成盆腔盆腔EMSEMS。医源性种植、先天性子宫畸形者发医源性种植、先天性子宫畸形者发病率高病率高 多数临床和实验资料均支持这一学说。多数临床和实验资料均支持这一学说。现在学习的是第9页，共51页淋巴及静脉播散淋巴及静脉播散 远离盆腔的器官发生远离盆腔的器官发生EMSEMS，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔卵巢表面上

5、皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮化生而来。这些组织在反复受到经血、上皮化生而来。这些组织在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，被激活衍慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，被激活衍化为子宫内膜组织而形成内异症化为子宫内膜组织而形成内异症 目前缺目前缺乏充分的临床试验证据乏充分的临床试验证据 现在学习的是第10页，共51页诱导学说诱导学说 未分化的腹膜组织在内未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。宫内膜组织。 动物实验支持这一理论。在人类中尚未得动物实验支持这一理论。在人类中尚未

6、得到证实。是体腔上皮化生学说的延伸。到证实。是体腔上皮化生学说的延伸。遗传因素遗传因素具有家族聚集性。具有家族聚集性。免疫因素免疫因素免疫调节异常免疫调节异常在在EMSEMS的发生、的发生、发展、各环节起重要作用发展、各环节起重要作用其他因素其他因素现在学习的是第11页，共51页现在学习的是第12页，共51页基本病理变化基本病理变化异位的内膜细胞异位的内膜细胞随卵巢激素变化发生随卵巢激素变化发生周期性出血周期性出血，伴，伴有周围纤维组织增生和粘连形成水有周围纤维组织增生和粘连形成水泡，病变区域形成紫褐色斑点，近泡，病变区域形成紫褐色斑点，近而发展成为大小不等的紫褐色实质而发展成为大小不等的紫褐

7、色实质结节及包块结节及包块 现在学习的是第13页，共51页卵巢卵巢：最多见。：最多见。80%80%一侧，一侧，50%50%双侧双侧 早期早期卵巢表面紫褐色斑点或小泡随病变卵巢表面紫褐色斑点或小泡随病变发展异位内膜反复出血形成单个或多个发展异位内膜反复出血形成单个或多个囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿（因囊肿内含暗囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿（因囊肿内含暗褐色糊状陈旧血性液体，状似巧克力液体褐色糊状陈旧血性液体，状似巧克力液体- -卵巢卵巢巧克力囊肿巧克力囊肿） 囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘连，囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘连，手术分离时极易破裂，流出粘稠暗褐色陈旧手术分离时极易破裂，流出粘稠

8、暗褐色陈旧血血临床特征之一临床特征之一 现在学习的是第14页，共51页现在学习的是第15页，共51页宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段段内异症的好发部位（盆腔低处，经内异症的好发部位（盆腔低处，经血易停留此处）血易停留此处） 早期早期在这些部位有散在紫褐色出血点在这些部位有散在紫褐色出血点或颗粒状结节随病变发展子宫后或颗粒状结节随病变发展子宫后壁与直肠前壁粘连陷凹变浅甚至消失壁与直肠前壁粘连陷凹变浅甚至消失 现在学习的是第16页，共51页宫颈：少见，浅表者多系直接种植，宫颈宫颈：少见，浅表者多系直接种植，宫颈表面暗红色或紫兰色结节，经期略增大表面暗红色或紫兰

9、色结节，经期略增大 输卵管：常与周围病变组织粘连，扭曲而输卵管：常与周围病变组织粘连，扭曲而影响其正常蠕动，但管腔多通畅影响其正常蠕动，但管腔多通畅腹膜：早期腹膜：早期白色混浊灶，火焰状红色灶白色混浊灶，火焰状红色灶等，发展成典型色素沉着灶需要等，发展成典型色素沉着灶需要6-246-24个月个月 其它部位：阑尾、膀胱、直肠等其它部位：阑尾、膀胱、直肠等现在学习的是第17页，共51页现在学习的是第18页，共51页子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分出血等成分 反复出血，典型组织结构被破坏而难以发反复出血，典型组织结构被破坏而难以发现，镜下内膜间质

10、细胞可确诊。现，镜下内膜间质细胞可确诊。 肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内肉眼正常的盆腔腹膜，在镜下发现子宫内 膜的腺体和间质称为镜下内异症膜的腺体和间质称为镜下内异症 内异症一般很少发生恶变内异症一般很少发生恶变 现在学习的是第19页，共51页1 1、继发性痛经、进行性加重是、继发性痛经、进行性加重是EMSEMS的的 典型症状，但不是必需症状。典型症状，但不是必需症状。性交痛、盆性交痛、盆腔痛进行性加重占腔痛进行性加重占30-50%(30-50%(但疼痛程度与病但疼痛程度与病情不成比例）情不成比例）2 2、15-30%15-30%月经失调，不规则出血，月经经期月经失调，不规则出血，月经经

11、期延长，过多。延长，过多。3 3、不孕症，占、不孕症，占40%40%，多伴有卵巢黄体功能，多伴有卵巢黄体功能不足，排卵障碍（不足，排卵障碍（LUFSLUFS），抗子宫内膜抗），抗子宫内膜抗体（体（+ +），盆腔粘连。），盆腔粘连。 现在学习的是第20页，共51页4 4、非子宫部位出血（表现各异，但多有周、非子宫部位出血（表现各异，但多有周期性特点）期性特点） 血尿血尿 咳血咳血 便血便血 鼻衄鼻衄 手术手术 疤痕出血增大疤痕出血增大现在学习的是第21页，共51页典型：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶典型：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等扪及触痛结节。还韧带或子宫后壁下段等扪

12、及触痛结节。还可扪及附件包块（不活动，与子宫相连，压可扪及附件包块（不活动，与子宫相连，压痛）痛） 有些并无明显体征，特殊检查时发现有些并无明显体征，特殊检查时发现 阴道后穹隆处可见紫兰色结节阴道后穹隆处可见紫兰色结节现在学习的是第22页，共51页1 1、病史：、病史：非常重要！非常重要！继发性痛经进行性加重继发性痛经进行性加重和不孕史或慢性盆腔痛检查扪及触痛结节和不孕史或慢性盆腔痛检查扪及触痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断。断。2 2、B B型超声（腹部及阴道）：可发现盆腔型超声（腹部及阴道）：可发现盆腔内异位的囊肿，但囊肿的回声图像无特异

13、内异位的囊肿，但囊肿的回声图像无特异性，不能单靠性，不能单靠B B超确诊超确诊 。现在学习的是第23页，共51页3 3、CA125CA125的测定：中重度内异症患者血清的测定：中重度内异症患者血清CA125CA125可能升高。可监测内异症的治疗效可能升高。可监测内异症的治疗效果和复发情况。手术或药物治疗有效果和复发情况。手术或药物治疗有效CA125CA125下降下降 4 4、腹腔镜检查：最佳方法，进行诊断、分、腹腔镜检查：最佳方法，进行诊断、分期和治疗期和治疗金标准金标准 现在学习的是第24页，共51页卵巢恶性肿瘤：多为持续腹痛腹胀，卵巢恶性肿瘤：多为持续腹痛腹胀，B B超显示包块为混杂性或实

14、性超显示包块为混杂性或实性 盆腔炎性包块盆腔炎性包块 ：疼痛疼痛无周期性，：疼痛疼痛无周期性，抗炎有效。抗炎有效。 子宫肌腺病：子宫均匀性增大子宫肌腺病：子宫均匀性增大现在学习的是第25页，共51页采用采用19851985年美国生育学会（年美国生育学会（AFSAFS）提出的提出的“修正子宫内膜异位症分期修正子宫内膜异位症分期法法” 此分期法需经腹腔镜检查或剖此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊腹探查确诊现在学习的是第26页，共51页现在学习的是第27页，共51页依据：年龄、症状，病变范围，对生依据：年龄、症状，病变范围，对生育要求，强调治疗个体化。育要求，强调治疗个体化。目的：目的：减轻及控制

15、疼痛减轻及控制疼痛 治疗及促进生育治疗及促进生育 减缩及去除病灶减缩及去除病灶 预防及减少复发预防及减少复发 现在学习的是第28页，共51页轻微腹痛，给予前列腺素合成酶抑制剂。轻微腹痛，给予前列腺素合成酶抑制剂。有生育要求者，行不孕的各项检查。有生育要求者，行不孕的各项检查。一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。后症状缓解并有望治愈。现在学习的是第29页，共51页性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断使异位种植的子宫内膜萎缩或切断HPOHPO轴的轴的刺激和出血周期。刺激和

16、出血周期。 OCOC：低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片片 最早应用最早应用 。 长期连续服用长期连续服用6 69 9个月（假孕疗法）个月（假孕疗法） 现在学习的是第30页，共51页孕激素：孕激素：可使子宫内膜脱落和萎缩，费可使子宫内膜脱落和萎缩，费用低，副作用小，首选药物（甲羟孕酮用低，副作用小，首选药物（甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮、避孕针）、炔诺酮、甲地孕酮、避孕针） 副作用副作用：恶心，体重增加，出血。：恶心，体重增加，出血。甲羟孕酮甲羟孕酮 30mg/d30mg/d，连续，连续6 6个月个月现在学习的是第31页，共51页孕激素受体拮抗剂：孕激素受体拮抗剂：米

17、非司酮（米非司酮（mifepristonemifepristone）25-100mg/d25-100mg/d，闭经使内膜萎缩，可抑制内异症，闭经使内膜萎缩，可抑制内异症，无雌激素样影响，不造成骨丢失，但长期疗无雌激素样影响，不造成骨丢失，但长期疗效不肯定。效不肯定。 孕三烯酮：孕三烯酮：19-19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应抗雌激素和抗性腺效应 。抑制。抑制FSH/LHFSH/LH峰值。峰值。2.5mg2.5mg，每周两次，副作用小，每周两次，副作用小 。6 6个月为一疗程。个月为一疗程。（假绝经疗法）（假绝经疗法）现在学习的是第32页，共

18、51页达那唑：达那唑： 合成的合成的17-17-乙炔睾酮衍生物乙炔睾酮衍生物 抑制抑制Gn-RHGn-RH的分泌的分泌 直接抑制甾体激素的合成直接抑制甾体激素的合成 并增加雌二醇和孕激素的代并增加雌二醇和孕激素的代谢谢 直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体直接抑制和竞争子宫内膜的雌、孕激素受体 最终效果最终效果- -高雄激素和低雌激素环境，不利异位子宫内高雄激素和低雌激素环境，不利异位子宫内膜的生长，闭经，消除种植病灶膜的生长，闭经，消除种植病灶 副作用多。副作用多。 200mg200mg口服，每日口服，每日2-32-3次，连续次，连续6 6个月个月现在学习的是第33页，共51页促性腺激素释

19、放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-aGnRH-a） 药物性卵巢药物性卵巢切除切除 亮丙瑞林（缓释剂）亮丙瑞林（缓释剂）3.75mg/3.75mg/次，皮下注射，一月次，皮下注射，一月1 1次，次，共共3-63-6次次 戈舍瑞林（缓释剂）戈舍瑞林（缓释剂）3.6mg/3.6mg/次，一月次，一月1 1次次 效果好，副作用大，费用大效果好，副作用大，费用大 。 雌激素减低的症状雌激素减低的症状 。 应用应用3 3月后，给予反加疗法（小剂量补充雌激素）月后，给予反加疗法（小剂量补充雌激素） 现在学习的是第34页，共51页有助于确定病变程度有助于确定病变程度 临床分期临床分期 减灭病灶减

20、灭病灶 减轻症状减轻症状 恢复正常解剖恢复正常解剖 减少复发减少复发 现在学习的是第35页，共51页药物治疗无效，局部症状加重，未生育药物治疗无效，局部症状加重，未生育 异位囊肿直径异位囊肿直径56cm56cm，要求生育者，要求生育者 现在学习的是第36页，共51页保留生育功能保留生育功能 保留卵巢功能保留卵巢功能 根治性手术根治性手术 手术路径：二种手术路径：二种LCLC或开或开腹 LCLC确诊、手术药物确诊、手术药物EMSEMS金标准金标准治疗治疗现在学习的是第37页，共51页保留生育功能手术：保留生育功能手术： 切除或破坏异位内膜病灶，但保留子宫、切除或破坏异位内膜病灶，但保留子宫、双侧

21、或双侧或 一侧卵巢，术后复发率约一侧卵巢，术后复发率约40%40%，适用年，适用年轻有生育要求的药物治疗无效患者轻有生育要求的药物治疗无效患者 保留卵巢功能手术：保留卵巢功能手术： 将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵巢至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵巢功能，术后复发率约功能，术后复发率约5%5%，适用，适用4545岁以下无生育岁以下无生育要求的重症患者要求的重症患者 现在学习的是第38页，共51页根治性手术：根治性手术： 将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶一并切将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶一并切除和除和 清除。适用于清除。

22、适用于4545岁以上的重症患者，几乎岁以上的重症患者，几乎无发，适用无发，适用4545岁以上重症患者岁以上重症患者 现在学习的是第39页，共51页术前或术后加用药物治疗术前或术后加用药物治疗 目前临床应用较多目前临床应用较多现在学习的是第40页，共51页疼痛的治疗：疼痛的治疗： 性激素及对症治疗可缓解疼痛性激素及对症治疗可缓解疼痛 不孕的治疗：不孕的治疗： 药物治疗对提高妊娠无大帮助药物治疗对提高妊娠无大帮助 手术治疗能提高术后妊娠率手术治疗能提高术后妊娠率 治疗效果取决于病变的程度治疗效果取决于病变的程度 术后不宜应用药物巩固而行促排卵治疗，术后不宜应用药物巩固而行促排卵治疗， 争取尽早妊娠

23、。争取尽早妊娠。 现在学习的是第41页，共51页 避免医源性避免医源性EMSEMS手术操作手术操作防止经血倒流防止经血倒流矫正生殖道梗阻矫正生殖道梗阻性畸形、粘连性畸形、粘连 现在学习的是第42页，共51页定义定义当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为层时，称为子宫腺肌病子宫腺肌病 现在学习的是第43页，共51页内在性异位症，以此区别非子宫肌层的外内在性异位症，以此区别非子宫肌层的外在性内异症在性内异症 多发于多发于30-5030-50岁以上经产妇，半数同时合并岁以上经产妇，半数同时合并子宫肌瘤，子宫肌瘤，15%15%合并内异症合并内异症 三分之一的患者可以终生

24、无症状三分之一的患者可以终生无症状 现在学习的是第44页，共51页多次妊娠、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫多次妊娠、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因内膜炎可能是主要原因 高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入肌高雌激素刺激使基底层子宫内膜侵入肌层可能性增高层可能性增高 现在学习的是第45页，共51页子宫均匀增大，但长径常小于子宫均匀增大，但长径常小于14cm 14cm 子宫肌层病灶分子宫肌层病灶分弥漫型弥漫型和和局限型局限型，弥漫性生长，弥漫性生长最易累积后壁，局限型可形成腺肌瘤，周围最易累积后壁，局限型可形成腺肌瘤，周围无无包膜包膜，此点区别于子宫肌瘤，此点区别于子宫肌瘤 异位内膜为基底

25、层内膜，对孕激素不敏感异位内膜为基底层内膜，对孕激素不敏感镜检：肌层内岛状分布的子宫内膜腺体和间镜检：肌层内岛状分布的子宫内膜腺体和间质。异位腺体多处于增生期质。异位腺体多处于增生期现在学习的是第46页，共51页现在学习的是第47页，共51页经量增多、经期延长、经量增多、经期延长、渐进性加重的痛经渐进性加重的痛经 子宫均匀球形增大或有局限性结节，质子宫均匀球形增大或有局限性结节，质硬有压痛，经期尤为显著硬有压痛，经期尤为显著 30%30%患者无症状患者无症状 现在学习的是第48页，共51页临床诊断为主临床诊断为主 影像学检查为辅影像学检查为辅现在学习的是第49页，共51页参考病人症状和年龄及生育要求参考病人症状和年龄及生育要求 非甾体类抗炎药对症治疗后可缓解非甾体类抗炎药对症治疗后可缓解 近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗近绝期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变龄和卵巢有无病变 骶前或骶骨神经切除治疗痛经骶前或骶骨神经切除治疗痛经现在学习的是第50页，共51页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第51页，共51页