危重患者的护理与评估.ppt

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1、危重患者的护理与评估现在学习的是第1页，共40页什么是危重症？什么是危重症？三知道三知道现在学习的是第2页，共40页什么是重症监护室（什么是重症监护室（ICUICU）？）？三三“集中集中”集中集中危重症患者进危重症患者进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救治验及监护救治 技术医护人员技术医护人员三知道三知道现在学习的是第3页，共40页什么是重症护理？什么是重症护理？ 重症护理重症护理（intensive careintensive care） 为有为有生命危险生命危险的危重症的危重症患者提供患者提供高水平高水平的密切监测和的密切监测

2、和连续性连续性治疗及护理治疗及护理三知道三知道现在学习的是第4页，共40页有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质？六具备六具备现在学习的是第5页，共40页重症监护理念重症监护理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换现在学习的是第6页，共40页危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评

3、估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）现在学习的是第7页，共40页体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min /min

4、或或140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估生命体征生命体征现在学习的是第8页，共40页快速评估快速评估SpO2第第5生命体征生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧氧合血红蛋白合血红蛋白含量，间接测

5、得含量，间接测得SpO2 正常值：正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素监测的影响因素: 1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。 5、血管收缩剂、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。测值下降。现在学习的是第9页，共40页快速评估快速评估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有无糖住院危重病人，无论有

6、无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：现象很普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）现在学习的是第10页，共40页正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范

7、围为3.96.1mmol/L,餐后餐后2小时血糖小时血糖45mmHg45mmHg为通气为通气不足，不足，CO2CO2潴留；潴留；PaCO235mmHg35mmHg为通为通气过度，气过度，CO2CO2排出过排出过多；多；现在学习的是第16页，共40页 观察病患的呼吸动作观察病患的呼吸动作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合 检查呼吸音检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量（潮气量（tidal volume VT）：）：6-8-10ml/kg呼吸频率（呼吸频率（

8、frequency f ）:14-20吸：呼比值（吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通气压力（通气压力（P）：）：15-20cmH2O吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2）：）：40%-60%现在学习的是第17页，共40页系系系统评估系统评估循环评估循环评估 血压血压 中心静脉压中心静脉压 周围循环评估周围循环评估 失血量的评估失血量的评估现在学习的是第18页，共40页快速而有效的判读血压快速而有效的判读血压桡动脉桡动脉SBP80mmHg股动脉股动脉SBP70mmHg颈动脉颈动脉SBP60mmHg血压的测量血压的测量现在学习的是第19页，共40页中心静脉压中心静脉压(central veno

9、us pressure,CVP) 目的目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标、作为指导输液量和速度的参考指标现在学习的是第20页，共40页中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP) 正常值：正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，

10、提示右心功能不良或，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药管升压药 CVP ）现在学习的是第21页，共40页中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)现在学习的是第22页，共40页周围循环评估周围循环评估 毛细血管再充盈（毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（尿量（17ml/h即为少尿）即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差现在学习的是第23页，共40页 血压血压 中心静脉压中心静脉压 周围循环评估周围循环评估

11、失血量的评估失血量的评估现在学习的是第24页，共40页出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml现在学习的是第25页，共40页隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml现在学习的是第26页，共40页 判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗

12、液 P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始或开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足面颊、口唇、甲床由红润转为面颊、口唇、甲床由红润转为苍白苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少出血的综合判断出血的综合判断 不要忘记隐蔽性 出血的评估现在学习的是第27页，共40页系统评估系统评估神经功能神经功能 瞳孔瞳孔 意识意识现在学习的是第28页，共40页瞳瞳

13、孔孔正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔 散大散大 缩小缩小 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大现在学习的是第29页，共40页神经系统体征神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤现在学习的是第30页，共40页神经系统体征神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，

14、神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱现在学习的是第31页，共40页 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状态，这种状态称为意识障碍。称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为： 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意意 识识现在学习

15、的是第32页，共40页浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留现在学习的是第33页，共40页 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲 3 无反应

16、 1 刺痛肢体伸直 2 无 反应 1现在学习的是第34页，共40页全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠现在学习的是第35页，共40页面容的观察面容的观察现在学习的是第36页，共40页皮肤与黏膜皮肤与黏膜 皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位肺心病、心力衰竭等缺氧病

17、人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发绀； 发热病人皮肤潮红湿热；发热病人皮肤潮红湿热； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀； 肾性水肿病人，多于晨起眼睑颜面水肿。肾性水肿病人，多于晨起眼睑颜面水肿。现在学习的是第37页，共40页呕吐物的观察呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病

18、人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食； 高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁； 消化道出血者消化道出血者咖啡样或血性咖啡样或血性 (4)量：量： 成人胃容量约为成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。现在学习的是第38页，共40页呕吐物的观察呕吐物的观察(5)颜色

19、：颜色： 鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时； 咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：气味： 普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味； 胃内出血者胃内出血者碱味；碱味； 含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味； 肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味； 有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴随症状：伴随症状： 伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。 现在学习的是第39页，共40页危重症患者的护理危重症患者的护理 严密观察病情变化，做好抢救准备严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理 保持各类导管通畅保持各类导管通畅 肢体被动锻炼：肢体被动锻炼： 补充营养和水分补充营养和水分 维持排泄功能维持排泄功能 现在学习的是第40页，共40页