儿童合理用药与循证医学讲稿.ppt

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1、儿童合理用药与循证医学儿童合理用药与循证医学1第一页，讲稿共三十页哦内内 容容一、全球儿童健康状况一、全球儿童健康状况二、儿童用药现状二、儿童用药现状三、儿童不合理用药原因三、儿童不合理用药原因四、促进儿童合理用药的循证医学实践四、促进儿童合理用药的循证医学实践2 2第二页，讲稿共三十页哦一、全球儿童健康状况一、全球儿童健康状况 全球儿童疾病负担全球儿童疾病负担 -2004年全球死亡年全球死亡5.8亿人，亿人，其中其中1/5为为5岁以下儿童岁以下儿童 -以质量生命年计算，以质量生命年计算，15岁以下儿童的疾病负担占全球岁以下儿童的疾病负担占全球36% -高收入国家儿童疾病负担仅占高收入国家儿童

2、疾病负担仅占9%，中低收入国家，中低收入国家高达高达39%，为前者的为前者的4.3倍倍 3Source：1. WHO. The global burden of disease (2004 updated).；2.WHO. World Health Statistic 2009 , WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland3第三页，讲稿共三十页哦 5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率 发展中国家发展中国家远高于远高于发达国家发达国家一、全球儿童健康状况一、全球儿童健康状况S

3、ource: WHO. World Health Statistic 2011. 4第四页，讲稿共三十页哦 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因 73%73%5 5岁以下儿童死亡由岁以下儿童死亡由6 6种种疾病引起疾病引起一、全球儿童健康状况一、全球儿童健康状况Source：WHO. The global burden of disease (2004 updated). 5第五页，讲稿共三十页哦一、全球儿童健康状况一、全球儿童健康状况 2001年中国婴儿死亡率和年中国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率 分别为分别为30和和35； 但城乡健康指标间差距明显，但城乡健康指标间差距明

4、显，5岁以下儿童死亡率：岁以下儿童死亡率： 城市城市: : 16.3 农村农村: : 40以上以上 ，是城市指标的，是城市指标的2.45倍倍6第六页，讲稿共三十页哦联合国千年目标联合国千年目标7 7第七页，讲稿共三十页哦二、儿童用药现状二、儿童用药现状 过度用药（过度用药（Overuse of drugs)Overuse of drugs) 用药不足用药不足 (Underuse of drugs)(Underuse of drugs) 用药错误用药错误 (Medication error)(Medication error)8 8第八页，讲稿共三十页哦三、儿童不合理用药原因三、儿童不合理用药原

5、因 缺乏儿童药物临床研究缺乏儿童药物临床研究 缺乏儿童专用剂型和规格缺乏儿童专用剂型和规格 缺乏高质量治疗指南和儿童药物使用手册缺乏高质量治疗指南和儿童药物使用手册 缺乏儿童药物使用的后效评价标准和方法缺乏儿童药物使用的后效评价标准和方法 其它其它9 9第九页，讲稿共三十页哦1.缺乏儿童药物临床研究缺乏儿童药物临床研究1963年，年，Harry Shirky提出儿童是治疗孤儿提出儿童是治疗孤儿 现状：现状： 美国由于临床研究数据和儿童剂型缺乏，儿童广泛使用的药美国由于临床研究数据和儿童剂型缺乏，儿童广泛使用的药物中物中仅仅30%获得获得FDA批准可用于儿童批准可用于儿童； 截至截至2007年，

6、欧洲儿童使用的药物年，欧洲儿童使用的药物仍有仍有50%未经儿童临床研究未经儿童临床研究或未经许可或未经许可; ; 中国于中国于2003年年才正式将儿童纳入药物临床试验对象。才正式将儿童纳入药物临床试验对象。10Source：1. Department of Health and Human services, Food and Drug Administration. Regulations requiring manufacturers to assess the safety and effectiveness of new drugs and biological products in

7、 pediatric patientsS.Final Rule:21 CFR Parts 201,312,314,601.Docket No.97N-01652.Esse N Menson, A Sarah Walker,Diana M Gibb，Clinical trials in children，Lancet. 2004，364（18/25）：2176-217710第十页，讲稿共三十页哦全球儿科临床试验文献量年度分布情况全球儿科临床试验文献量年度分布情况11第十一页，讲稿共三十页哦2.缺乏儿童专用剂型和规格缺乏儿童专用剂型和规格1212第十二页，讲稿共三十页哦WHO调研结果调研结果 1.

8、1.WHO认为，疾病负担较重疾病的儿童用药剂型的开发（例如，腹泻，认为，疾病负担较重疾病的儿童用药剂型的开发（例如，腹泻， 肺炎，新生儿败血症，肺炎，新生儿败血症，HIV，TB和疟疾）对降低儿童死亡率有重要和疟疾）对降低儿童死亡率有重要 意义。意义。2. 对儿童剂型的期望对儿童剂型的期望给药次数最少；给药次数最少；对生活方式影响最小；对生活方式影响最小；辅料最少且无毒；辅料最少且无毒；方便，简单，给药途径可靠方便，简单，给药途径可靠: :可口可口; ;尽量少的操作步骤尽量少的操作步骤; ;体积小体积小/ /重量轻，运输性能好；重量轻，运输性能好；生产方便，一定温度范围内稳定；生产方便，一定温度

9、范围内稳定；价格可承受；价格可承受；有商业价值。有商业价值。13Source:WHO.Report of the Informal Expert Meeting on Dosage Forms of Medicines for Children. WHO Headquarters, Geneva, Switzerland 2008 13第十三页，讲稿共三十页哦3.缺乏高质量治疗指南缺乏高质量治疗指南和儿童药物使用手册和儿童药物使用手册我国儿童临床指南我国儿童临床指南： 共共90部，部，67.78%为译本，为译本，32.22%为自编；为自编； 涉及用药的自编指南涉及用药的自编指南28部，循证制定

10、仅部，循证制定仅5部；部； 我国自编儿童临床用药指南的我国自编儿童临床用药指南的82%基于专家共识。基于专家共识。Source:张伶俐，李幼平，张川.中国儿童临床指南现状分析及循证临床指南评价.中国循证医学杂志 2011；11(9):991-999.14第十四页，讲稿共三十页哦儿童基本药物目录儿童基本药物目录儿童处方集儿童处方集15第十五页，讲稿共三十页哦4.缺乏儿童药物使用的后效评价标准和方法缺乏儿童药物使用的后效评价标准和方法 2008年汶川特大地震发生，我们对儿童地震伤员进年汶川特大地震发生，我们对儿童地震伤员进行药物使用研究，发现目前全球尚无专属于儿童用行药物使用研究，发现目前全球尚无

11、专属于儿童用药合理性评价指标体系和科学的方法学体系。药合理性评价指标体系和科学的方法学体系。Source: 韩璐,张伶俐等.329例汶川地震妇女儿童伤员药物利用分析.中国循证医学杂志 2009;03:26527216第十六页，讲稿共三十页哦17四、促进儿童合理用药的循证医学实践四、促进儿童合理用药的循证医学实践 循证医学的定义循证医学的定义 “慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施。来确定患者的治疗措施。” David Sackett，1996 核心思想核心思想 - -医疗决策尽量以客观研究结果为依据医疗决策尽量以客观研究结

12、果为依据 - -研究证据、临床医生技能和病人意愿的结合研究证据、临床医生技能和病人意愿的结合 第十七页，讲稿共三十页哦18循证医学实践模式：循证医学实践模式： 查证用证查证用证 创证用证创证用证18第十八页，讲稿共三十页哦案例案例 抗生素治疗儿童急性中耳炎的抗生素治疗儿童急性中耳炎的CochraneCochrane系统评价系统评价 背景背景 急性中耳炎（急性中耳炎（AOMAOM）3M3M以内患病率为以内患病率为10%10%，患病高峰为，患病高峰为6-15M 6-15M 尽管有大量临床试验，尽管有大量临床试验，AOMAOM治疗仍无统一意见治疗仍无统一意见 抗生素使用率差异较大：抗生素使用率差异较

13、大：56%56%（荷兰）（荷兰）-95%-95%（美国、加拿大）（美国、加拿大） Source：1.Sander S,Antibiotics for acute otitis media in children,Cochrane Database of systematic reviews ,published in issue 1,2010.2. Diagnosis and management of acute otitis media,American academy of pediatrics and American academy of family physicians,PEDI

14、ATRICS,2004, 113 ( 5) :1451-146519第十九页，讲稿共三十页哦 目的目的 评价抗生素治疗儿童评价抗生素治疗儿童AOMAOM的有效性的有效性 比较及时使用比较及时使用VSVS观察后使用的疗效差异观察后使用的疗效差异Source：1.Management of acute otitis media by primary care physicians: Trends since the release of the 2004 American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians cli

15、nical practice GuidelinePediatrics，2007， 120(2). 281-287. 20第二十页，讲稿共三十页哦 结果结果 （1010个临床试验，个临床试验，n=2928n=2928（2M-15Y2M-15Y） 1.1.疼痛疼痛 抗生素抗生素VSVS对照组：对照组： 24h24h，疼痛缓解率无差异，疼痛缓解率无差异 2-7d2-7d，抗生素组疼痛缓解率高于对照组（，抗生素组疼痛缓解率高于对照组（95% CI 95% CI 0.04- 0.09 0.04- 0.09），），NNTNNT1616 及时抗生素及时抗生素VSVS观察后使用：观察后使用： 缓解率无差异（缓

16、解率无差异（RR 0.77RR 0.77，95% CI 0.50-1.1795% CI 0.50-1.17） 2.2.听力障碍：听力障碍：抗生素与对照组无差异抗生素与对照组无差异 3.3.症状进展：症状进展： 抗生素降低对侧耳炎有效，但差异无统计学意义；抗生素降低对侧耳炎有效，但差异无统计学意义； 抗生素未降低复发率（抗生素未降低复发率（RD 0.06RD 0.06，95% CI -0.22-0.33995% CI -0.22-0.339）21第二十一页，讲稿共三十页哦 4.4.不良反应不良反应 抗菌药物组呕吐、腹泻或皮疹发生率高于对照组抗菌药物组呕吐、腹泻或皮疹发生率高于对照组 （RR 1.

17、3RR 1.3，95%CI 1.09-1.7695%CI 1.09-1.76） 5.5.亚组分析：亚组分析： 2 2岁以内双侧岁以内双侧AOMAOM，抗生素缓解，抗生素缓解3-7d3-7d疼痛和发热有效；疼痛和发热有效； 伴耳溢液，抗生素缓解伴耳溢液，抗生素缓解3-7d3-7d疼痛和发热有效；疼痛和发热有效； 单独年龄因素无差异。单独年龄因素无差异。22第二十二页，讲稿共三十页哦 结论结论 - -抗生素缓解儿童抗生素缓解儿童AOMAOM疼痛疗效甚微，疼痛疗效甚微，78%78%均可自行缓解；均可自行缓解； - -抗生素不良反应风险为抗生素不良反应风险为1/241/24； - -抗菌药物对两岁以内

18、、双侧抗菌药物对两岁以内、双侧AOMAOM伴耳液溢的儿童疗效最佳；伴耳液溢的儿童疗效最佳； - -多数中等程度多数中等程度AOMAOM，观察法比及时使用抗生素更合理。，观察法比及时使用抗生素更合理。23第二十三页，讲稿共三十页哦24案例案例 儿童口服尼美舒利安全性的系统评价儿童口服尼美舒利安全性的系统评价背景：背景：尼美舒利事件关注度统计Source：百度指数第二十四页，讲稿共三十页哦25结果：RCTs：与其他NSAID不良反应发生率比较的meta分析不良反应不良反应对照对照OR(95%CI)P值值胃肠道反应胃肠道反应布洛芬布洛芬0.19(0.10,0.36)0.001对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚

19、0.44(0.27,0.71)0.001体温过低体温过低布洛芬布洛芬4.72(1.38,16.20)0.01肝酶升高肝酶升高布洛芬布洛芬2.95(0.14,60.84)0.48对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚2.99(0.30,29.61)0.35神经系统反应神经系统反应布洛芬布洛芬6.51(1.21,34.99)0.03病例报告：肝衰竭（1）；肝坏死（1）；胆 汁淤积 性肝炎（1)。死亡（2）上市后ADR监测：SFDA尚未发布尼美舒利监测数据；印度4097例患儿监测未见 肝脏不良反应第二十五页，讲稿共三十页哦26结论 尼美舒利胃肠道反应，可能低于布洛芬、对乙酰氨基酚 ； 体温过低和神经系统不良反应，

20、可能高于布洛芬; 肝酶升高，可能与布洛芬、对乙酰氨基酚相似; 获得了儿童严重肝脏不良反应的报告，但与尼美舒利的因 果关系尚待明确Source: 梁毅，李林，曾力楠，张伶俐. 儿童口服尼美舒利安全性的系统评价，中国循证儿科杂志，2011，6（3）：173-182.第二十六页，讲稿共三十页哦27第二十七页，讲稿共三十页哦我国儿童临床我国儿童临床治疗治疗指南指南： 9191部，部，68.13%68.13%为译本，为译本，31.87%31.87%为自编；为自编； 涉及用药的自编指南涉及用药的自编指南2929部，循证制定部，循证制定仅仅5 5部；部； 我国自编儿童临床用药指南的我国自编儿童临床用药指南的

21、82%82%基于基于专家共识。专家共识。我国儿童指南与国外儿童指南数量比较 1999年发布第一部儿童临床指南急性呼吸道感染抗生素合理使 用指南(试行)，直到2005年才发布第二部 现有指南分布不均：儿童先天畸形及染色体异常、肿瘤、循环系统 疾病及血液系统疾病无正式指南；儿童传染病和寄生虫病无西医 指南案例 中国儿童临床指南现状和循证临床指南评价28第二十八页，讲稿共三十页哦疾病疾病城市城市农村农村先天畸形、变形和染色体异常先天畸形、变形和染色体异常 210.40210.40121.15121.15呼吸系统疾病呼吸系统疾病 37.3737.3757.8457.84肿瘤肿瘤 22.2122.211

22、7.7717.77传染病和寄生虫病传染病和寄生虫病 11.511.522.0522.05神经系统疾病神经系统疾病 17.9117.919.429.42循环系统疾病循环系统疾病 12.9912.9913.2413.24消化系统疾病消化系统疾病 9.849.848.228.22血液、造血器官及免疫疾病血液、造血器官及免疫疾病 4.454.452.812.81内分泌、营养和代谢疾病内分泌、营养和代谢疾病 4.104.102.842.84泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病 1.601.601.431.43肌肉骨骼和结缔组织疾病肌肉骨骼和结缔组织疾病 0.770.770.170.172008年我国15岁以下儿童疾病别死亡率(1/10万) 29第二十九页，讲稿共三十页哦中国儿童循证临床实践指南评价结果30第三十页，讲稿共三十页哦