副肿瘤综合征 (2)课件.ppt

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1、现在学习的是第1页，共82页 副肿瘤综合征是指全身性或系统性恶性肿瘤在患者体副肿瘤综合征是指全身性或系统性恶性肿瘤在患者体内未发生转移的情况下即已引起的自身远隔器官功能的病内未发生转移的情况下即已引起的自身远隔器官功能的病理变化，导致神经、消化、造血、内分泌、骨和关节、泌理变化，导致神经、消化、造血、内分泌、骨和关节、泌尿系等发生病变。而在神经系统（包括中枢神经系统、周尿系等发生病变。而在神经系统（包括中枢神经系统、周围神经系统、神经肌肉接头）产生的病变，称为神经系统围神经系统、神经肌肉接头）产生的病变，称为神经系统副肿瘤综合症（副肿瘤综合症（paraneoplastic neurologic

2、al syndromes,PNS）.现在学习的是第2页，共82页l 约1%的肿瘤患者出现过PNS，其中50%以上为肺癌所致，其临床表现多样。最多见的是小细胞肺癌，神经系统症状可早于肿瘤症状，潜伏期可达数周、数年，甚至5年以上。l PNS可以在其他系统肿瘤出现临床表现之前也可在出现之后，但其一般的临床表现要较肿瘤本身更早，并更为严重，之后出现者比较容易诊断，而之前出现者则容易误诊、漏诊，错过了最佳的治疗时期。现在学习的是第3页，共82页 1NPS的发病机制尚不十分清楚。的发病机制尚不十分清楚。2近来研究认为此病与自身免疫有关。近来研究认为此病与自身免疫有关。l Furenaux等于等于1990年

3、报道年报道87%的的NPS病人中病人中枢神经系统中有特异性神经元抗核抗体（枢神经系统中有特异性神经元抗核抗体（Hu抗体）抗体）合成。这是由于肿瘤细胞作为始动抗原，诱发机体合成。这是由于肿瘤细胞作为始动抗原，诱发机体产生高度特异性的产生高度特异性的Hu抗体参与机体的自身免疫反抗体参与机体的自身免疫反应。应。现在学习的是第4页，共82页现在学习的是第5页，共82页 受损的神经系统部位最常见于周围受损的神经系统部位最常见于周围神经的后根神经节，同时也可导致大脑、神经的后根神经节，同时也可导致大脑、小脑、脑干、边缘叶、脊髓及神经肌肉小脑、脑干、边缘叶、脊髓及神经肌肉接触点，其远隔效应是十分广泛的。接触

4、点，其远隔效应是十分广泛的。现在学习的是第6页，共82页 3还有人认为恶性肿瘤常引起自身还有人认为恶性肿瘤常引起自身免疫机制低下而继发慢病毒感染，导致免疫机制低下而继发慢病毒感染，导致神经系统疾病，如多灶性白质脑病神经系统疾病，如多灶性白质脑病(乳多乳多空病毒引起的亚急性脱髓鞘脑病）。空病毒引起的亚急性脱髓鞘脑病）。4引起高血钙、低血糖、低血钠和引起高血钙、低血糖、低血钠和抗利尿激素增加，影响神经系统的代谢抗利尿激素增加，影响神经系统的代谢和营养障碍。和营养障碍。现在学习的是第7页，共82页l 副肿瘤综合征的中枢神经系统损害临床表现根据不同部位分为大脑半球、边缘叶、小脑、脑干以及脊髓等，其临床

5、表现各有特点。现在学习的是第8页，共82页l 弥漫性灰质脑病弥漫性灰质脑病(diffused polioencephalopathy)常常见于支气管肺癌、何杰金氏病等见于支气管肺癌、何杰金氏病等，据统计有大约40%的癌症晚期患者出现精神症状，其中一部分可能是由癌肿转移至脑部所致，但绝大部分属于此类。l临床表现：患者主要以进行性智能障碍为主，以痴呆痴呆为表现形式。开始时，患者出现近记忆力减退、情绪不稳、抑郁、焦虑、易激动，症状呈进行性加重，逐渐发展成痴呆。病程为病程为520个月，一般不超过个月，一般不超过2年。年。现在学习的是第9页，共82页l实验室检查发现患者脑脊液中细胞及蛋白的含量可轻度增高

6、。细胞学检查没有转移的癌细胞发现。病理检查发现患者病理检查发现患者病变主要在大脑皮质，特别是在灰质存病变主要在大脑皮质，特别是在灰质存在有广泛的神经元脱失。在有广泛的神经元脱失。此外，在大脑皮质的血管周围可见淋巴细胞浸润。现在学习的是第10页，共82页 1在在NPS中比较多见。原发肿瘤以肺癌、中比较多见。原发肿瘤以肺癌、卵巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之。卵巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之。2病理改变以小脑皮质发生弥漫性变性，病理改变以小脑皮质发生弥漫性变性，浦肯野细胞大量脱失及血管周围淋巴细浦肯野细胞大量脱失及血管周围淋巴细胞浸润为特征。胞浸润为特征。现在学习的是第11页，共82页l 在一些肿瘤如肺

7、癌、卵巢癌肺癌、卵巢癌等可以出现的远隔效应，表现为中枢神经系统的灰质区域出现炎性和神经退行性变。当边缘系统主要受累时，临床上表现为遗忘遗忘综合征。综合征。其病因目前尚不清楚，但在其他的副肿瘤神经综合征中发现有抗神经元自身抗体参与。现在学习的是第12页，共82页l 副肿瘤性边缘系统脑炎所致的遗忘综合征的临床表现可以是静止的，进展的或反复发作的表现形式。患者的临床表现以近事记忆力损害严重，学习新近事记忆力损害严重，学习新事物能力的明显下降为特点事物能力的明显下降为特点。远事记忆力损害一般较轻，记录能力不受影响。虚构在某些病例中可有出现，焦虑和抑郁通常出现在综合征出现的早期，幻觉以及部分性或全身性癫

8、痫发作叶可以出现。在许多的病例中，遗忘综合征呈进行性进展，直至发展为痴呆。遗忘综合征呈进行性进展，直至发展为痴呆。现在学习的是第13页，共82页l 实验室检查发现在脑脊液中少量的单核细胞增多，中等程度的蛋白升高。血清学检查有时可发现一种针对神经元神经元Ma2蛋白抗体蛋白抗体。脑电图有时表现为弥漫性慢波或双颞叶慢波或棘波存在。MRI在中颞叶、海马、扣带回、岛叶、以及杏仁核等结构可见到异常的信号影像。现在学习的是第14页，共82页l 副肿瘤性边缘系统脑炎最常伴有小细胞性肺癌的发生，其综合征的出现一般在肺部癌肿发现之前。组织学检查发现在大脑皮层出现神经元脱失、反应性神经胶质大脑皮层出现神经元脱失、反

9、应性神经胶质增生、小胶质细胞增生以及周围血管淋巴细胞呈套状增生、小胶质细胞增生以及周围血管淋巴细胞呈套状聚集浸润。在海马、扣带回、梨状皮层、额下叶、岛聚集浸润。在海马、扣带回、梨状皮层、额下叶、岛叶以及杏仁核的灰质是最常见的受损部位。叶以及杏仁核的灰质是最常见的受损部位。副肿瘤性边缘系统脑炎所致的遗忘综合征常常伴有其它部位的损害的症状，这取决于所影响的边缘系统以外神经系统部位，如小脑、延髓、锥体束以及周围神经等的损害。现在学习的是第15页，共82页l目前还没有特效的治疗，所以对原发病的治疗就尤为重要。由于维生素维生素B1缺乏缺乏所致的所致的Korsakoff综合征应当特别重视，综合征应当特别重

10、视，因为癌症患者常常伴有严重的营养缺乏，应用大量的维生素B1治疗可能改善遗忘综合征不断恶化的进程。现在学习的是第16页，共82页 3 脑脊液多数正常，部分病人脑脊液蛋脑脊液多数正常，部分病人脑脊液蛋白和淋巴细胞可增高，颅压一般正常。白和淋巴细胞可增高，颅压一般正常。4 血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗-Yo抗体（抗体（特异性抗特异性抗蒲肯野细胞抗体蒲肯野细胞抗体）和抗和抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。5 头部头部CT或或MRI晚期可发现小脑萎缩。晚期可发现小脑萎缩。现在学习的是第17页，共82页l一些肿瘤的远隔症状常常出现小脑变性，特别是在患有小细胞性肺癌、卵巢癌、小细胞性肺癌、卵巢癌、何杰金氏病

11、以及乳腺癌何杰金氏病以及乳腺癌的患者中常见。l副肿瘤性变性弥漫性的影响小脑的蚓部副肿瘤性变性弥漫性的影响小脑的蚓部和半球。和半球。其发病机制为患者体内出现对其肿瘤细胞以及小脑蒲肯野氏细胞蒲肯野氏细胞起交叉反应的抗体。现在学习的是第18页，共82页l有报道某些妇科肿瘤合并小脑变性的患者血清和妇科肿瘤合并小脑变性的患者血清和CSF中存在自身中存在自身抗体，称为抗抗体，称为抗-Yo抗体。抗体。抗-Yo抗体为多克隆IgG抗体，在补体的参与下特异性的与小脑皮质中蒲肯野氏细胞浆内的小脑变性相关抗原（CDR）发生免疫反应，同时也和肿瘤细胞内的（CDR）其反应。其CDR有两种，一种的分子量为34kDa,另一种

12、的分子量为62kDa。其他肿瘤合并小脑变性的患者体内一般无抗其他肿瘤合并小脑变性的患者体内一般无抗-Yo抗体存抗体存在，在，但仅有一报道在非何杰金氏淋巴瘤合并小脑变性视出现抗-Yo抗体阳性。在乳腺癌、卵巢癌等无小脑变性存在时，不在乳腺癌、卵巢癌等无小脑变性存在时，不出现这种抗体。无肿瘤存在的小脑变性也不存在这种抗体。出现这种抗体。无肿瘤存在的小脑变性也不存在这种抗体。因此，如亚急性小脑变性的患者体内检测到抗如亚急性小脑变性的患者体内检测到抗-Yo抗体提抗体提示有妇科癌肿的存在。示有妇科癌肿的存在。现在学习的是第19页，共82页l在小细胞肺癌合并副肿瘤综合症的患者体内可以检测到抗小细胞肺癌合并副

13、肿瘤综合症的患者体内可以检测到抗-Hu抗体。抗体。因为抗-Hu抗体是在脑内合成的，此种抗体在CSF中的滴度要较血清中的滴度更高。抗。抗-Hu抗体特异性较抗抗体特异性较抗-Yo抗体低，因抗体低，因为抗为抗-Hu抗体除小细胞肺癌外，尚有神经母细胞瘤、乳腺癌、前列抗体除小细胞肺癌外，尚有神经母细胞瘤、乳腺癌、前列腺癌中也可发现抗腺癌中也可发现抗-Hu抗体的存在。抗体的存在。另外，在副癌综合症的其他临床类型中，如脑脊髓炎、边缘性脑炎、脑干脑炎、脊髓炎、亚急性感觉性神经元病、前角细胞变性、Lambert-Eaton综合征等均可出现抗-Hu抗体阳性。因此，出现抗-Hu抗体时，尚需对其临床意义进行具体分析

14、现在学习的是第20页，共82页l小脑受损的症状可以出现在肿瘤症状之前或之后，并且在数月内呈进行性进展。虽然在通常的情况下，小脑受损的症状呈进行性加重的趋势，但是病程也可呈稳定状态，有报道称在对原发肿瘤进行治疗的情况下，小脑受损的症状呈现缓解。现在学习的是第21页，共82页l步态及肢体的共济失调是小脑受损的特征性表现，构音步态及肢体的共济失调是小脑受损的特征性表现，构音障碍在许多病例中存在。肢体的共济失调可以是不对称障碍在许多病例中存在。肢体的共济失调可以是不对称性的，眼球震颤较为少见。性的，眼球震颤较为少见。副肿瘤损害如累及其他部位的神经系统还会产生语言困难、痴呆、记忆力障碍、锥体束症或其他神

15、经病变。抗抗-浦肯野氏浦肯野氏细胞抗体如抗细胞抗体如抗Yo抗体（卵巢和乳腺肿瘤），或抗抗体（卵巢和乳腺肿瘤），或抗Tr抗体（何杰金氏病），抗核抗体如抗抗体（何杰金氏病），抗核抗体如抗Hu（小细（小细胞肺癌）和抗胞肺癌）和抗Ri（乳腺癌）有时在血液中可以被（乳腺癌）有时在血液中可以被检测到。检测到。CSF中可有中等程度的淋巴细胞增多以及蛋白的升高。现在学习的是第22页，共82页l通常情况下，对副肿瘤性小脑变性的诊断在仅有神经系统受损的表现而无原发肿瘤的临床表现情况下非常困难。构音障碍和语言困难的反复出现帮助明确有酒精中毒或甲状腺机能低下所致的小脑损害。单纯的上肢共济失调提示不可能为酒精损害，We

16、rnicke脑病的提示患者可能是由于癌肿导致的营养不良所致 现在学习的是第23页，共82页l此病的发病机制目前并不清楚，自身免疫机制起了一定的作用。在部分合并有乳腺癌的患者血清和脑脊液中存在抗乳腺癌的患者血清和脑脊液中存在抗-Ri抗体抗体，虽然此抗体在病中所起的作用尚不十分清楚，但当患者存在副肿瘤性斜视性眼阵挛及小脑性共济失调时，抗-Ri抗体的存在提示有乳腺癌的潜在可能。现在学习的是第24页，共82页l有人认为本病的损害部位位于脑桥的中央网状结本病的损害部位位于脑桥的中央网状结构内。构内。由于本病对皮质激素的反应良好，推测皮质激素可能抑制了抗体介导的对中枢神经系统起破坏作用的自身免疫反应。或修

17、正、调节某些神经传递功能。l本病的病理改变与症状表现并不一致，有些患者的病理表现并不明显，但大多数患者的病理改变为小脑的蒲小脑的蒲肯野氏细胞弥漫性脱失，下橄榄核神经元脱失，肯野氏细胞弥漫性脱失，下橄榄核神经元脱失，有的病理资料显示脑内小血管周围炎性细胞浸润，单核细胞浸润为主，多发生在小脑、脑干、软脑膜等处。现在学习的是第25页，共82页l本病为一罕见的副肿瘤综合症，儿童及成人均可发儿童及成人均可发病病。儿童常伴发有神经母细胞瘤儿童常伴发有神经母细胞瘤；成年人可伴发多种肿瘤。临床症状眼球不自主、无节律、无固定眼球不自主、无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动为主，同时伴有眨方向的高波幅集合性扫

18、视运动为主，同时伴有眨眼动作。当闭眼或睡眠时上述运动仍然存在；眼动作。当闭眼或睡眠时上述运动仍然存在；当试图作眼球跟踪动作或固定眼球时，上述不自主运动反而加重。斜视性眼阵挛。斜视性眼阵挛可以为单一的症状出现，也可以作为一特殊症状与其他的症状如共济失调、共济失调、构音障碍、走路不稳等一同伴发出现构音障碍、走路不稳等一同伴发出现。现在学习的是第26页，共82页l儿童的发病年龄平均为18个月，女性略多于男性，急性起病多见。患神经母细胞瘤的患者大约2%发生斜视性眼阵挛；而在患斜视性眼阵挛的儿童中有5%患有神经母细胞瘤。因此，早期确定斜视性眼阵挛是提示神经母细胞瘤存在的非常重要早期确定斜视性眼阵挛是提示

19、神经母细胞瘤存在的非常重要的线索。的线索。成年患者发病年龄各异，其病多呈亚急性的，进展数周，也有病例呈急性起病或缓慢进展者。肿瘤合并斜视性眼阵挛者较为少见，大约20%的成年成年患者可能患有恶性肿瘤，最常见为肺癌，其次为乳腺癌、子宫颈癌、卵巢癌、淋巴瘤、最常见为肺癌，其次为乳腺癌、子宫颈癌、卵巢癌、淋巴瘤、甲状腺癌或膀胱癌等。甲状腺癌或膀胱癌等。成人患者中其症状常与小脑性共济失调、构音障碍、肌阵挛、眩晕和脑实质病变合并发生。现在学习的是第27页，共82页lCT扫描常无异常发现，MRI检查有时可见脑干部位异常信号。CSF检查发现轻度的白细胞增高和轻度的蛋白含量增高。患者在血清和脑脊液中可有抗血清和

20、脑脊液中可有抗-Yo抗体存在，同时也有抗抗体存在，同时也有抗-Ri抗体的存在。抗体的存在。这种抗体可以对所有的中枢神经系统神经元的核蛋白起反应，对神经元细胞质中的蛋白不起反应。抗-Ri抗体对人神经元和神经核中分离出来的相对分子量为53kDa61kDa和79kDa84kDa的蛋白发生特异性反应。此点与抗-Hu抗体不同。抗抗-Ri抗体具有一定的特异性，抗体具有一定的特异性，非副癌性斜视性眼阵挛患者中不能测出抗非副癌性斜视性眼阵挛患者中不能测出抗-Ri抗体。抗体。有时在少数肿瘤中也不能测出抗-Ri抗体，而出现假阴性结果。抗抗-Ri抗体的存在可以作为斜视性眼抗体的存在可以作为斜视性眼阵挛并发癌肿的指征

21、，以及指导预后的指征。阵挛并发癌肿的指征，以及指导预后的指征。因为患者在进行肿瘤治疗或皮质激素治疗之后，其临床症状以及血液和CSF中的抗体滴度均能同时好转。现在学习的是第28页，共82页l切除原发肿瘤以及应用促皮质激素切除原发肿瘤以及应用促皮质激素（ACTH）或皮质激素）或皮质激素可以使临床症状好转，大约半数以上的患者眼阵挛症状或其他症状均可消失。有报道自然缓解者，但十分罕见。对症治疗可用氯硝安氯硝安定定。现在学习的是第29页，共82页l由于肿瘤的远隔效应可以出现脊髓的损害。脊髓损害由于其不同的临床类型，表现形式也不尽相同。坏死性脊髓病、脊髓炎以及亚急性运动神经元病均可是副肿瘤综合症脊髓损害的

22、临床表现形式。发病机制目前尚不清楚，但是普遍的认为仍与自身免疫有关。现在学习的是第30页，共82页l此病的原发肿瘤病无特定的类型，但易发生在肺癌，其次为淋巴瘤、易发生在肺癌，其次为淋巴瘤、前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、小腿巨细胞肉瘤、皮肤麟状上皮癌以前列腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、小腿巨细胞肉瘤、皮肤麟状上皮癌以及肾细胞癌。及肾细胞癌。虽然癌变的种类较多，但在临床表现上极为相似。病程为亚急性亚急性起病，逐渐的发展为完全性横贯性脊髓损伤完全性横贯性脊髓损伤。患者首发的临床症状为不对称的双下肢无力不对称的双下肢无力，随后临床症状可有截瘫、大小便失禁，感觉障碍、但无疼痛发生但无疼痛发生。在病程中受损的平面

23、可不断的上升，且在数日或数在数日或数周内周内因影响呼吸肌呼吸肌而死亡。神经系统检查可见有受损的感觉平面，胸段损伤较为常见，可见有四肢软瘫。临床症状的出现与肿瘤的病程并不一致，可在肿瘤被发现前或在肿瘤缓解期出现。CSF检查可发现有单核细胞和蛋白增高。脊髓造影或脊髓造影或MRI检查可见病变节段脊髓肿胀检查可见病变节段脊髓肿胀。病理检查可见受损阶段呈现横贯性大片坏死，有人认为主要累及脊髓的灰质，髓鞘及轴突也受损害，炎性反应极少出现。也有人认为病变累及的脊髓白质要较灰质和血管更明显。现在学习的是第31页，共82页l本病通常不出现背痛或脊柱的叩击痛，本病通常不出现背痛或脊柱的叩击痛，可与较常见的恶性肿瘤

24、硬膜外转移所造成的脊髓压迫症相鉴别；又因为本病症又因为本病症状为对称性的，而且迅速上升，无放射状为对称性的，而且迅速上升，无放射治疗历史，因此可与放射性脊髓病相鉴治疗历史，因此可与放射性脊髓病相鉴别。别。现在学习的是第32页，共82页l此病的发病机制不明，有人认为可能是肿瘤患者长期应用免疫抑制剂，致使机体的免疫功能低下而发生病毒的继发感染，病变酷似“脊髓灰质炎”，但不能分离出脊灰病毒。由于本病与淋巴瘤关系密切，故认为是副肿瘤综合症的一种类型。现在学习的是第33页，共82页l本病起病较晚，多在40岁50岁以后发病，病程较长，进展缓慢，其病情进展与自身的肿瘤进展并不一致。多伴发多伴发有何杰金氏病或

25、其他恶性淋巴瘤。有何杰金氏病或其他恶性淋巴瘤。发病多在恶性肿瘤诊断之后，而且常常在肿瘤缓解期出现神经系统受损的症状。其主要的临床表现为亚急性进行性双下肢无力，并不伴有疼痛，上肢受累亚急性进行性双下肢无力，并不伴有疼痛，上肢受累一般较轻。一般较轻。本病的症状仅限于下运动神经元受损的范围之内，无脑神经运动神经核受累的表现。肌电图表现为失神经电无脑神经运动神经核受累的表现。肌电图表现为失神经电位，位，运动、感觉传导速度基本正常。有患者可出现轻微的感觉异常。CSF检查可有轻度的蛋白-细胞分离，细胞数基本正常。对本病目前尚无特效治疗。现在学习的是第34页，共82页l本病的病理变化为脊髓前角细胞的脱失、脊

26、髓前角细胞的脱失、退行性变，脊髓白质也可见到成片状的退行性变，脊髓白质也可见到成片状的脱髓鞘改变，脊髓的后索病变更加明显。脱髓鞘改变，脊髓的后索病变更加明显。脊髓内一般无炎性反应。脊髓的侧索也无病变 现在学习的是第35页，共82页1脑病：脑病：临床表现：常呈亚急性起病，逐渐进临床表现：常呈亚急性起病，逐渐进展。临床症状具有特征性的痴呆和明显展。临床症状具有特征性的痴呆和明显的记忆功能障碍，特别是近事记忆障碍，的记忆功能障碍，特别是近事记忆障碍，常伴有精神症状、癫痫发作、肌阵挛、常伴有精神症状、癫痫发作、肌阵挛、言语障碍等。言语障碍等。现在学习的是第36页，共82页 l 病理改变：可见大脑半球内

27、广泛的神病理改变：可见大脑半球内广泛的神经细胞脱失，伴有血管周围淋巴细胞浸润，经细胞脱失，伴有血管周围淋巴细胞浸润，以颞叶内侧及丘脑明显。以颞叶内侧及丘脑明显。l 血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。现在学习的是第37页，共82页 脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高。脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高。脑电图：可有异常改变。脑电图：可有异常改变。（因在有些部位如后根神经节等处有炎症性的病理发现，（因在有些部位如后根神经节等处有炎症性的病理发现，有学者认为是一种病毒感染，但至今仍未找到任何生有学者认为是一种病毒感染，但至今仍未找到任何生物学依据。）物学依据。）现在学

28、习的是第38页，共82页 脑干脑病脑干脑病 其余基本同上，临床表现为眩晕、眼球震颤，核间其余基本同上，临床表现为眩晕、眼球震颤，核间性或核上性眼肌麻痹、吞咽困难、舌肌震颤，听力减退、性或核上性眼肌麻痹、吞咽困难、舌肌震颤，听力减退、共济失调、巴氏征阳性等。病理改变主要在延髓和桥脑。共济失调、巴氏征阳性等。病理改变主要在延髓和桥脑。现在学习的是第39页，共82页v 视神经病变和视网膜变性视神经病变和视网膜变性 呈亚急性起病，逐渐加重的视力减退或呈亚急性起病，逐渐加重的视力减退或丧失，多见肺癌。丧失，多见肺癌。（三）（三）现在学习的是第40页，共82页 （四）斜视眼阵挛（四）斜视眼阵挛l 斜视眼阵

29、挛（斜视眼阵挛（opsoclonus）也是一种最具特）也是一种最具特征性的副肿瘤综合征。急性起病，为一种快速的、征性的副肿瘤综合征。急性起病，为一种快速的、自发性的、共轭性混乱的眼球运动，它严重损害自发性的、共轭性混乱的眼球运动，它严重损害视觉定位。常伴肌阵挛、共济失调、平衡功能障视觉定位。常伴肌阵挛、共济失调、平衡功能障碍及脑干损害的症状体征等。碍及脑干损害的症状体征等。现在学习的是第41页，共82页 还见于代谢性、中毒性脑病或脑炎。还见于代谢性、中毒性脑病或脑炎。脑脊液中抗脑脊液中抗-Yo抗体、抗抗体、抗-Ri抗体（抗神经抗体（抗神经元抗体）阳性，特别是后者对诊断有意义。元抗体）阳性，特别

30、是后者对诊断有意义。现在学习的是第42页，共82页 儿童期患者，胸廓中合并有周围的神经母细胞瘤者儿童期患者，胸廓中合并有周围的神经母细胞瘤者超过超过50%，大都较为良性，其存活和预后远较没有，大都较为良性，其存活和预后远较没有眼肌阵挛的神经母细胞瘤要好得多，激素治疗有效。眼肌阵挛的神经母细胞瘤要好得多，激素治疗有效。成人多见于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部分病成人多见于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部分病例发现小脑浦肯野细胞变性。例发现小脑浦肯野细胞变性。现在学习的是第43页，共82页 （五）脊髓病变（五）脊髓病变 亚急性起病的脊髓横贯性损害。病程呈亚急性起病的脊髓横贯性损害。病程呈进展性，常影响多个节

31、段，主要影响胸段脊进展性，常影响多个节段，主要影响胸段脊髓，可累及颈段。髓，可累及颈段。现在学习的是第44页，共82页l病理改变见灰质和白质有明显的坏死，病理改变见灰质和白质有明显的坏死，故又称亚急性坏死性脊髓病。故又称亚急性坏死性脊髓病。l脑脊液中常有白细胞增多及蛋白增加。脑脊液中常有白细胞增多及蛋白增加。常见于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。常见于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。l病例：病例：59岁男性，亚急性起病，脊髓横岁男性，亚急性起病，脊髓横贯性损伤，伴有全身痛，胸骨压痛，自贯性损伤，伴有全身痛，胸骨压痛，自起病后体重下降起病后体重下降15斤，后经骨穿和全身斤，后经骨穿和全身骨扫描证实为

32、骨髓瘤。骨扫描证实为骨髓瘤。现在学习的是第45页，共82页现在学习的是第46页，共82页 （六）前角细胞病（六）前角细胞病 l 又称亚急性运动神经元病，本病可自又称亚急性运动神经元病，本病可自发的停止进展而处于相对稳定状态。其伴发发的停止进展而处于相对稳定状态。其伴发多为何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌较多为何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌较少。少。现在学习的是第47页，共82页 临床表现为下运动单位瘫痪，包括肌力临床表现为下运动单位瘫痪，包括肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失、肌束震减退、肌肉萎缩、腱反射消失、肌束震颤。颤。MR和脑脊液正常，肌电图示失神经表和脑脊液正常，肌电图示失神经表现，且可

33、有肌束震颤波，而运动传导速现，且可有肌束震颤波，而运动传导速度正常。度正常。现在学习的是第48页，共82页 病理改变有明显的前角细胞变性。病理改变有明显的前角细胞变性。一般无上运动神经元受损的体征；一般无上运动神经元受损的体征；但有本病和肌萎缩侧束硬化合并存在的但有本病和肌萎缩侧束硬化合并存在的报道。报道。现在学习的是第49页，共82页 （七）周围神经病变（七）周围神经病变 1亚急性感觉性神经病亚急性感觉性神经病 病人常有严重病人常有严重的深浅感觉消失，有时可累及面部和舌部。的深浅感觉消失，有时可累及面部和舌部。感觉性共济失调可造成病人无法起床自理生感觉性共济失调可造成病人无法起床自理生活，感

34、觉障碍较难恢复，但可保持在稳定状活，感觉障碍较难恢复，但可保持在稳定状态。肌力则相对正常。态。肌力则相对正常。现在学习的是第50页，共82页 本病主要由小细胞性肺癌所导致。可与本病主要由小细胞性肺癌所导致。可与其它一些其它一些NPS共同存在，如肌病、脑病、共同存在，如肌病、脑病、小脑变性等。小脑变性等。血清和脑脊液中抗血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。抗体阳性。肌电图表现感觉传导速度减慢。肌电图表现感觉传导速度减慢。现在学习的是第51页，共82页主要病理变化为后根神经节细胞和后根主要病理变化为后根神经节细胞和后根有明显的退行性改变，后角可有相应的有明显的退行性改变，后角可有相应的继发性改变。继发

35、性改变。神经纤维变性和髓鞘脱失神经纤维变性和髓鞘脱失，血管周围淋巴细胞浸润。血管周围淋巴细胞浸润。现在学习的是第52页，共82页l病例：69岁女性患者，亚急性起病，面舌麻木，行走不稳，严重时不能坐起，四肢烧灼感，体查：四肢末梢型感觉障碍，深感觉减退，四肢肌力肌张力正常，Romberg闭目时不稳。肌电图示感觉传导速度减慢，脑脊液蛋白高。当时诊断有争论:GBS?亚急性感觉神经病?。现在学习的是第53页，共82页2感觉运动神经病感觉运动神经病 呈亚急性或慢呈亚急性或慢性起病，表现为四肢远端无力，肌萎性起病，表现为四肢远端无力，肌萎缩，腱反射减弱或消失，末梢型感觉缩，腱反射减弱或消失，末梢型感觉障碍。

36、常见于多发性骨髓瘤、浆细胞障碍。常见于多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等。瘤、淋巴瘤等。现在学习的是第54页，共82页电生理 感觉、运动传导速度均减慢。脑脊液 白细胞增多，蛋白含量增高。病理改变 周围神经轴索变性和脱髓鞘。现在学习的是第55页，共82页临床表现为直立性低血压，瞳孔异常，出汗障碍，大小便潴留，阳萎等。主要见于肺癌。现在学习的是第56页，共82页1Lambert-Eaton肌无力综合征，又称类肌无力综合征，又称类重症肌无力综合征。重症肌无力综合征。l是神经肌肉接头功能障碍性疾病。l是一组自身免疫性疾病。其自身抗体为抗钙离子通道抗体。而乙酰胆碱受体抗体阴性。现在学习的是第57页，共82

37、页临床表现 多见于中老年男性，四肢近端及躯干肌无力，下肢症状多重于上肢，眼外肌和延髓肌偶尔受累。伴有主观感觉障碍、消瘦等。腱反射减弱或消失。肌电图 高平电流刺激时神经动作电位反而增高。现在学习的是第58页，共82页对抗乙酰胆碱酯酶药物反应不佳。多见于小细胞肺癌（SCLC）。现在学习的是第59页，共82页l多发性肌炎与皮肌炎l 临床与多发性肌炎于皮肌炎相似，其预后和转归不同。l 例1 10岁男孩，急起四肢肌肉疼痛无力，经EMG和肌酶检查诊断为PM，后因病情反复再次入院证实为白血病。l。现在学习的是第60页，共82页l病例病例2 64岁男性，亚急性起病，临床表岁男性，亚急性起病，临床表现为现为PM

38、，但患者对激素反应不好，症状，但患者对激素反应不好，症状逐渐加重，肌肉逐渐萎缩，体重下降十逐渐加重，肌肉逐渐萎缩，体重下降十余公斤考虑为余公斤考虑为NPS，但患者拒绝骨穿等，但患者拒绝骨穿等检查检查现在学习的是第61页，共82页1首先排除肿瘤转移引起的神经系统疾病，首先排除肿瘤转移引起的神经系统疾病，可行可行CT或或MRI腰穿等检查鉴别。腰穿等检查鉴别。2中年以上的患者；以神经系统损害为主中年以上的患者；以神经系统损害为主要表现，且不能用一个部位解释，症状要表现，且不能用一个部位解释，症状在短期内恶化。在短期内恶化。现在学习的是第62页，共82页l例：64岁女性，亚急性起病，表现为四肢麻木无力

39、，EMG：周围神经损害。按GBS治疗效果欠佳，后上激素。渐出现锥体束征，感觉平面，提示脊髓损害，经全科讨论考虑为NPS，追踪观察。现在学习的是第63页，共82页3体内发现肿瘤或与恶性肿瘤相关的抗体。体内发现肿瘤或与恶性肿瘤相关的抗体。4不能用其他疾病解释时。不能用其他疾病解释时。5排除放疗、化疗的并发症。排除放疗、化疗的并发症。现在学习的是第64页，共82页l放疗后可引起放射性脑脊髓病、周围神经病等，放射性治疗的病史很重要。l化疗后较少可引起感觉性周围神经病。现在学习的是第65页，共82页 治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤 激素或血浆置换治疗可有一定疗效。激素或血浆置换治疗可有一定疗效。现在学习的是第

40、66页，共82页 周琳现在学习的是第67页，共82页v 在2/3病例中，PCD的神经系统征象出现在癌肿之前，v脑脊液在发病初期即呈炎性改变（淋巴细胞及IgG增高）。v脑放射影像正常或于晚期见广泛小脑萎缩。v病检组织学特征为蒲肯野细胞大量消失而脑实质炎性细胞浸润不明显或缺如。现在学习的是第68页，共82页v抗-Yo抗体（特异性抗蒲肯野细胞抗体）出现于合并PCD的乳腺癌、卵巢癌或子宫癌病。v免疫组化显示为蒲肯野细胞的一种颗粒性胞浆标记物（相当于内网质），vWestern-blot法（W-b）研究（用浦肯野细胞的蛋白提取物）发现34及62Kda两种已被克隆的抗原。现在学习的是第69页，共82页v发现

41、抗-Yo抗体即应深入查找妇科肿瘤，包括及时行乳房造影、盆腔CT扫描，卵巢CA-125抗原定量，以及择期作麻醉下盆腔检查、刮宫和反复乳房造影。一旦这些检查阴性，可酌情行剖腹探查现在学习的是第70页，共82页vPCD无抗-Yo抗体者有两种可能：发现另一种抗体 有抗-Hu、抗-Ri抗体的神经损害可能为小脑受损的开始。何杰金病的PCD病人中约2/3免疫组化证实有一标志蒲肯野细胞胞浆的抗体。LEMS伴有PCD时常出现抗钙通道（anti-calcic chanmel）抗体。未发现抗任何抗体 可见于何杰金病或小细胞肺癌（SCLC）合并纯PCD病例，此时已知病人患有肿瘤，PCD不太严重且进展慢。现在学习的是第

42、71页，共82页lSSN（累及周围神经的亚急性感觉神经元病）为所有感觉均严重受损，一般自肢端开始随后累及全身，导致严重的感觉性共济失调而卧床不起，也有进展良性的病例，电生理研究的典型发现为远端感觉电位消失而无运动电位受损。现在学习的是第72页，共82页lPEM（副肿瘤性脑脊髓炎）可伴不同程度的SSN，小脑征、边缘叶脑炎或植物性障碍，前角或脑干受损。PEM或SSN的组织学损害以神经元丧失及炎性浸润为主，脊神经节最明显，也可以累及小脑、脑干、脊髓、海马。l脑脊液呈炎性改变，MRI有时可见颞区T2高信号或晚期见小脑萎缩。现在学习的是第73页，共82页抗Hu-抗体（抗神经元抗体）又称为抗神经元抗体型（

43、ANNA-1），常出现于SSN或PEM合并SCLC患者（此时可称为抗-Hu综合征）。免疫组化标记物为全神经元性（中枢及周围神经），属核性优势，核仁未累及。抗原同样出现在SCLC中。抗Hu-抗体的出现说明需要仔细并反复查找SCLC。现在学习的是第74页，共82页罕见情况下其他癌肿如前列腺癌也可以有抗-Hu综合征。15%病例抗-Hu抗体可能出现于无PEM或SSN的SCLC病人，但浓度很低。PEM或SSN合并SCLC以外的另一种癌时，大多不伴有可查见的任何抗体。现在学习的是第75页，共82页但严格处于单个病灶期的SCLC过程中，中枢性副肿瘤性损害如边缘叶性脑炎或纯PCD通常不伴有抗-Hu抗体。现在学

44、习的是第76页，共82页POM（副肿瘤性斜视性眼阵挛肌阵挛）的特征为亚急性起病的眼球粗大急跳，非随意及非协同性，无节律及多方向性，有时伴广泛性肌阵挛，常伴有小脑综合征及脑干广泛损害。POM的病理学基础未明。脑脊液有时为炎症性改变，MRI可见脑干的T2加权像高信号。现在学习的是第77页，共82页抗-Ri抗体（抗神经元骨架蛋白抗体）又名ANNA-2有时出现于病人血及脑脊液中，尤其年轻妇女患POM合并乳腺癌或其他癌时。免疫组化显示一类似抗-Hu的标记物，常见于中枢神经系统，也见于肿瘤中。也有无抗-Ri抗体的POM，常伴一种脑病，肿瘤通常起源于肺。现在学习的是第78页，共82页l约60%癌症病例伴有L

45、EMS，特别是SCLC。lLEMS可见于其他自身免疫病如系统性红斑狼疮，Sjogren综合征等。l肌电图见神经肌肉接头阻滞。l常发现针对突触前电压依赖性钙通道的抗体。现在学习的是第79页，共82页l动物注射这类抗体后可复制出部分LEMS症状。发现针对钙通道的P亚型抗体有助于LEMS的诊断，因85%的病例中出现此亚型抗体且极具特异性。但这类抗体的出现并不能肯定有隐匿性恶性病变的存在。现在学习的是第80页，共82页上述抗体参与PNS的发病机制还未明。但能为早期诊断提供线索。帮助理解PNS可能为一自身免疫性疾病。为PNS的特异性治疗提供依据。现在学习的是第81页，共82页感谢大家观看感谢大家观看9/5/2022现在学习的是第82页，共82页