呼吸困难的诊断鉴别诊断李彬.ppt

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1、现在学习的是第1页，共75页呼吸困难主观上主观上感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变客观上客观上表现呼吸费力表现呼吸费力呼吸困难呼吸困难现在学习的是第2页，共75页肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难血液性呼吸困难 病因分类现在学习的是第3页，共75页 疾病分类疾病分类 常见疾病常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 气道阻塞气道阻塞支气管

2、哮喘、支气管哮喘、COPDCOPD及喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或及喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞异物所致狭窄或阻塞 肺疾病肺疾病大叶性或支气管肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性间质性纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等 胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 神经肌肉疾病神经肌肉疾病脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌、药物脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌、药物（肌松剂）导致呼吸机麻痹等（肌松剂）导致呼吸机麻痹等 膈运动障碍膈运动障碍膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张

3、、妊娠末期等膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难糖尿病酮症酸中毒，尿毒症、一氧化碳、有机磷杀虫药、吗糖尿病酮症酸中毒，尿毒症、一氧化碳、有机磷杀虫药、吗啡类药物中毒等啡类药物中毒等血液性呼吸困难血液性呼吸困难重度贫血，高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等重度贫血，高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严

4、重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤、脑炎及脑膜炎等，严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤、脑炎及脑膜炎等，癔症癔症现在学习的是第4页，共75页发作快慢分类急性慢性反复发作性现在学习的是第5页，共75页 发生机制及临床表现现在学习的是第6页，共75页（一）（一）肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难机制：机制：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留。分类：分类：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难现在学习的是第7页，共75页类型类型 时像时像 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气费力，时间延长吸气费力，时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈三凹征呈三凹征 干咳、高调吸气性喉

5、鸣干咳、高调吸气性喉鸣呼气性呼气性 呼气呼气 呼气费力，时间延长呼气费力，时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 呼吸频率增快、变浅呼吸频率增快、变浅 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类现在学习的是第8页，共75页吸气性呼吸困难 原因：原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点：特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。性喉鸣。重者吸气时重者吸气时 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹胸骨上窝、锁骨上窝、

6、肋间隙明显凹陷，称陷，称“三凹征三凹征”。常见疾病：常见疾病：喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎炎 气管疾病：如气气管疾病：如气 管肿瘤、气管异物或气管受压管肿瘤、气管异物或气管受压现在学习的是第9页，共75页 呼气性呼吸困难原因：原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。特点：特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。常见疾病：常见疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病现在学习的是第10页，共75页混合性呼吸困难原因：原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障

7、碍。肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。病理性呼吸音。常见疾病：常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。大量胸腔积液、气胸。现在学习的是第11页，共75页（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难现在学习的是第12页，共75页左右心衰所致左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 肺淤血：肺淤血：气体弥散功能气体弥散功能肺泡张力肺泡张力：刺激牵张感受器反射性兴奋呼吸中枢：刺激牵张感受器反

8、射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺活量肺循环压力肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难 现在学习的是第13页，共75页左心衰竭呼吸困难特点1.1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难2.2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置膈肌位置）强迫体位强迫体位端坐呼吸端坐呼吸3.3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 夜间睡眠中突感夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重

9、症伴有气喘、发绀、或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰吐粉红色泡沫痰现在学习的是第14页，共75页心功能分级1、日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力，呼吸困难；2、体力活动轻度受限，休息室无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；3、体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；4、不能从事任何体力活动，休息状态下也存。现在学习的是第15页，共75页mMRC问卷分级0级、剧烈活动时出现呼吸困难；1级、平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难；2级、由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下休息；3级、平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气；4级、因严重呼吸困难而不能离开家，

10、或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难。现在学习的是第16页，共75页6分钟步行试验重度：450m。现在学习的是第17页，共75页肺淤血加重肺淤血加重冠状冠状A A收缩收缩心功能心功能心肌供血心肌供血 夜间睡眠中突感夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色吐粉红色泡沫痰泡沫痰 机制：机制：1.1.迷走神经迷走神经2.2.回心血量回心血量夜间阵发性呼吸困难现在学习的是第18页，共75页劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状是慢阻肺的标志症状现在学习的是第19页，共75页 心源性呼吸困难与

11、肺源性呼吸困难 鉴别 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 病因病因 左心衰竭左心衰竭 呼吸系统呼吸系统疾病疾病 临床表现临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 吸气性：吸气性：“三凹征三凹征”端坐呼吸端坐呼吸 呼呼气性：呼气费力、延长气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气混合性：吸气.呼气均费呼气均费力力 （咯粉红色泡沫痰）（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快伴呼吸频率加快 现在学习的是第20页，共75页支气管哮喘与心源性哮喘的区别支气管哮喘与心源性哮喘的区别支气管哮喘心源性哮喘病史过敏、家族史心脏病呼吸困难多呼气性夜间阵发、混合性咳痰可有

12、可有粉红色泡沫样罗音哮鸣音湿性罗音为主心脏病体征无有X线过度充气心脏扩大、肺淤血治疗反应解痉平喘强心、利尿、扩管现在学习的是第21页，共75页若一时难以鉴别，可雾化吸入2受体激动剂或氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。现在学习的是第22页，共75页 急性左心衰在无低氧血症的患者不应常规应用吸氧，这可能导致血管收缩和心输出量下降。现在学习的是第23页，共75页（三）中毒性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难血中酸性代谢产物增多血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及刺激呼吸中枢及外周化学感受器外周化学感受器深长的呼吸深长的呼吸(酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸)体温升高和体温升高和毒性代谢产物毒性代谢产物

13、刺激刺激呼吸中枢呼吸中枢呼呼吸吸增增快快呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸现在学习的是第24页，共75页（K u s s m a u l呼 吸）呼 吸）机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 酸中毒性大呼吸现在学习的是第25页，共75页颅压颅压，脑供血，脑供

14、血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 呼吸呼吸 深浅节律异常深浅节律异常 （呼吸遏制，双吸气（呼吸遏制，双吸气）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca Ca 精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸浅表而频数（呼吸困难，呼吸浅表而频数（60-10060-100次次/分）分）过度通气过度通气 呼碱呼碱3.3.神经官能症神经官能症 叹息样呼吸叹息样呼吸(功能性功能性)，无呼吸困难的，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快客观表现，叹息后自觉轻快(四)神经精神性呼吸困难现在学习的是第26页，共75页 高通气综合征有很多躯体、精神、神经症状；有可以导致过度通气的呼吸调节异常；症状由

15、呼吸调节异常引起。现在学习的是第27页，共75页（五）血液性呼吸困难红细胞携带氧减少红细胞携带氧减少血氧量降低血氧量降低呼吸加速呼吸加速心率加快心率加快现在学习的是第28页，共75页 机制：机制：RBCRBC携携O O2 2量量，血氧含量，血氧含量-R-R缺血与缺血与BPBP刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢RR常见：常见：重度贫血、高铁血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症 大出血或休克时大出血或休克时血 液 病现在学习的是第29页，共75页呼吸困难的问诊要点呼吸困难的问诊要点发病前是否有着凉感冒或醉酒史、淋雨史？既往有无吸烟?职业？呼吸困难发生的诱因及特点？呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样?

16、伴有哪些症状?呼吸困难是阵发性，还是持续性？是否伴有哮鸣音？有无双下肢静脉血栓病史？有无应用激素及其他药物史？发病前是否有恼怒、精神紧张等诱因？有无肾病、糖尿病、血液病、药物及毒物食入史，有无头痛、意识障碍及颅脑外伤史？现在学习的是第30页，共75页伴随症状与疾病1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.2.伴发热：感染性疾病伴发热：感染性疾病 3.3.伴胸痛：肺、胸膜疾病，心肌梗塞伴胸痛：肺、胸膜疾病，心肌梗塞 4.4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉红色泡沫痰：急性

17、左心衰6.伴昏迷伴昏迷现在学习的是第31页，共75页6.6.呼吸困难伴昏迷呼吸困难伴昏迷 颅脑疾病颅脑疾病脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎 感染性疾病感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症毒症 中毒中毒COCO，苯巴比妥，苯巴比妥现在学习的是第32页，共75页呼吸困难的体格检查1、患者的体位、神态及精神状态2、咽喉部情况，颈静脉有无怒张，胸廓情况3、皮肤粘膜有无皮下气肿和贫血貌4、呼出气体5、呼吸频率、节律、深度变化6、肺部、胸膜病变体征7、心界大小，心音、病理性杂音9、有无发绀、杵状指及下肢水肿现在学习的是第33页，

18、共75页呼吸困难应该做哪些检查呼吸困难应该做哪些检查1.1.呼吸困难的实验室检查呼吸困难的实验室检查 血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。支气管支气管-肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。现在学习的是第34页，共75页 2.2.呼吸困难的器械检查呼吸困难的器械检查 X X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心线检查对因心肺疾

19、患引起的呼吸困难均有明显的心肺肺X X线征象。线征象。胸部胸部CTCT诊断诊断支气管扩张支气管扩张、支气管腺瘤和癌。、支气管腺瘤和癌。心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查。心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查。对慢性肺疾病如对慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）、支气）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度。度。纤维支气管镜检查用于支纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤气管肿瘤、狭窄、异物、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。现在

20、学习的是第35页，共75页 重症肺炎现在学习的是第36页，共75页CAP的诊断依据的诊断依据1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热3、肺实变体征和/或湿鸣4、WBC 10109/L或3分可以诊断为重症肺炎。现在学习的是第38页，共75页重症肺炎诊断标准：重症肺炎诊断标准：2007 ATS/IDSA主要标准：主要标准：有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物 次要标准：次要标准：呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数 4109/L）血小板减少（血小

21、板计数 100109/L）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏满足1条主要标准或3条次要标准现在学习的是第39页，共75页张力性气胸发病机制：胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔，呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔积气增加，使胸膜腔内压呈正压，抽气至负压后不久变成为正压。现在学习的是第40页，共75页张力性气胸临床表现突然出现的呼吸费力，呼吸增快，发绀，心动过速，如有大汗，四肢厥冷，血压下降等休克表现，应警惕血气胸的存在，需注意贫血貌，胸腔积液体征等表现。查体可发现大量气胸的体征。动脉血气提升低氧血症，有时伴有呼吸性酸中毒。现在学习的是第41页，共75页在存

22、在任何可导致气胸的诱因或原来气胸患者临床突然恶化时均应考虑张力性气胸的出现。机械通气患者在出现临床症状恶化时也应考虑张力性气胸的发生，这种情况下呼吸机的气道峰压明显增高。心肺复苏的患者在出现呼吸困难时也应考虑张力性气胸的出现。现在学习的是第42页，共75页复张性肺水肿定义：气胸或胸腔积液患者在萎陷的肺组织复张过快是可出现肺水肿,这种肺水肿被称为复张性肺水肿。现在学习的是第43页，共75页复张性肺水肿机制现在学习的是第44页，共75页复张性肺水肿发生时间临床表现体征影像学血气分析现在学习的是第45页，共75页 复张性肺水肿预防现在学习的是第46页，共75页 急性呼吸窘迫综合征现在学习的是第47页

23、，共75页ARDS定义：是指由各种肺内和肺外致病因素所导定义：是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。吸衰竭。现在学习的是第48页，共75页主要病理生理改变1、肺容积减少（小肺）；、肺容积减少（小肺）；2、肺顺应性降低；、肺顺应性降低；3、严重通气、严重通气/血流比例失调。血流比例失调。现在学习的是第49页，共75页危险因素肺炎，胰腺炎，大面积创伤，重度烧伤，肺血管炎，溺肺炎，胰腺炎，大面积创伤，重度烧伤，肺血管炎，溺水，输血相关急性肺损伤，吸入性肺损伤等。水，输血相关急性肺损伤，吸入性肺损伤等。大多数于原发病起病后大

24、多数于原发病起病后72小时内发生，几乎不超过小时内发生，几乎不超过7天。天。现在学习的是第50页，共75页症状呼吸深快，费力，呼吸窘迫不能用通常的吸氧疗法改善不能用其他原发心肺疾病解释现在学习的是第51页，共75页影像学其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变，后其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变，后期可出现肺间质纤维化的改变。期可出现肺间质纤维化的改变。现在学习的是第52页，共75页诊断标准1、明确诱因下、明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难；周内出现的急性或进展性呼吸困难；2、胸部、胸部X线平片线平片/胸部胸部CT显示双肺侵润影，不能完全用胸腔显示双肺侵润影，不能完全用胸腔积液、肺叶积

25、液、肺叶/全肺不张和结节影解释；全肺不张和结节影解释；3、呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；、呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释；4、低氧血症，氧合指数、低氧血症，氧合指数300：轻、中、重。：轻、中、重。现在学习的是第53页，共75页治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同。与一般急性呼吸衰竭相同。原发病治疗，感染时原发病治疗，感染时ARDS的常见原因的常见原因氧疗，机械通气（采用肺保护性通气策略：合适水平的氧疗，机械通气（采用肺保护性通气策略：合适水平的PEEP和小潮气量，允许性高碳酸血症）；俯卧位通气；和小潮气量，允许性高碳酸血症）；俯卧位通气；液体平衡（液体平衡（“干干”：

26、轻度负平衡）；：轻度负平衡）；营养支持营养支持现在学习的是第54页，共75页肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症现在学习的是第55页，共75页PE、PTE、DVT PTE常为常为DVT的并发症，的并发症，DVT是是PTE发生的主要标发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。识，二者是同一疾病的不同阶段。气体气体 脂肪脂肪 羊水羊水 肿瘤肿瘤 虫卵虫卵肺栓塞肺栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT99901现在学习的是第56页，共75页危险因素 V氏三要素静脉血液淤滞；静脉系统内皮损伤；血液高凝状态。现在学习的是第57页，共75页危险因素原发性 存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为

27、主要特点。继发性高危因素：骨折、脊髓损伤及骨科大型手术（人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、髋部骨折等）、急性心肌梗死、脑卒中、既往有VTE病史 中危因素：严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等）、恶性肿瘤、化疗、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、红细胞增多症、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管、肾病综合征 低危因素：高龄、久坐、卧床，肥胖现在学习的是第58页，共75页PTE的临床表现血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患

28、肢疼痛、压痛患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛现在学习的是第59页，共75页不能用常规检查明确的呼吸困难，应高度怀疑肺栓塞！现在学习的是第60页，共75页PTE的诊断方法根据临床情况疑诊PTE结合危险因素、临床表现心电图、胸片、动脉血气分析D-2聚体(ELISA法)：为阴性排除指标超声检查：心脏、下肢现在学习的是第61页，共75页血气、D-二聚体动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞 D二聚体敏感性92100，特异性40 43左右若D 二聚体 阴性，可基本除外急性PTE现在学习的是第62页，共75页胸片区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加局部浸润性阴影；尖端指

29、向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似 PTE线索和除外其他疾病现在学习的是第63页，共75页CTPA直接征象直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张现在学习的是第64页，共75页12月29日现在学习的是第65页，共75页急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞诊断流程低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。临床诊断评价评分表 4分为高度可疑，

30、4分为低度可疑 分值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 心率100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1现在学习的是第66页，共75页急性肺栓塞的诊断流程 现在学习的是第67页，共75页PEPE相关早相关早期期死亡风险死亡风险危险分层指标危险分层指标可能的治可能的治疗疗临床表现临床表现（休克或低血（休克或低血压）压）右心室功能右心室功能不全不全心肌损心肌损伤伤高危高危15%15%+（+）a a（+）a a溶栓或血溶栓或血栓清除术栓清除术非高非高危危中中危危3-3-15%15%+住院治疗住院治疗+低低危危1%=20%;5、除外其他相似症状的疾病，心源性哮喘（左心衰所致的呼吸困难）等。现在学习的是第73页，共75页难治性哮喘难治性哮喘现在学习的是第74页，共75页定义采用包括吸入性激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。现在学习的是第75页，共75页