小儿急性呼吸道感染 (2).ppt

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1、关于小儿急性呼吸道感染关于小儿急性呼吸道感染(2)现在学习的是第1页，共85页概概 述述l 上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中中耳等组织耳等组织l 下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡细支气管）、肺泡管和肺泡l 上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大大l 要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的定位诊断

2、定位诊断，而不宜笼统诊断上，而不宜笼统诊断上呼吸道感染呼吸道感染现在学习的是第2页，共85页 1、普通感冒、普通感冒 l 病原病原 原发病原的原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎链组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等l 临床诊断临床诊断 病情轻重程度相差大病情轻重程度相差大,自限性自限性,通常通常3d7d10d l 治疗治疗 （1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （2）无常规使用抗生素指征无常规使用抗生素指征

3、 现在学习的是第3页，共85页 2、急性扁桃体咽炎、急性扁桃体咽炎 l 病原病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是GAS，较少，较少见的有见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体肺炎衣原体(CP)l 临床诊断临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛咽痛 l 病毒性病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显扁桃体咽炎咽外症状明显 l GAS性性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物岁，全身症状明显，高热

4、、咽痛、扁桃体脓性渗出物l MP/CP性性 常常合并气管支气管炎常常合并气管支气管炎 A族、C族、G族链球菌，肺炎支原体MP，肺炎衣原体CP现在学习的是第4页，共85页2、急性扁桃体咽炎、急性扁桃体咽炎l 治疗治疗 l 病毒性扁桃体咽炎病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素头孢类抗生素(头孢唑林头孢唑林/拉定拉定/头孢氨苄头孢氨苄/羟氨苄羟氨苄)。青霉素过敏。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内

5、酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d现在学习的是第5页，共85页 3、中耳炎、中耳炎 l 病原病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原l 临床诊断临床诊断 l OME(渗出性渗出性)中耳有渗液，但无急性感染的症状和体征中耳有渗液，但无急性感染的

6、症状和体征l AOM(急性急性)中耳渗出伴有急性全身或局部症状中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM(复发性复发性)指指6个月内有个月内有3次或次或1年中有年中有4 次的典型次的典型AOM 发作发作 现在学习的是第6页，共85页 中耳炎治疗中耳炎治疗 l OME 65%以上以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或 SMZco，备选的有阿莫西林，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体

7、者者选用大环内酯类头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类(红红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素)l RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫或阿莫西林西林 现在学习的是第7页，共85页4、鼻窦炎、鼻窦炎 l 感染或非感染因素感染或非感染因素(变态反应性变态反应性)l 病原病原 细菌、病毒细菌、病毒 l 临床诊断临床诊断 急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎l症状和体征症状和体征 持续持续10d14d而无改善者而无改善者l发热发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压、鼻分泌物持续呈粘液脓

8、性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎窝织炎现在学习的是第8页，共85页现在学习的是第9页，共85页鼻窦炎治疗鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 疗程疗程 症状、体征改善后症状、体征改善后7 d 一般为一般为10d14d 现在学习的是第10页，共85页5、喉炎、喉炎 l 病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l

9、病毒可以同时侵犯上、下呼吸道病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌杆菌 l 临床诊断临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难气性呼吸困难 现在学习的是第11页，共85页5、喉、喉 炎炎l 喉梗阻的分度喉梗阻的分度 l 度喉梗阻度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正

10、常，安静时如常人安静时如常人l 度喉梗阻度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快减低，心率增快l 度喉梗阻度喉梗阻 除除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次次/min以上以上l 度喉梗阻度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐现在学习的是第12页，共85页5、喉

11、、喉 炎炎 l 喉梗阻的分度喉梗阻的分度 l 度喉梗阻度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人常，安静时如常人l 度喉梗阻度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快低，心率增快l 度喉梗阻度喉梗阻 除除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次次/min以上以上l 度喉梗阻度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消患儿呈衰

12、竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐现在学习的是第13页，共85页 喉炎治疗喉炎治疗 可以使用糖皮质素可以使用糖皮质素3d5d 度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开度喉梗阻者均应立即作气管切开/气气管插管管插管 单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征 细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、苯唑青霉素、阿莫西林、第阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素(头孢唑林头孢唑林/拉定拉定/头孢氨苄头孢氨

13、苄/羟氨苄羟氨苄)考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸克拉维酸(克服微生物产克服微生物产-内酰内酰胺酶胺酶)而引起的耐药性或第而引起的耐药性或第2代、第代、第3代头孢菌素代头孢菌素 抗生素疗程一般抗生素疗程一般 5d7d 现在学习的是第14页，共85页6、急性会厌炎、急性会厌炎 l 声门上喉炎声门上喉炎，进展迅速，进展迅速l 细菌是主要病原，尤其是细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色和金黄色葡萄球菌葡萄球菌l 临床诊断临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小

14、时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、多无声音嘶哑、少有咳嗽少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆涎是病危征兆现在学习的是第15页，共85页急性会厌炎治疗急性会厌炎治疗l 有条件者收住有条件者收住ICU。糖皮质激素。糖皮质激素ivgtt，不用镇静药物，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或及时吸氧，严密观察，喉梗阻

15、严重者宜及早气管插管或气管切开气管切开l 抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为噻肟，疗程通常为5d7d 现在学习的是第16页，共85页下呼吸道感染下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l 毛细支气管炎毛细支气管炎l 肺炎肺炎 现在学习的是第17页，共85页1、急性气管支气管炎、急性气管支气管炎 l 感染性和非感染性感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性体被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性质致气道高反

16、应性 l 多种急性传染病的一种临床表现多种急性传染病的一种临床表现l 感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原主要致病原 l 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原l 有基础疾病患儿、小婴儿和病程有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌病的患儿，细菌病原可能性增加原可能性增加l 百日咳杆菌仍是重要病原之一百日咳杆菌仍是重要病原之一 现在学习的是第18页，共85页1、急性气管支气管炎、急性气管支气管炎l 临床诊断临床诊断 l 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳l 咳嗽

17、排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征l 抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素容易滥用抗生素l病程病程70次次/分与低氧血症的相关分与低氧血症的相关敏感性敏感性63%、特异性、特异性89%现在学习的是第28页，共85页肺炎临床诊断肺炎临床诊断l 肺部湿啰音和管状呼吸音肺部湿啰音和管状呼吸音 对于对于3岁以上的小儿有较高岁以上的小儿有较高敏感性（敏感性（75%）l 呼吸困难呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强对肺炎的提示性比呼吸增快更强l 中心性紫绀中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症多提示重症肺炎、有低氧血症l 喘鸣喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重

18、度对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助没有帮助l 约约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大能性不大现在学习的是第29页，共85页肺炎胸部肺炎胸部X线片线片 l 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸拍摄胸X线片线片 l 根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸的患儿应予以摄胸X线片线片l 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片线片l 胸部胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差线片征象对肺炎

19、病原学的提示性差l 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸者应随访胸X线片线片现在学习的是第30页，共85页肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断-病原学病原学 l 住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测l 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养l 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本（深部痰液）应尽可能采集合格痰标本（深部痰液）l 对所有对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检月

20、龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或测或/和病毒分离和病毒分离l 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养l 部分诊断不明者尤部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行和难治性肺炎患儿可行BAL（支气管（支气管肺泡灌洗术）或肺穿刺术送细菌培养肺泡灌洗术）或肺穿刺术送细菌培养l 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素换抗生素现在学习的是第31页，共85页 痰标本采集和运送 自然咳痰：漱口3次，用力咳痰 帮助咳痰：雾化吸入加温氯化钠溶液后用力咳痰 支气管镜或支气管毛刷采集 胃内采集

21、：清晨胃管抽出 小儿采集：压舌板刺激咳嗽后，拭子采集，种入输送培养基现在学习的是第32页，共85页 合格痰标本 上呼吸道及唾液的标志是标本中含有 大量的扁平上皮细胞及不同种类的细菌（不合格痰）下呼吸道分泌物的标志是标本中含有纤毛柱状上皮 细胞，或数量不等的白细胞，并含有12种细菌（合格痰）现在学习的是第33页，共85页肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断l 可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及相对百分数以及CRP，也可检测，也可检测 ESR、PCT(血清降钙血清降钙素原素原)等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的等，但使用这些指标

22、明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低。敏感性和特异性均低。l 对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症常分泌致稀释性低钠血症现在学习的是第34页，共85页肺炎治疗肺炎治疗l轻度轻度CAP 可以在门诊可以在门诊/家中治疗，由社区家中治疗，由社区/乡镇医疗中心乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗无效者应及时转诊治疗l一般治疗一般治疗l对症治疗对症治疗l退热、化痰止咳退热、化

23、痰止咳l呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，可，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法以选择鼻导管、面罩、头罩等方法l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性l不推荐常规呼吸道湿化疗法不推荐常规呼吸道湿化疗法现在学习的是第35页，共85页l 皮质激素皮质激素 CAP无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂退热剂”下列情况下可以短疗程（下列情况下可以短疗程（35d）使用：）使用：1）喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者喘

24、憋明显伴呼吸道分泌物增多者 2）中毒症状明显的重症肺炎，合并中毒性脑病、休克、脓毒中毒症状明显的重症肺炎，合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者（有效抗菌药物使用的前提下）败血症者（有效抗菌药物使用的前提下）3）胸腔短期有大量渗出者胸腔短期有大量渗出者现在学习的是第36页，共85页肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP l轻度轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的虑病原菌耐药是不必要的现在学习的是第37页，共85页肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗

25、-CAPl13月龄月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等现在学习的是第38页，共85页肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl 4月龄月龄5岁岁 除除RSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SP、HI和和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也，也可选择阿莫西林可选择阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。

26、如怀疑早期头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度对大环内酯类抗生素高度耐药耐药现在学习的是第39页，共85页肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl5岁岁18岁岁 主要病原除主要病原除SP(肺链肺链)、MC(卡卡)外，非典型微生物病原学地位突出，可外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量感染所致，可联合

27、阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd)现在学习的是第40页，共85页肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl 重度重度CAP 初始经验治疗选择静脉途径给药初始经验治疗选择静脉途径给药 l 方案方案1 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（2:1）l 方案方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l 方案方案3 怀疑怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西肺炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选林，万古霉素不作首选l 方案方案4 考虑合并有考虑合并有MP或或CP肺炎，可以联合使用肺炎，可以联合使用

28、 头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类头孢噻肟大环内酯类现在学习的是第41页，共85页肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-HAPl 轻度轻度HAP 重度重度CAP方案方案1/方案方案2/方案方案3/方案方案4之一之一l 轻度轻度HAP伴有特殊危险因素之一者伴有特殊危险因素之一者*l 方案方案5 方案方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染适用考虑合并厌氧菌感染l 方案方案6 替卡西林替卡西林(半合成、广谱半合成、广谱)+克拉维酸或克拉维酸或 哌拉西林哌拉西林+三唑巴坦，适用考虑假单胞菌三唑巴坦，适用考虑假单胞菌l 轻度轻度HAP并存多种危险因素

29、者并存多种危险因素者 可参照重度可参照重度HAP方案方案现在学习的是第42页，共85页特殊危险因素 原有心肺基础疾病者恶性肿瘤患儿机械通气及其他长期ICU患儿 长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿胸腹部手术后患儿 昏迷伴有吸入患儿 糖尿病或肾功能不全患儿 现在学习的是第43页，共85页肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗-HAPl 重度重度HAPl 产产ESBLs菌株菌株 碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南帕尼培南l 产产Amp C酶细菌酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类选择头孢吡肟或碳青霉烯类l 不动杆菌不动杆菌 选择碳青霉烯

30、类、头孢哌酮选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林啶）或哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，联合联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）现在学习的是第44页，共85页肺炎抗生素疗程、疗效评估肺炎抗生素疗程、疗效评估l 抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后状部分改善后3d5d l 充分考虑机体的

31、免疫功能，完整评估组织修复能力充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力l 初始治疗初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸反应蛋白的下降常常滞后，胸X线线片肺部病灶的吸收更需时日片肺部病灶的吸收更需时日l 初始治疗初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物效，审慎调整抗菌药物 现在学习的是第45页，共85页儿科几种常见病毒性肺

32、炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 流感病毒肺炎流感病毒肺炎l 金刚烷胺和金刚乙胺金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过），最大剂量不超过150mg/日，分日，分2次口服，疗程次口服，疗程57d。金金刚乙胺在儿童无足够使用经验。可引起中枢神经系统副作用，如焦虑、头刚乙胺在儿童无足够使用经验。可引起中枢神经系统副作用，如焦虑、头晕、共济失调等。晕、共济失调等。l 奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir）（达菲）（达菲）神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型

33、流感病毒均有效。儿童口服神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天次），每天2次，连服次，连服5d。强调在发病后。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效小时内用药，否则疗效不佳不佳现在学习的是第46页，共85页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎l三氮唑核苷三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑），病毒唑）l 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少天持续给药至少12小时，疗程小时，疗程3d7d l 60mg/ml，每次持续吸入，

34、每次持续吸入2小时，每天吸入小时，每天吸入3次，次，疗程疗程37dl 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的或静脉滴注是有效的lRSV-IVIG 剂量剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注次静脉滴注现在学习的是第47页，共85页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎lRSV单克隆抗体单克隆抗体（palivizumab）是抗是抗RSV的人源单克隆的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抗体，可以特异性 抑制抑制RSV病毒病毒F蛋白蛋白A抗原位点上的抗原决定抗原位点上的抗原决定

35、簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 l美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）推荐推荐对高危婴幼儿可给对高危婴幼儿可给予予palivizumab预防治疗，剂量预防治疗，剂量15mg/(kg 次次)，1次次/月肌注，连用月肌注，连用5个月，多始于每年个月，多始于每年11月份或月份或12月份月份现在学习的是第48页，共85页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎 更昔洛韦更昔洛韦 l先诱导治疗，先诱导治疗，5mg/(kg 次次)，每，每12小时小时1次，次，静脉滴注，持续静脉滴注，持续2周周l后维持治疗：后维

36、持治疗：10mg/(kg 次次)，一周，一周3次，持次，持续续3个月或个月或 5mg/(kg 次次)，每日，每日1次，根据病次，根据病情持续治疗情持续治疗10日以上日以上 现在学习的是第49页，共85页儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 腺病毒肺炎腺病毒肺炎l干扰素干扰素 100万万u/次，每日次，每日1次，肌肉注射，次，肌肉注射，连用连用3d5dl聚肌胞根据不同年龄选择剂量聚肌胞根据不同年龄选择剂量 3个月个月 0.0750.1mg/次，次，6个月个月 0.10.3mg/次，次，3岁岁 0.20.6mg/次，次，8岁岁 0.250.8mg/次，次，9岁岁0.5

37、1.5mg/次，隔日次，隔日1次，肌肉注射次，肌肉注射l重症则可考虑应用人血丙种球蛋白重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kg d)，连用，连用3d5d现在学习的是第50页，共85页 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 l 氨基糖苷类氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药

38、浓度监测，根据其结察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药果个体化给药l 万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒性，小也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用儿患者仅在有明确指征时方可选用 现在学习的是第51页，共85页l四环素四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于于8岁以下小儿岁以下小儿l喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生的不良影由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于响，该类药物避免用于18岁以下未成年人岁以下未成年人 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示

39、 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 现在学习的是第52页，共85页现在学习的是第53页，共85页流行性感冒流行性感冒现在学习的是第54页，共85页概述概述l 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行强，传播面广，常常呈地方性流行 l 流感病毒属正黏液病毒科，是单链流感病毒属正黏液病毒科，是单链RNA病毒，有甲、乙、病毒，有甲、乙、丙丙3个型别个型别l 甲型流感病毒特有基质蛋白甲型流感病毒特有基质蛋白M2，是，是H+通道蛋白、与通道蛋白、与流感病毒复制有关流感病毒复制有关 l 外层脂质包膜表

40、面有外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白，即血凝素（个重要糖蛋白，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（和神经氨酸酶（NA）现在学习的是第55页，共85页概概 述述lHA 圆杆状三聚体，与流感病毒感染宿主圆杆状三聚体，与流感病毒感染宿主细胞关系密切，共有细胞关系密切，共有14个亚型，与人类关个亚型，与人类关系密切的是系密切的是H1 H3亚型亚型lNA 蘑菇状四聚体，促使流感病毒从宿主蘑菇状四聚体，促使流感病毒从宿主细胞表面释放、在呼吸道分泌物中穿透、细胞表面释放、在呼吸道分泌物中穿透、扩散和传播，已知扩散和传播，已知NA有有9个亚型，人类常个亚型，人类常见的是见的是N1和和N2亚型亚型 现在学习的是第56

41、页，共85页概概 述述l 流感病毒抗原容易发生变异，主要发生在甲型流感病毒抗原容易发生变异，主要发生在甲型l 传染源传染源 患者，其中轻型和隐性患者尤为重要患者，其中轻型和隐性患者尤为重要 l 传播途径传播途径 经飞沫呼吸道直接传播最主要经飞沫呼吸道直接传播最主要l 易感人群易感人群 普遍易感，来自母体被动免疫的保护作普遍易感，来自母体被动免疫的保护作用使用使6个月以下小儿很少感染；个月以下小儿很少感染；6个月个月5岁年龄组是高岁年龄组是高危人群，易得重型流感，并发症发生率高；危人群，易得重型流感，并发症发生率高；514岁儿童岁儿童和少年则是流感高发年龄和少年则是流感高发年龄l 冬季和冬末春初

42、是本病好发季节，而在南方夏季也可流冬季和冬末春初是本病好发季节，而在南方夏季也可流行行现在学习的是第57页，共85页流感流感临床诊断临床诊断 l 急性起病，潜伏期仅数小时至急性起病，潜伏期仅数小时至1d2dl 年长儿年长儿 与成人相似，起病急骤，全身症状明显，表现与成人相似，起病急骤，全身症状明显，表现畏寒、持续高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等，畏寒、持续高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道卡他症状随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道卡他症状l 婴幼儿婴幼儿 往往不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，往往不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流

43、涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状，可见高热惊轻微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者则出现气道厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者则出现气道梗阻征象梗阻征象l 新生儿新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现 现在学习的是第58页，共85页流感流感实验室诊断实验室诊断l病原学病原学 包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮细胞内包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮细胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免疫荧光法或免疫酶流感病毒抗原的早期快速检测（免疫荧光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试染法等）、血

44、凝及血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验或中和试验检查流感病毒抗验以及血清补体结合试验或中和试验检查流感病毒抗体滴度等体滴度等l其他其他 外周血白细胞计数正常或减少，中性粒细胞外周血白细胞计数正常或减少，中性粒细胞减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感肺炎时外减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感肺炎时外周血白细胞总数大幅度减少，但继发细菌感染者可周血白细胞总数大幅度减少，但继发细菌感染者可以升高。血沉一般正常以升高。血沉一般正常现在学习的是第59页，共85页流感流感鉴别诊断鉴别诊断l普通感冒普通感冒 无流行病接触史，卡他症状无流行病接触史，卡他症状比流感重、而全身症状如畏寒、高热

45、、头比流感重、而全身症状如畏寒、高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻l其他传染病的前驱期其他传染病的前驱期 依据流行病接触依据流行病接触史，随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最史，随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最好途径好途径现在学习的是第60页，共85页流感流感治疗治疗l一般治疗一般治疗 患者应隔离，卧床休息，供给患者应隔离，卧床休息，供给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可给以解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬以解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，忌用阿司匹林，以防发生脑病合并内等，忌用阿司匹林，以防发生脑病合并内脏

46、脂肪变性（脏脂肪变性（Reye综合征）综合征）l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 现在学习的是第61页，共85页流感病毒病因治疗流感病毒病因治疗 l 金刚烷胺和金刚乙胺金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最），最大剂量不超过大剂量不超过150mg/日，分日，分2次口服，疗程次口服，疗程57dl 奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir）神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他韦乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他韦 2 mg/（

47、kg次），次），每天每天2次，连服次，连服5d。强调在发病后。强调在发病后3648小时内用药，否小时内用药，否则疗效不佳则疗效不佳现在学习的是第62页，共85页流感预防流感预防 l 加强流感疫情监测，注意病毒的加强流感疫情监测，注意病毒的抗原变异抗原变异和和人群免疫力人群免疫力，这两者是流，这两者是流感暴发流行的关键感暴发流行的关键l 患儿必须隔离至体温正常患儿必须隔离至体温正常 l 疫苗接种疫苗接种 l 经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、成本较低，经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、成本较低，但因为是单价疫苗，对不同流感流行株的效果并非绝对可靠，但因为是单价疫苗，对不同

48、流感流行株的效果并非绝对可靠，而且活疫苗接种后往往有较明显的发热和呼吸道症状而且活疫苗接种后往往有较明显的发热和呼吸道症状l 灭活疫苗，通常是三价疫苗（灭活疫苗，通常是三价疫苗（2个甲型流感株，个甲型流感株，1个乙型流感株）个乙型流感株）l 接种应在每年流感流行季节前接种应在每年流感流行季节前12个月进行，接种后产生抗体维持个月进行，接种后产生抗体维持约半年约半年1年，因此流感疫苗需要每年接种年，因此流感疫苗需要每年接种1次次 现在学习的是第63页，共85页现在学习的是第64页，共85页风风 疹疹现在学习的是第65页，共85页风疹概述风疹概述 l 风疹病毒所引起风疹病毒所引起 风疹病毒归属风疹

49、病毒归属RNA病毒病毒 l 出疹前后各出疹前后各5d患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前7d已有病毒血症已有病毒血症 l 冬春两季发病较多，冬春两季发病较多，6个月以下婴儿很少患风疹，高峰年龄是个月以下婴儿很少患风疹，高峰年龄是学龄前和学龄期儿童学龄前和学龄期儿童l 风疹传染性强，易感儿接触后的显性发病率风疹传染性强，易感儿接触后的显性发病率3040，其余为隐，其余为隐性感染，一次感染终生免疫性感染，一次感染终生免疫l 风疹病毒经口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通过呼吸道飞沫传风疹病毒经口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通过呼吸道飞沫传播播l 妊娠期或产时感染可造成宫

50、内感染，造成胎儿先天性心脏病等畸形妊娠期或产时感染可造成宫内感染，造成胎儿先天性心脏病等畸形现在学习的是第66页，共85页风疹临床诊断风疹临床诊断 l 潜伏期潜伏期 约约23周周l 前驱期前驱期 0.5d1d，表现为上呼吸道感染症状，例如咳嗽、流涕、，表现为上呼吸道感染症状，例如咳嗽、流涕、喷嚏、咽痛、眼结膜炎等喷嚏、咽痛、眼结膜炎等l 出疹期出疹期 患儿患儿出疹迅速出疹迅速，由面部、颈部、躯干部波及四肢，由面部、颈部、躯干部波及四肢，24h内就可波及全身。但内就可波及全身。但手心、脚心无皮疹手心、脚心无皮疹，这与麻疹不同。，这与麻疹不同。浅红色斑丘疹，大小约浅红色斑丘疹，大小约2mm左右，分