核赔手册(346页).doc

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1、-核赔手册-第 339 页内部资料 注意保密中国人民财产保险股份有限公司核 赔 手 册（2009版）二OO九年八月前 言为贯彻落实“专家治司、人才兴司”战略，配合公司核保核赔师制度的实施，进一步提升核赔人员专业技能，提高理赔规范化、标准化程度，按照公司整体部署，总公司理赔部、能源及航空航天保险部共同组织编写了核赔手册。核赔手册共分核赔概述、各险种核赔要点、特殊风险保险核赔要点、相关制度规定、相关法律法规索引四个部分；其中，第二部分包括机动车辆险、企财险、工程险、家财险、船舶险、货运险、责任险、意外险、健康险、农业险、石油险、航空航天险、核电险共十三个险种。在广泛征求各分公司意见的基础上，经多次

2、修改完善后定稿。总公司理赔管理部、能源及航空航天保险部相关业务处室和部分分公司骨干人员参与了此次编写工作。参与编写的分公司人员有：龚立伟（北京分公司）、邵长城（北京分公司）、张军才（河北分公司）、韩涛（山东分公司）、王铮（浙江分公司农险部）、李向明（大连分公司）、吴琳（湖北分公司）、焦龙（云南分公司）、全定策（深圳分公司）等同志。同时，系统内很多分公司对核赔手册内容进行审定并提出了宝贵意见。在此对在编写过程中付出辛勤劳动的编写人员和支持此项工作的分公司表示衷心的感谢！因时间仓促，水平有限，不足之处敬请批评指正。二九年八月目 录第一部分 核赔概述1第一章 核赔的意义、职责与原则1第一节 核赔的意

3、义1第二节 核赔的职责2第三节 核赔的原则3第二章 核赔流程4第一节 基本流程4第二节 预付案件核赔流程5第三节 疑难案件核赔流程6第四节 拒赔案件核赔流程7第五节 诉讼、追偿案件核赔流程8第二部分 各险种核赔要点9第一章 机动车辆保险核赔9第一节 了解承保、出险情况和案件处理过程9第二节 核定保险责任11第三节 审核赔案单证14第四节 核定标的损失、赔偿项目及费用17第五节 审核赔款计算28第六节 签署核赔意见30第七节 特殊赔案处理31第八节 保险条款理解及容易引起争议问题的解析39第二章 企业财产保险核赔45第一节 了解承保、出险情况和案件处理过程45第二节 核定保险责任46第三节 审核

4、赔案单证49第四节 核定标的损失、赔偿项目及费用50第五节 审核赔款计算56第六节 签署核赔意见62第七节 保险条款理解及容易引起争议问题的解析63第三章 建筑、安装工程保险核赔78第一节 了解承保、出险情况和案件处理过程78第二节 核定保险责任80第三节 审核赔案单证82第四节 核定标的损失、赔偿项目及费用83第五节 审核赔款计算88第六节 签署核赔意见92第七节 保险条款理解及容易引起争议问题的解析92第四章 家庭财产保险核赔100第一节 了解承保、出险情况和案件处理过程100第二节 核定保险责任101第三节 审核赔案单证103第四节 核定标的损失、赔偿项目及费用105第五节 审核赔款计算

5、107第六节 签署核赔意见114第七节 保险条款理解及容易引起争议问题的解析114第五章 船舶保险核赔116第一节 承保情况审核116第二节 事故及处理情况审核119第三节 单证形式审核126第四节 保险责任审核131第五节 保险损失审核139第六节 核定赔款154第七节 形成核赔报告157第六章 货物运输保险核赔159第一节 保险责任认定159第二节 损失认定174第三节 审核单证及保险赔偿金178第四节 疑难案件处理181第五节 签署核赔意见185第七章 责任险核赔203第一节 责任险理赔涉及法律概念及问题解析203第二节 一般案件核赔208第三节 特殊案件处理221第四节 分险种核赔要点

6、224第八章 意外险核赔243第一节 意外身故、伤残案件243第二节 意外医疗案件249第三节 特殊案件处理252第四节 意外险核赔常见问题254第九章 健康险核赔257第一节 疾病医疗案件257第二节 疾病身故案件261第三节 健康险核赔常见问题261第十章 农业险核赔264第一节 种植险264第二节 养殖险276第十一章 石油保险核赔285第一节 承保情况审核285第二节 事故处理情况审核288第三节 确定保险责任291第四节 核定赔偿项目、标准293第五节 确定赔款和费用金额295第六节 审核赔案单证295第七节形成核赔报告296第八节签署核赔意见297第九节 追偿297第十二章 航空航

7、天保险核赔299第一节 承保情况审核299第二节 事故处理情况审核301第三节 确定保险责任306第四节 核定赔偿项目、标准307第五节 确定赔款和费用金额311第六节 审核赔案单证312第七节 形成核赔报告313第八节 签署核赔意见313第九节 航天保险核赔314第十三章 核电险核赔315第一节 核物质损失险315第二节 核电的第三者责任险322第三节 核电机损险327第四节 核电建筑、安装工程保险335第五节 核电货运险336第三部分 相关制度规定索引337第四部分 相关法律、法规、司法解释索引340第一部分 核赔概述本部分内容旨在阐明核赔的意义、工作职责和基本原则，明确一般案件、预付案件

8、、疑难案件、拒赔、诉讼、追偿案件的核赔流程。第一章 核赔的意义、职责与原则第一节 核赔的意义核赔是保险经营的核心环节之一，是保险标的发生灾害事故后，对保险事故的责任认定、损失确定和赔款计算的结果以及相关单证材料进行审核，做出赔付或拒赔决定的行为。核赔做为理赔的关键环节，是保险公司控制业务风险的最后关口，具有案件审核和参与管理的双重功能。有效的核赔可以发现和防止查勘、定损、理算等环节的错误，识别和防范道德风险，以使保险公司正确履行合同义务，准确合理支付保险赔款，维护保险人和被保险人双方的权益；同时，核赔也是对承保风险进行监督和检验，对理赔全过程进行指导、监督、管理、评价的手段之一，专业、规范、标

9、准的核赔有利于提高公司管理水平，提升承保理赔技术和质量。第二节 核赔的职责一、基本职责（一）审核赔案在授权范围内，按法律、条款、实务和有关制度要求，对本级分公司赔案和下级分公司超权限赔案进行审核，出具核赔意见，确保赔付的准确性，合理控制理赔成本。（二）参与重大、疑难案件处理参与重大赔案的查勘定损等前期工作，参与疑难案件调查，提升理赔标准化程度，促进理赔质量和技术的提高。（三）参与理赔投诉、争议处理对于因保险赔付而产生的争议和纠纷，参与向被保险人解释说明条款内容和理赔依据。二、扩展职责（一）落实各项理赔制度参与理赔政策、实务标准、业务流程的制定和完善，监督各环节落实各项理赔制度、标准的情况。（二

10、）信息反馈通过赔案审核发现承保、理赔过程中存在的问题，并进行归纳反馈，促进业务质量提升、防范经营风险。（三）参与绩效评价参与对查勘、定损、理算等岗位人员的考核评价，参与赔案复查和理赔质量检查。第三节 核赔的原则一、客观公正核赔必须从客观事实和证据出发，严格按条款、法律和理赔实务规定，正确认定保险责任、核准赔付金额、提出审核意见，杜绝惜赔、滥赔、人情赔付等现象，公正维护保险人与被保险人双方的正当权益。二、专业把关核赔工作应保持相对的独立性，充分利用专业知识和技能，严谨认真审核赔案，提出专业审核意见，统一理赔标准，不受外界因素影响干扰。疑难、通融案件，应按相关制度规定程序进行处理。三、分级授权核赔

11、人员是具备相关专业技术职务资格，并经公司考核聘用，授予一定权限的人员。核赔人员按公司分级授权、转授权制度，在权限范围内独立履行职责。核赔人员应恪守职业道德，对所审核的案件质量负责，并接受上级理赔管理部门的考核。上级理赔管理部门根据核赔人员业绩表现、核赔质量、执行力等情况，实行综合考核和问责机制。第二章 核赔流程第一节 基本流程核赔的基本流程包括：一、核对赔案资料是否齐全；二、根据保单载明的标的名称、保险条款中的保险责任、除外责任等内容，对照现场查勘情况及事故证明、检验报告等有关材料，判定是否属于保险责任；三、核定损失范围、程度、金额等是否准确合理；四、核定赔款及各项费用计算是否准确无误；五、出

12、具核赔意见。（一）对于赔案所附材料不齐全、或理算错误的，退回相关人员；（二）对于存在争议或发现有疑点的案件，按照疑难赔案处理流程提交会商或调查；（三）对于不属于保险责任的案件，按拒赔案件工作流程处理；（四）同意赔付的案件出具审核意见后，及时移交；超核赔权限的，报上级核赔。核赔过程中，应注意保险法、保险合同中关于理赔时效的规定。新保险法第二十三条规定，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”。第二节 预付案件核赔流程一、预付案件分类预付案件可分为法定预付案件和重大赔案预付案件两类：（一）法定预付案件。

13、保险法第二十五条规定，“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额”。（二）重大赔案预付案件。对于损失严重、社会影响面大、定损和赔付周期较长的重大案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，可根据被保险人申请，在估计赔偿金额的50%内先行预付，最终确定赔偿金额后，支付相应差额。二、预付案件核赔流程（一）被保险人填写预付赔款申请书，承保公司签署意见；（二）在业务系统中进行赔款预付录入，缮制预付赔款计算书；（三）核赔师按

14、照核赔权限审核相关资料、核实事实情况，签署预付意见，超权案件上报审批； （四）向被保险人预付赔款。第三节 疑难案件核赔流程疑难案件可分为争议案件、疑点案件和通融案件三类。一、争议案件争议案件指保险人和被保险人对责任认定、损失确定有争议的案件。应由理赔、法律等部门人员组成的疑难案件处理小组集体讨论研究，记录会商意见，并根据会商结果进行处理；必要时向上级公司请示，以保证案件的妥善处理。二、疑点案件疑点案件指赔案要素不完全、定责、定损过程中存在疑点的案件。有欺诈嫌疑、需要继续调查取证的的案件，提交专门的调查人员处理，或委托独立调查人、公估机构等社会中介进行调查；必要时，请求司法机关介入；涉及追偿的，

15、及时通知追偿岗介入。涉及内部人员的虚假赔案应移交纪检监察等相关部门调查处理。调查结束后，对属于保险责任的，按正常流程核赔；对确定不属保险责任的，按照拒赔案件处理流程办理。三、通融案件通融案件是指根据保险合同（条款）或法律规定能够明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失后，履行一定手续，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件。通融案件应按公司通融案件管理规定相关要求处理。第四节 拒赔案件核赔流程一、拒赔原则（一）有理有据拒赔案件要严格依据法律和条款等有关规定处理。拒赔要有确凿的证据和充分的理由，慎重决定。（二）充分解释拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释工作。二、拒

16、赔流程（一）核赔过程中发现不属于保险责任的情况的，应缮制拒赔案件报告书，说明拒赔理由，送交法律岗签署处理意见后上报主管人员。（二）主管人员对拒赔理由和有关证据材料进行复审，并签署意见。对超越本级管理权限的案件，按业务管理权限报上级公司审批。（三）经最终审批确应拒赔的案件，出具并向被保险人发出拒赔通知书。拒赔案件处理应注意时效。新保险法第二十四条规定，“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。第五节 诉讼、追偿案件核赔流程一、 诉讼、仲裁案件核赔流程诉讼、仲裁案件核赔，应注意审

17、核发生的专家费、律师与诉讼费、损失检验费、公估费等直接理赔查勘费用是否符合规定。我公司涉诉的诉讼、仲裁案件按公司法律事务管理办法相关规定处理。二、追偿案件核赔流程在案件前期处理过程以及核赔过程中，对于有可追偿因素的案件，应注意收集并妥善保管有关证据材料；在向被保险人支付赔款时，应要求被保险人在权益转让书上签章，转让追偿权利。追偿案件证据收集和材料移交按公司追偿事务管理暂行办法相关规定处理。第二部分 各险种核赔要点本部分包括机动车辆险、企财险、工程险、家财险、船舶险、货运险、责任险、意外险、健康险、农险、石油险、航空航天险、核电险等十三个险种，对各险种核赔的内容、要点和难点进行阐述和解析。第一章

18、 机动车辆保险核赔第一节 了解承保、出险情况和案件处理过程一、了解承保情况（一）保险期限查看保单保险期限，确认出险时间是否在保险期限以内，对出险时间临近保险起止日期的案件要重点审核。（二）承保险别浏览承保险别，重点注意以下问题：车主是否只投保了交强险或第三者责任险；对于报案称有人员伤亡的案件，注意车主是否投保了车上人员责任险，车上人员责任险是否指定座位；对于火灾车损案件，注意是否承保了自燃损失险；对于发动机进水造成损失的案件，是否承保了发动机特别损失险；对涉及第三者损失的主车案件，了解挂车是否承保交强险和第三者责任险，是否及时报案。（三）保险金额和责任限额查看保险金额和各险别责任限额，要注意以

19、下几个方面的问题：通过了解车损险保险金额、车辆使用年限和车辆使用性质，初步判断保险车辆的实际价值；了解车上人员责任险承保限额；了解车身划痕损失险承保限额。（四）批单信息查验保单是否进行过批改，有批单的要详细浏览批改内容，重点注意批改日期、被保险人是否发生过变更，车牌号、车架号、发动机号等车辆基本信息是否发生过变动,有无特别约定内容等。二、了解案件出险情况（一）查看报案信息1查看出险时间、报案时间、出险地点，对出险时间和报案时间间隔过长的案件要提高注意，对出险后48小时未报案的案件要重点审核；2查看出险车辆信息，确认号牌号码、牌照底色和厂牌型号等出险车辆信息与保单信息一致；3查看驾驶人员、报案人

20、员信息，确认是否存在非投保人指定驾驶人使用被保险车辆发生事故的情况；4查看事故发生经过，判断报案人对事故经过的描述是否符合普通常识，是否前后逻辑一致；（二）查询历史报案信息浏览承保车辆历史报案信息，对于近期内存在多次报案记录的被保险车辆，要详细浏览历史案件的处理情况，确认是否存在重复索赔的情况。三、了解案件处理过程详细阅读查勘记录，了解案件的处理经过和处理结果，主要有以下几方面：（一）了解事故基本信息，主要有事故出险原因、事故类型、事故处理部门、事故责任划分等。（二）详细阅读查勘员对事故经过、施救过程、查勘情况的简单描述，查看查勘员对事故责任的初步判断，对查勘员强调的重要事实和线索要重点关注。

21、（三）初步了解事故的损失情况，重点了解是否涉及人伤和第三者财产损失、是否存在施救费用等。第二节 核定保险责任一、核定事故相关人员情况（一）审核被保险人、驾驶人员和受害方关系，确认是否存在不构成第三者赔偿的情况1被保险人及其家庭成员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿；2被保险机动车驾驶人员及其家庭成员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿；3被保险机动车上其他人员的财产损失和人身伤亡不构成第三者赔偿。（二）审核被保险车辆驾驶员情况1审核查勘记录或交通管理部门事故责任认定书，确认驾驶人员是否存在饮酒、醉酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆情况，是否有肇事逃逸的情况，依据条款属于除外责任；2

22、审核驾驶证（照片或复印件）是否有效，一般指驾驶证正页上有效日期是否过期；驾驶的车辆是否与准驾车型相符；驾驶人员是否是被保险人或其允许的驾驶人；特种车驾驶人是否具备国家有关部门核发的有效操作证；营业性客车的驾驶人是否具有国家有关行政管理部门核发的有效资格证书。驾驶证不符合上述要求的，依据条款属于除外责任；3审核驾驶人员是否为保险合同中约定的驾驶人，非合同约定驾驶人应按条款规定扣除免赔。二、核定被保险车辆情况（一）审核现场查勘照片，确认保险车辆号牌号码、牌照底色、发动机号、VIN码/车架号、车型、车辆颜色等信息，并与保险单、证（批单）以及行驶证所载内容进行核对，确认是否就是承保标的。（二）审核保险

23、车辆的行驶证（照片或复印件）。查验行驶证是否有效，一般指行驶证副页是否正常年检；行驶证车主与投保人、被保险人不同的，车辆是否已经过户；已经过户的，是否经保险人同意并通过批单对被保险人进行批改。（三）审核查勘记录，确认保险车辆的使用性质。车辆出险时使用性质与保单载明的是否相符（两种常见使用的使用性质与保单不符的情况：营运货车按非营运货车投保；非营运乘用车从事营业性客运）；是否运载危险品；车辆结构有无改装或加装;是否有车辆标准配置以外的新增设备（详见交通管理部门机动车登记规定）。三、审核出险经过（一）审核出险时间对出险时间是否在保险有效期限内进行判断，特别注意保单（批单）生效日期为签单次日。对出险

24、时间和报案时间进行比对，是否超过48小时，对超过48小时未报案的要重点审核。（二）审核出险地点1审核出险地点与保险单约定的行驶区域范围是否相符，否则将按条款规定扣除免赔；2审核出险地点是否是营业性修理场所，在营业性修理场所养护、维修期间发生的事故属于除外责任。（三）审核出险原因结合保险条款“保险责任”和“责任免除”两栏，确认出险原因是否在条款规定的保险责任以内，需要重点注意的有以下几个方面：1车损险条款的“保险责任”范围有细微差别，比如非营业用汽车损失保险条款增加了保险责任“自燃”，营业用汽车损失条款未把“火灾”、“爆炸”列为保险责任；2车损险条款的“责任免除”范围有细微差别，比如营业用汽车损

25、失条款规定因违反安全装载规定导致保险事故发生的，属于除外责任；因车辆使用性质不同，非营业用汽车损失条款和营业用汽车损失条款把“教练”中发生的保险事故都列为除外责任；3出险原因虽然属于条款“保险责任”的范围，但是如果在“责任免除”中列出则属于除外责任，比如“碰撞”引起的车轮单独损坏属于除外责任；“碰撞”导致机动车落水后，发动机进水损坏，发动机的损失属于除外责任；4要结合条款附则列明的对重要术语的名词解释，确定出险原因是否在保险责任以内。比如“碰撞”是指被保险机动车与外界物体发生撞击，由此可判断,机动车内所载物体与车体发生撞击造成的损失属于除外责任；“玻璃单独破碎”是指被保险机动车前后风挡玻璃和左

26、右车窗玻璃的损坏，天窗损坏不属于玻璃单独破碎险的赔偿范围。（四）审核事故责任的划分核定事故责任的划分是否合理。公安机关交通管理部门部门介入事故处理的，依据公安交管部门的认定；对当事人自行协商处理的交通事故，如发现责任划分明显与实际情况不符，缩小或扩大责任的，应要求被保险人重新协商或由公安交管部门出具交通事故认定书。对公安交管部门出具的事故认定书有重大异议的应向上一级公安机关交通管理部门申请复核,对复核结果仍然不服的，可向人民法院提起道路交通事故诉讼，请求人民法院对事故责任重新划分。（五）审核事故发生的真实性，严防虚假报案审核事故现场照片、损失照片，结合查勘记录对事故经过的描述，判断事故发生的真

27、实性。根据报案记录、查勘记录对事故经过的描述，审核事故发生的逻辑可能性，判断是否存在与常识不符、前后逻辑不一致的情况；发生碰撞的，要观察第一碰撞点的痕迹，是否符合报案人所称的与碰撞物碰撞后所留痕迹；发生运动中碰撞的，要重点考虑碰撞部位，比如追尾事故因后车在碰撞时紧急制动会导致车头下沉，受损部位往往在保险杠以上更为严重。第三节 审核赔案单证一、审核赔案单证（一）确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；（二）经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全；（三）签章是否齐全；（四）所有索赔单证是否严格按照单证填写规范认真、准确、全面地填写。 二、赔案单证分类

28、（一）主要单证 机动车辆保险报案记录（代抄单） 机动车辆保险索赔申请书及索赔须知 机动车辆保险事故现场查勘记录及附页 机动车辆保险赔款计算书 机动车辆保险理算报告书 事故责任认定书、事故调解书、判决书等证明文件 事故照片 机动车辆保险车辆损失情况确认书（包括零部件更换项目清单及清单附页、修理项目清单及清单附页） 机动车辆保险财产损失确认书 机动车行驶证复印件、机动车驾驶证复印件 机动车辆保险交强险赔款统计明细表 机动车辆（商业）保险赔款统计明细表 机动车辆保险领取赔款授权书 其他有关证明、费用单据及材料（二）车险快捷案件涉及单证 机动车辆保险快捷案件处理单 机动车辆保险简易案件赔款协议书（三）

29、重大、复杂案件涉及单证 机动车辆保险事故现场查勘草图 机动车辆保险事故现场查勘询问笔录及附页 保险车辆增加修理项目申请单（四）人员伤亡案件涉及单证 机动车辆保险人员伤亡费用清单或机动车辆保险医疗费用审核表 机动车辆保险伤残人员医疗跟踪调查表 误工证明及收入情况证明 医院诊断证明、医疗费用单据及明细 伤亡人员伤残鉴定书、死亡证明、户籍证明（五）盗抢案件涉及单证 县级公安刑侦部门出具的盗抢案件立案证明 车辆停驶手续证明 机动车来历凭证 机动车行驶证（原件） 机动车登记证书（原件） 车辆购置税完税证明或免税证明（原件）（六）交强险支付、垫付抢救费用涉及单证 交警抢救费用支付/垫付通知书 交强险抢救费

30、用支付/垫付清单. 交强险抢救费用通赔通知书 承诺支付/垫付抢救费用担保函 交强险抢救费用支付/垫付说明书 交强险抢救费用追偿通知书（七）救助案件涉及单证 机动车辆救助调度记录清单 机动车辆特约救助书 机动车辆救助特约条款赔款结算书 （八）其他单证 机动车辆保险权益转让书 机动车辆保险拒赔通知书 机动车辆保险拒赔案件报告书 机动车辆保险诉讼、仲裁案件审批表 机动车辆保险结案催告、注销通知书 机动车辆保险预付赔款申请书 机动车辆保险预付赔款审批表 机动车辆保险损余物资回收处理单 机动车辆保险异地出险联系函 机动车辆保险受理查勘、定损复函 第四节 核定标的损失、赔偿项目及费用一、核定车辆损失及赔款

31、（一）审核车辆定损项目、损失程度是否准确、合理1审核换件项目是否准确、合理（1）剔除应予修复的换件项目（修复费用超过更换费用的除外）。（2）删除非本次事故的换件项目。（3）剔除历史信息中已经定损更换但修理时未更换的重复索赔损失项目。（4）剔除可更换零部件的总成件。根据市场零部件的供应状况，对于能更换零配件的，不更换部件；能更换部件的，不更换总成件。（5）剔除保险车辆标准配置外新增加设备的换件项目（加保新增设备损失险除外）。（6）剔除保险责任免除部分的换件项目。如车胎爆裂引起的保险事故中所爆车胎，发动机进水后导致的发动机损坏，自燃仅造成电器、线路、供油系统的损失等。（7）剔除超标准用量的油料、辅

32、料、防冻液、冷媒等。如须更换汽车空调系统部件的，冷媒未漏失，可回收重复使用处理等。2审核维修项目是否准确、合理（1）应严格区分事故损失和非事故损失的界限。剔除非本次事故产生的修理项目（2）应正确掌握维修工艺流程，剔除不必要的维修、拆装项目。3审核维修工时费是否合理（1）对照事故照片及修理件的数量、损坏程度，剔除超额工时部分。（2）工时费单价的审核应以当地修理行业的平均价格为基础，并适当考虑修理厂的资质，剔除超额单价部分。（二）更换零部件是否按规定进行了询报价、定损项目与报价项目是否一致1车辆零配件价格的复核应该以定损系统本地化价格为依据，并在一定范围内上下浮动。已经经过报价的，以报价金额为准。

33、2对于保单有特别约定的，按照约定处理。如专修厂价格，国产或进口玻璃价格等。（三）审核车辆损失是否满足全损或推定全损1事故车辆无法施救的应按全损处理。2保险车辆的施救费用达到或超过保险事故发生时车辆的实际价值的，按推定全损处理。3事故车辆修理费用达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值，按推定全损处理。4当事故车辆修理费用与施救费用之和，达到或超过保险事故发生时事故车辆，按推定全损处理。（四）残值确定是否合理残值的作价应考虑到残值的回收利用价值，在与被保险人协商的基础上，分类作价，并在赔款中汇总扣除。比如回收利用价值高的金属件作价应偏高，不得低于废旧金属回收价格；塑料配件回收利用价值低，作价应

34、偏低；玻璃、灯具等配件几乎没有回收利用价值，应忽略不计。二、核定人员伤亡及赔款（一）核定医疗费用确认医疗费用是否经过医疗审核人员审核通过，并以机动车辆保险医疗费用审核表核定的赔偿金额为理算的依据。（二）核定其它费用1审核的依据根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释规定的标准审核。（1）丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月工资总额计算。（2） 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。（3） 交通费根据受害人及其必要的陪

35、护人员因就医、转院治疗时实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费的合理费用应当遵循合情合理的原则酌情确定。（4） 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地或出险地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。受害人死亡其亲属办理丧葬事

36、宜误工的，误工时间应当遵循合情合理的原则酌情确定。（5） 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活

37、消费支出额。（6） 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。（7） 残疾辅助器具按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。（8） 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有

38、收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。（9） 精神损害抚慰金受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。机动车交通事故责任强制保险在死亡伤残责任

39、限额内，原则上最后赔付精神损害抚慰金2审核中应注意的问题（1）死亡补偿费审核属地原则：事故发生地或受诉法院所在地。区分城镇居民和农村居民。对于在城镇已暂住满一年的农村居民，可以按城镇居民人均纯收入标准计算。对于无暂住证明的农村居民，仍按户口薄上标明性质处理。注意死者实足岁数，上一年度标准在当地执行时限，满60岁及75岁死者的计算年限等。（2）交通费、住宿费审核交通费 交通费按照交通事故发生地国家机关一般工作人员的出差车旅费标准计算，交通工具以普通公共汽车，火车普通硬席为主。剔除未提供正式票据，或正式票据与就医地点、时间、人数、次数不相吻合的部分；剔除超普通公共汽车、火车普通硬席以上的交通工具的

40、票价标准的部分。受害人死亡的，受害人亲属因办理丧葬事宜所支出的交通费赔偿，一般以两人为限，特殊情况最多不超过三人。时间一般以三天为限。次数以每天三次为限。注意剔除三张以上的连号。住宿费剔除住宿人次、时间不合理的部分；剔除住宿标准超过国家机关一般工作人员的出差标准部分。（3）残疾赔偿金审核按国家标准（GB186672002）道路交通事故受伤人员伤残评定中计算公式计算：单等级伤残计算11伤残等级10残疾赔偿金伤残补偿年数居民人均可支配收入多等级伤残的综合计算多等级伤残的综合计算是按伤者的伤残赔偿计算方法加以计算。 根据伤残赔偿总额、赔偿责任系数、赔偿指数等，有下式：CCtC1(Ih+Ia)(Ia1

41、0%，i1，2，3，n，多处伤残)其中：的下标为i1，上标为n。式中：C为伤残者的伤残实际赔偿额；Ct为伤残赔偿总额。 C1为赔偿责任系数，即赔偿义务主体对造成事故负有责任的程度。 Ih为伤残等级最高处的伤残赔偿指数，即多等级伤残者，最高伤残等级的赔偿比例，用百分比（%）表示。伤残赔偿指数是指伤残者应当得到伤残赔偿的比例。以伤残者的伤残程度比例作为伤残者的伤残赔偿比例。道路交通事故受伤人员伤残评定（GB186672002）将受伤人员伤残程度划分为10级，从第I级（100）到第级（10），每级相差10。 Ia 为伤残赔偿附加指数，即增加一处伤残所增加的赔偿比例，用百分比（%）表示。a.存在I级伤

42、残时，其他等级被吸收，不计算赔偿附加指数；b.各地现有法律法规对Ia的取值规定不同，实践中要根据当地的相关规定进行计算。目前部分地区对Ia采用的取值方法为：级为10%，级为9%，级为8%，级为7%，级为6%，级为5%，级为4%，级为3%，级为2%。附加指数合计（Ia）不超过10%，赔偿指数合计（Ih+Ia）不超过100%。（4）残疾辅助器具费审核残疾辅助器具费是指因残疾而造成全部或部分功能丧失需要配制补偿功能的器具的费用。根据普通适用器具价格乘以核定更换次数的器具费用与更换器具的维护费用之和计算。“普通”一般应当理解为低中档产品而适用，“合理”即指中等费用水平。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照

43、配制机构的意见确定。一般来说，其费用支付期限取决于伤残人员对残疾辅助器具需要年限及残疾辅助器具的更换周期。同时参考我国人均寿命或人均期望寿命作为赔偿期限的界定标准。原则上残疾辅助器具赔偿至受害人75周岁止。剔除配制的奢侈型、豪华型辅助器具与同类普通型中间价或合资型器具最低价之间的差价。剔除超过民政部门等相关机构标准的器具更换价格和更换年限标准的部分。（5）护理费审核护理费是因受伤人员生活不能自理，需家属、朋友或其它特聘人员对其陪护所应付的劳动报酬。护理费分两种情形，一是在住院治疗期间以及出院康复期间因生活不能自理而需要由医护人员以外的其他特聘人员陪护所产生陪护费；二是残疾评定之后因生活不能自理

44、而需要聘请其他陪护人员所产生的陪护费（也称为今后护理费，或今后陪护费）。护理费的计算以接受治疗的医疗机构出具的证明材料为基础。剔除超标准范围的护理费人数。护理人员原则上为一人，但医疗机构或鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人数，一般以两人为限。住院期间的护理（陪护）人数应以医院经治医师的意见为主；出院后的护理（陪护）的必要性和陪护人数，医疗审核人员应根据病历中所述的出院情况和医院建议确定。剔除超过计费标准的护理费部分。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。注：医院的护理费是医疗服务项目费用的一部分，决不能与生活护理相等同。在审核时根据医嘱所注明的护理等级对照相应的价格标准核定其护理费。（6）被扶养人生活费审核调查户籍证明和实际被抚养人情况，剔除超过实际被扶养人数的扶养费金额。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分，其余部分应予剔除。被抚养人有数人的，注意年赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费支出额。（7）误工费审核误工时间审核a.住院期间的误工时间以实际住院的天数为准，转院