高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度64749(10页).doc

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1、-高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度64749-第 10 页新泰市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

2、三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照手术医师资格分级授权管理制度、麻醉医师资格分级授权管理制度和医疗技术准入与分类管理制度进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，科室明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组 长：副组长：成 员：由医疗质量与安全管理委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，任办公室主任。四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。五

3、、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织。（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险技术操作资质授权申请表（附件2）、授权手术（

4、高风险、介入、腔镜）考评表（附件3）、高风险技术操作授权审批表（附件4）。各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写高风险诊疗技术资质申请表（附件2）。（二）各科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务部。（三）医务部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会。（四）医疗质量与安全管理委员会根据手术医师资格分级授权管理制度、手术医师能力评价与再授权制度及程序、麻醉医师资格分级授权管理制度、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序、医疗技术准入与分类管理制度等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并

5、签署审批意见。七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务部备案。八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（三）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（四）在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件1：新泰市人民医院高风险诊

6、疗技术目录附件2：新泰市人民医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学历职务/职称任职时间申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）： 申请人签名： 年 月 日科室意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日医务部审核意见： （盖 章） 年 月 日医疗质量与安全管理委员会讨论意见：共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。最后评定意见： （盖 章） 年 月 日备注：附件3： 新泰市人民医院授权手术（高风险、介入、腔镜）考评表科室： 考核时间：姓名职称手 术类 别常规手术 高风险手术 介入手术 腔镜手术手 术级 别考 评项 目考评要点评分近一年工作量（5分） 主刀 例

7、，第一助手 例； 级以上手术 例。以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣2分。手术适应证(10分)诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。术 前讨 论(10分)诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。术 前准 备（5分）医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、

8、同意书缺审签字不得分。手 术操 作(20分)动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。无 菌观 念(10分)洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。无 瘤观 念（5分）无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。注 意事 项（5分）手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力

9、分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。预 期目 标(10分)手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。术 后处 理(10分)术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。抗菌素使用(10分)严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。总分科主任签名： 年 月 日附件4：新泰市人民医院高风险技术操作授权审批表科室： 申请日期：高风险技术操作名称姓名职称科室讨论意见： 科主任签字：医务部意见： 医务部主任签字：医疗质量与安全管理委员会讨论意见：共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。最后评定意见： 主任委员签字：