口腔颌面外科麻醉、镇痛 及重症监护.ppt

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1、口腔颌面外科麻醉、镇痛 及重症监护,口腔颌面外科教研室：黄海云,局部麻醉并发症的防治。 口腔颌面外科手术全身麻醉的特点 常用的全麻方法 全麻术后的处理 镇痛的基本理论、疼痛的治疗方法。 口腔颌面外科ICU及监护要点。,局部麻醉并发症-麻醉不全,医生依赖性和病人依赖性 （1）医生： 麻醉方法选择 麻醉药物选择 注射技术（解剖不熟悉，进针部位不准）（2）病人： 心理：患者体质及耐受性 解剖：解剖变异 病理；手术部位的急性炎症,局部麻醉并发症晕厥 syncope,原因：一时性中枢缺血 恐惧 饥饿 疲劳 全身健康较差 疼痛 体位不良,局部麻醉并发症晕厥,临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥

2、冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难；心率减慢，血压急剧下降，重者甚至有短暂的意识丧失。,局部麻醉并发症晕厥,治疗： 立即停止注射 迅速放平座椅，置病员于头低位 松解衣领，保持呼吸通畅 芳香氨酒精或氨水刺激呼吸 针刺人中穴 氧气吸入 静脉注射高渗葡萄糖液,局部麻醉并发症晕厥,防治：术前应做好检查，问清既往史，并做好病员的思想工作，消除其紧张情绪，应避免在空腹时进行手术。,局部麻醉并发症过敏反应 allergic reactions,原因：酯类局麻药对氨基苯甲酸（PABA） 防腐剂-对羟基苯甲酸甲酯 （1）普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏史，可改用利多卡因，也应做过敏试验 （2）过敏反应在同类局麻药中

3、有交叉现象，例如对普鲁卡因过敏者，地卡因也不能使用。,局部麻醉并发症过敏反应 allergic reactions,临床表现： 延迟反应和即刻反应 延迟反应常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜； 即刻反应是当用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒症状，病员突然惊厥、昏迷、呼吸、心跳骤停而死亡。,过敏反应,局部麻醉并发症过敏反应 allergic reactions,治疗： 对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素肌注或静注，吸氧。 严重过敏反应立即注射肾上腺素，吸氧；出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定（地西泮）1020mg，或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3

4、5ml，直至惊厥停止。注射硫喷妥钠过程中，若发生呼吸抑制，应立即面罩加压吸氧或气管插管做人工呼吸。 对循环衰竭的病员应给升压药、补液；如呼吸、心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。,局部麻醉并发症过敏反应 allergic reactions,防治：术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮肤过敏试验，或改用针刺麻醉。,局部麻醉并发症中毒 toxicosis,原因：当单位时间内进入血循环的局麻药速度超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。 单位时间内注射药量过大 直接快速注入血管,局部麻醉并发症中

5、毒 toxicosis,临床表现：兴奋型与抑制型 兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀； 抑制型上述症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。,局部麻醉并发症中毒 toxicosis,治疗：应立即停止注射麻药。中毒轻微者，置病员于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。重者采取给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药等抢救措施。,局部麻醉并发症中毒 toxicosis,防治： 用药前应了解局麻药毒性大小及一次最大用药量。血管丰富，药物吸收快，加入血管收缩药 要坚持回抽无血，再缓慢注射

6、麻药。 区分麻药耐受力低人群：老年、小儿、体质弱、心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血、维生素缺乏,局部麻醉并发症,晕厥 过敏 中毒 肾上腺素反应 ： 头昏、头痛，口唇苍白，并伴血压升高，脉搏快而有力。 癔症： 晕厥、过敏样症状，但其发作时无阳性体征，易受暗示，有反复发作史 心血管意外：心绞痛、心梗、心跳停止 脑血管意外：脑出血、脑血管痉挛,局部麻醉并发症注射区疼痛,多由于药液变质，或未配成等渗溶液，或混有杂质，或因注射针头钝而弯曲、或有倒钩损伤组织所致。若未严格执行无菌操作，将感染带入深层组织，也可引起疼痛和水肿。因此，注射前应认真检查麻醉剂和器械，注射时要严格做到无菌操作。,局部麻醉并发症血肿,

7、注射针刺破血管所致，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时。特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血，在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。,局部麻醉并发症血肿,可立即压迫止血，并予冷敷；在出血停止之后，则改用热敷，促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗感染及止血药物。 注射针尖不能粗钝及有倒钩。注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会。,局部麻醉并发症感染,注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，引起颞下凹、翼下颌间隙、咽旁间隙或口底间隙等感染。少数情况下还可能经血循环造成严重的全身感染，一般多在注射后15天，局

8、部红、肿、热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状。,局部麻醉并发症感染,防治原则：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。,局部麻醉并发症暂时性面瘫,一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针偏向外后不能触及骨面，或偏上越过乙状切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫； 也偶见于咀嚼肌神经注射过浅所致。,局部麻醉并发症暂时性面瘫,待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故勿需特殊处理。,局部麻醉并发症神经损伤,注射针穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能损伤神经，出现长时间的感觉异常、神经痛或

9、麻木。,局部麻醉并发症神经损伤,临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，严重的神经损伤则恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。可早期给予积极处理，促进神经功能的完全恢复。,局部麻醉并发症暂时性牙关紧闭,可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，但比较罕见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌肉失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态，因而出现牙关紧闭。一般都是暂时性的。,局部麻醉并发症暂时性复视或失明,多由于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，误将麻药注入下牙槽动脉(药物可逆行经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶)所致。待麻药作用消失后，即可恢复正常。推注麻药前坚持回抽无血后再注入可有效地预防这种并发症的

10、发生。,局部麻醉并发症颈丛麻醉并发症,颈丛神经阻滞麻醉时，如麻药浸润麻醉迷走神经，可出现声音嘶哑；麻药浸润麻醉交感神经，可出现霍纳征；如将麻药误注入颈椎椎管蛛网膜下腔，可引起全脊髓麻醉，使血压下降或无血压，出现皮肤厥冷、发绀、呼吸困难等症状，严重者可致死亡。 霍纳征：双侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼裂变小，结膜充血，面色潮红，耳廓红润，面部皮肤干燥无汗、鼻粘膜充血、鼻塞。,声音嘶哑、霍纳征不需特殊处理；避免两侧行颈深神经丛麻醉，防止引起急性上呼吸道梗阻。 防止全脊髓麻醉：掌握好注射标志和方法，脊髓麻醉引起血压下降或有趋势时，静脉输液、调节体位。心动过缓，阿托品0.3-0.5mg静脉注射，必要时麻黄碱

11、10-15mg静脉注射。,全身麻醉-general anesthesia,麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌肉松弛的一种状态，为手术治疗或者其它医疗检查治疗提供条件 。,1772年，英国化学家约瑟夫普里斯特列（Joseph Priestley，17331804）与布莱克（Joseph Black，17281799）制成了氧化亚氮。 英国年轻的化学家汉弗莱戴维（Humphry Davy，17781829），不顾专家意见，年仅20岁就发现这种气体不但能缓解疼痛，还能让人欣快并且笑出声来。 我并非在可喜的梦幻中，却为狂喜所支配；我的胸膛并未燃烧可耻的烈火，

12、两颊却泛起玫瑰红色。我的双眸充涨闪耀的光辉，我的嘴唇喃喃自语，我的四肢不知所措，好像有新生的力量附上了我的身体。,第一位试图用吸入气体方法进行手术止痛的专业人士，不是汉弗莱戴维，而是英国外科医生亨利西克曼。遗憾的是，他选择了二氧化碳，这种气体只有在很高浓度下才有麻醉效果 笑气沦为上流舞会的“摇头丸”，它让贵族的笑容显得更灿烂；它成为邮轮远航途中的助兴节目，像杂耍般为观众带来谜一样的体验。一位年轻的美国富商，甚至打起靠笑气发财的主意他就是左轮手枪的发明者塞莫尔柯尔特（Samuel Colt，18141862）。,1844年10月10日晚，哈佛大学一间教室里，正在进行笑气公开演示。演示者是一位业余

13、化学家，名叫考尔顿。他曾在纽约学过两年医学，期间掌握了制取笑气的技术。 牙医霍勒斯威尔士（Horace Wells，18151848）看到笑气的神奇效果后，第二天就邀请考尔顿用笑气辅助拔除自己的一颗坏牙。随着经验积累，威尔士向哈佛大学申请公开演示笑气麻醉，以推广他的成果。,Horace Wells,威廉莫顿（William Morton，18191868）见证了公开演示笑气麻醉整个过程。化学教授查尔斯杰克逊建议使用乙醚， 1846年9月30日，他终于成功应用乙醚为病人拔除了坏牙。半个月后的10月16日，麻省总院一间圆形阶梯教室内，很多高年资医生聚集在这里，欲探究乙醚麻醉的神奇功效是否可信。68

14、岁的外科主任约翰沃伦亲自主刀，切除一名20岁病人的颈部血管瘤。莫顿则在一旁手持乙醚方便病人吸入。手术结束时，病人开心说道：“尽管我知道在做手术，但一点都不疼。”这无疑宣示了乙醚麻醉获得成功，一名在场医生按捺不住激动，现学现卖，第二天就应用乙醚麻醉完成了一台上肢肿块切除的手术。,威廉莫顿,威廉森朗（Crawford Williamson Long，18151878）。虽说大多麻醉教科书和医学史家公认莫顿为现代全身麻醉鼻祖，而实际上，莫顿公开表演前4年，威廉森朗就展示过了乙醚麻醉。1842年3月30日，他在乙醚麻醉下成功摘除患者颈部的两个肿瘤。更于此前一年间便将乙醚用于小手术。遗憾的是，直到184

15、8年他才将这些结果公布与众，发表在南方医学与手术杂志（Southern Medical and Surgical），与“现代医学全麻第一人”的称号亦失之交臂。,Crawford Williamson Long,麻醉学(anesthesiology),是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现在，麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科，主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分。,麻醉内容,1、

16、临床麻醉。 2、重症监护 3、急救复苏。 4、疼痛治疗,牢记,1、外科医生治病，麻醉医生保命。 2、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒 3、只有小手术，没有小麻醉。,.口腔颌面外科手术全麻的特点,（1）麻醉与手术互相干扰： （2）保持气道通畅比较困难： （3）小儿与老年患者比例高： （4）手术失血较多： （5）麻醉恢复期呼吸道并发症多,常用的全麻方法,1.吸入麻醉：是指挥发性麻醉药物经呼吸道吸入，所产生的麻醉作用。 常用的药物：乙醚、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、氧化亚氮等。一般用于全身麻醉的维持 。,2.静脉麻醉：经静脉注射进入体内；通过血液循环作用于中枢神经产生的全身麻醉。 静脉麻醉药： 2.5

17、%硫喷妥钠-全麻诱导 氯胺酮-全麻诱导和维持 -羟丁酸钠-全麻辅助药 异丙酚-全麻诱导和维持 最常用 司可林（琥珀胆碱）-肌松药 全麻诱导气管内插管,全身麻醉的实施,麻醉前给药：麻醉前半小时，阿托品和安定类 全麻诱导 -静脉诱导 气管内插管-经口腔插管和经鼻腔插管。,麻醉维持：采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉、 麻醉的深度要求：适度麻醉，患者安静不动，呼吸、脉搏、血压稳定在正常范围，即其深度相当于乙醚吸入麻醉的三期一级。 麻醉苏醒和气管拔管：手术完毕前510分钟停止麻醉，患者进入麻醉苏醒期。确定拔除气管导管的时机，待咳嗽、吞咽反射、肌张力恢复、神志基本清醒后再行拔管。,（4）控制性降压麻醉：是指

18、麻醉期间主动将患者的血压作有限度降低。主要目的在于减少术中出血。 收缩压最低值不低于原收缩压的70% 平均动脉压不低于60-70mmHg,（5）低温麻醉：是指在全麻的基础上，用物理降温法将患者的体温下降到一定程度，使机体代谢率降低，以适应复杂手术治疗需要的一种麻醉方法。30-34,全麻后处理,（1）维持气道畅通： （2）注意观察患者的意识状态：某些麻醉剂和辅助麻醉剂对中枢及外周神经可产生抑制作用，如芬太尼、哌替啶和肌松剂可致术后的呼吸抑制,（3）不良反应 苏醒期恶心、呕吐：麻醉药物不良反应、胃肠道受到不良刺激-误吸、窒息、呼吸暂停 锥体外系反应：哭闹、面肌痉挛、肢体僵直或抽搐 低温与高热：保暖

19、不够，血容量不足 躁动：疼痛，刺激，寒冷，药物,镇静与镇痛sedation and analgesia,1.镇静 通过药物作用使患者的紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合诊疗的方法。 1）镇静的特点： 患者意识存在，生理反射基本正常； 用药后呼吸、循环等生命体征变化小； 可以加强局麻药物的镇痛效果； 深度镇静或过度镇静可达到浅麻醉的程度，临床的风险性加大。,（2）镇静的方法： 口服给药 安定 肌注给药 安定或 苯巴比妥钠 静脉给药 安定、咪唑安定、异丙酚、 芬太尼 氧化亚氮吸入 30%-50%,镇痛,原则包括：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗

20、带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。,（1）药物镇痛：主要的镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。应以无创给药为首选途径 非麻醉性： 阿司匹林、对乙酰胺基酚、布洛芬、消炎痛、炎痛喜康 轻中度疼痛，骨转移肿瘤疗效明显。 胃肠道反应、出血倾向；术前一周停药,麻醉性：吗啡、芬太尼、度冷丁 中重度疼痛 呼吸抑制、成瘾性,癌痛的治疗，多采用“三阶梯”镇痛疗法。 第一阶梯，首选非甾体类抗炎药，主要针对轻度和中度癌痛； 第二阶梯，当第一阶梯药物不能满意地止痛时，则采用可待因或其他弱阿片类药物； 第三阶梯，如第二阶梯治疗疼痛未能缓解或继续加重，则采用强阿片类止痛药。 三种主要药物：阿

21、司匹林、可待因和吗啡。,自控镇痛（PCA）法逐渐广泛应用。 阿片类制剂，常作为PCA首选药物。 静脉给药,（2）放疗或化疗： （3）针刺镇痛。 （4）电刺激：采用电脉冲波刺激仪，来达到提高痛阈、缓解疼痛 （5）神经阻滞 （6）神经切断术 （7）射频温控热凝术 （8）其他：慢性疼痛，可采用物理疗法、心理疗法等。,重症监护要点,口腔颌面外科的重症监护 重症监护病房intensive care unit (ICU。 为了危重患者所设立的、便于集中监护和加强治疗的专门病房。,口腔颌面外科ICU收治的主要对象 ICU只对某些急症或危重病的治疗有意义，即只能帮助病情程度中等或中等偏重的患者，对器官损害极为严重，特别是多个器官功能受损者，提高其存活率有限，例如：某些慢性患者晚期、恶性肿瘤晚期、病因不能纠正的濒死患者，ICU不收治。,2.口腔颌面外科重症监护要点 口腔颌面外科重症监护的内容如下： （1）呼吸功能监测 （2）脉搏血氧饱和度监测 （3）心电图监测 （4）血压监测 （5）中心静脉压监测,（6）酸碱及水、电解质平衡监测 （7）血糖监测 （8）肝肾功能监测 （9）神经系统监测。 （10）预防感染,谢谢！,