危重患者病情观察与护理讲稿.pptx

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1、危重患者病情观察与护理第一页，讲稿共二十六页哦一般护理系统护理意识与表情瞳孔面容与皮肤粘膜生命体征观察尿量保持呼吸道通畅加强生活护理，预防并发证加强引流管护理，确保安全循环系统护理呼吸系统护理中枢神经系统护理肾功能监测第二页，讲稿共二十六页哦一、一般护理第三页，讲稿共二十六页哦 凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意识障碍的持续时间、程度变化、以判断病情的转归。患者表现为烦躁不安、主诉甚多等不适感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提示循环

2、血量不足。如病情加重进而出现脑灌注不良现象，则患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊，甚至昏迷。第四页，讲稿共二十六页哦（二）瞳孔 正常人双瞳孔等大、等圆，直径2.5 4.5 m m。当直径超过2 6 m m范 围 以 外 则 为 病 态。瞳 孔 变 化 是 颅 内 疾 病、药 物 中 毒 等 病 情 变 化的 一 个 重 要 指 症 征。如 双 侧 瞳 孔 散 大，常 见 于 一 氧 化 碳、颠 茄 类、氰 化物 中 毒；双 侧 瞳 孔 缩 小 常 见 于 有 机 磷、巴 比 妥 类、吗 啡 类 中 毒；双 侧 瞳孔 大 小 不 等 或 忽 大 忽 小，是 脑 疝 的 早 期 征 象；一 侧 瞳

3、孔 散 大，对 光 反 应消 失，多 是 因 脑 出 血 压 迫 动 眼 神 经 所 致；双 侧 瞳 孔 散 大 固 定 为 脑 的 不 可逆 损 害 征 象。昏 迷 患 者 程 度 不 同 其 瞳 孔 对 光 反 应 可 以 表 现 存 在、迟 钝 和消 失。第五页，讲稿共二十六页哦（三）面容与皮肤粘膜 危 重 患 者 的 面 容 和 表 情 多 有 明 显 的 征 象。患 者 面 色 潮 红烦躁 不 安、呼 吸 急 促、痛 苦 呻 吟 为 急 性 面 容，常 见 于 急 性 感 染 性 疾病 和 急 腹 症 等。患 者 面 色 枯 槁、肤 色 苍 白 或 铅 灰，表 情 淡 漠、眼窝 下

4、陷、目 光 无 神、反 应 迟 钝、唇 干 舌 燥、出 冷 汗 为 病 危 面 容，多 见 于 严 重 休 克、大 出 血 等 危 重 患 者。唇 甲 发 绀 或 毛 细 血 管 充 盈时 间 延 长，是 微 循 环 灌 注 不 良 及 血 液 淤 滞 现 象，是 反 应 周 围 循 环状 态 的 基 础 指 标。第六页，讲稿共二十六页哦（四）生命体征观察血 压 是 危 重 患 者 的 重 要 病 情 参 数。若 舒 张 压 持 续 高 于9 5 m m H g 以 上，或 收 缩 压 持 续 低 于9 0 m m H g以 下，或 血 压 时 高 时 低 均为 异 常 现 象。脉 搏 或 心

5、 率 可 以 反 映 患 者 的 心 血 管 功 能，心 率 多 于1 4 0 次/m i n或 少 于6 0次/min，说 明 病 情 有 变 化，监 测 心 率 可 以 及 时发 现 心 跳 骨 速、过 缓、期 前 收 缩 和 心 跳 骤 停，发 现 以 上 情 况 是 应 立 即采 取 急 救 措 施。第七页，讲稿共二十六页哦危重患者的体温常有变化。感染、创伤或手术后，患者的体温多有不同程度的升高，应注意患者的体温升降方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随的症状；休克或极度衰竭患者的体温常有下降，体温过高（41以上）或过低（35以下）都提示病情严重。第八页，讲稿共二十六页哦各种原因引起的

6、肺内气体交换障碍，均可使患者发生呼吸改变。主要观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况。呼吸频率多于40次/min或少于8次/min，出现点头样呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表现。第九页，讲稿共二十六页哦（五）尿量 凡危重患者应留置导尿，记录每小时尿量，用以评估组织血液灌注及监测肾功能。第十页，讲稿共二十六页哦（六）保持呼吸道通畅 昏迷患者应给予平卧头侧位，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工气道患者，应定时翻身、及时吸痰、拍背，以改善通气状态，防止继发感染。第十一页，讲稿共二十六页哦（七）加强生活护理，预防并发证重视营养：保证机体处于总痰平衡或正痰平衡。做好空腔护理

7、，保持口腔清洁。做好皮肤护理，预防放生褥疮。眼睑不能闭合的患者，应涂红霉素眼膏或敷凡士林布保护角膜。保持大小便通畅，如有异常及时处理。第十二页，讲稿共二十六页哦（八）加强引流管护理 危重患者身上常置有多种引流管，应保持管道通畅，妥善固定，安全放置，定期更换和消毒引流管及引流袋，防止并发感染。第十三页，讲稿共二十六页哦（九）确保安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保证安全，必要时可使用保护工具。牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛二咬伤舌；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，以免因外界刺激而引起抽提。第十四页，讲稿共二十六页哦二、系统护理第十五页，讲稿共二

8、十六页哦（一）循环系统中心静脉压是右心房内的压力，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为512cmH20。这对判断血容量、心功能及外周有重要的实际临床意义。第十六页，讲稿共二十六页哦中心中心静脉压静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低血容量严重不足充分补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*注：补液试验，即取生理盐水250ml，于510min内经静脉滴入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高35cmH20，则提示心功能不全。第十七页，讲稿共二十六页哦胸腹腔压

9、力变化可直接影响CVP，如腹腔压力增高、膈肌上抬和胸腔积气、积液时，CVP也可增高，因此需结合患者的具体情况、检查结果进行综合分析；使用呼吸机者，胸腔内压力增高可使CVP受到影响，故在测CVP时，应暂时呼吸机的使用；CVP的导管不能插入过长，导管在体内部分越长，阻力就越大，测得的数值也会受到影响，因此主张经颈、上肢插入上腔静脉；操作技术失误导管进入右心室，或接头松动、导管扭曲、血块部分堵塞、零点位置不准等均可影响CVP的正常值；如经CVP导管输血、输入血浆制品和药物，也可影响CVP的准确性。第十八页，讲稿共二十六页哦 是反映脉压（PAP）：肺毛细血管楔压是反映左心功能及前负荷的可靠指标，正常值

10、为1218mmHg。当其值20mmHg,说明左心室功能正常,但应限液治疗;2030mmHg提示左心功能严重不全，有发生肺水肿的可能；8mmHg，伴有排血量的降低和周围循环障碍，提示血容量不足。肺动脉压（PAP）是反映右心室阻力即右室负荷情况，正常值为1020mmHg，若有PAP增高，易导致右心衰。第十九页，讲稿共二十六页哦心 率 计 数 的 动 态 改 变 程 度，心 房 及 心 室 率 是 否 规 则；每 一 心 动 周 期 中 是 否 有 P波，P 波 后 是 否 有Q R S波，各 房 室 波 的 心 态 是 否 相 同；P-R间 期 及Q R S 间 期 是 否 在 正 常 范 围 内

11、；P-R间 期 或 Q R S是 否 规 则，若 节 律 不 规 则，是 间 断 出 现 的 还 是 持 久 的；危 重 患 者 常 见 的 心 律 失 常 有：窦 性 心 律 不 齐、窦 性 心 动 过 缓、窦 性 心 动 过 速、房 性 期 前 收 缩、心 房 扑 动 与 心 房 纤 颤、交 界 性 期 前 收 缩 及 交 界 性 心 律、室 性 期 前 收缩 及 室 性纤 颤、心 脏 传 导 阻 滞 等。护 士 应 掌 握 常 见 心 律 失 常 的 心 电 图 特 点，密切 观 察 心 电 图 的 变 化，发 现 问 题 及 时 与 医 师 联 系，以 便 及 时 处 理。第二十页，讲

12、稿共二十六页哦（二）呼吸系统 通过监护，判断呼吸功能损害的程度，评估呼吸治疗的效果和防止低氧血症、高碳酸血症或过度换气的发生。第二十一页，讲稿共二十六页哦 血氧饱和的是反映血液中血红蛋白与氧结合的百分率，与动脉血氧分压密切相关，连续监测能及时反映患者有无缺氧和低氧血症的发生，正常值为95%100%。如有休克，组织灌注不良、气道梗阻、通气不良、换气功能障碍或吸入的氧浓度过低，均可使氧饱和度下降。血氧饱和度下降常与血氧分压下降成正比。第二十二页，讲稿共二十六页哦 血气分析为重症监护中不可缺少的指标，通过血气分析，可进一步了解肺呼吸功能，血液氧合情况及体内酸碱平衡状态，对判断呼吸、循环及肾功能不全的

13、程度有重要的实用价值。第二十三页，讲稿共二十六页哦（三）中枢神经系统危重患者应密切观察其意识、瞳孔、对光反射及呼吸的变化，并密切监测颅内压变化：当颅脑损伤伴有脑桥或脑底出血，出现副交感神经兴奋作用，瞳孔则缩小至2mm以下。重度颅脑损伤出现较轻意识障碍时，其呼吸改变为过度换气后的呼吸暂停表现。如舌后坠，颅低出血，呼吸道分泌物堆积引起呼吸道梗阻时，呼吸可表现为喘鸣、频率上升等呼吸困难症状。第二十四页，讲稿共二十六页哦严重颅脑损伤发展为脑水肿或颅内血肿时，则颅内压明显增高，呼吸深而慢。当出现小脑幕疝时，表现为过度呼吸与呼吸暂停规律的交替出现，即所谓的潮式呼吸。多表示为大脑半球深部损伤，有向脑干发展的趋势。损伤涉及到延髓呼吸中枢时，则呼吸失去规律性，表现为呼吸失调，甚至很快停止。第二十五页，讲稿共二十六页哦（四）肾功能监测准确记录尿量和尿比重变换：当每小时尿量20ml时，应引起高度重视。如患者同时伴有心肺功能不全，尿少持续3h以上则应及时处理，以保证肾脏的有效血液灌注量。结合生命体征和临床表现来分析少尿或无尿的原因，判断是属于肾前性、肾性还是肾后性所致。若为血容量不足所致尿少可加速补液；若为肾功能损害所致，应严格限制补液；若为肾后性梗阻所致，应设法解除梗阻。第二十六页，讲稿共二十六页哦