急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症最新.ppt
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1、关于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症关于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合症最新最新现在学习的是第1页,共29页前言前言 急性肺损伤(急性肺损伤(ALIALI)与急性呼吸窘迫综合症()与急性呼吸窘迫综合症(ARDSARDS)是多种原因(包括)是多种原因(包括SARSSARS)诱发的发病率和死亡率极高的综合症。两者的病因、发病机制均相同,诱发的发病率和死亡率极高的综合症。两者的病因、发病机制均相同,氧氧合受损程度合受损程度和和临床表现的轻重不临床表现的轻重不同,分别称为急性肺损伤和急性呼吸窘迫综同,分别称为急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症。合症。目前其死亡率仍然很高,上海目前其死亡率仍然很高,上海ARDS
2、ARDS协作组调查的结果表明可高达协作组调查的结果表明可高达70%70%。这除了与诊。这除了与诊断偏晚有关外,也与保护性机械机械通气策略甚至一些新的治疗方法使用是否断偏晚有关外,也与保护性机械机械通气策略甚至一些新的治疗方法使用是否得当有关。得当有关。现在学习的是第2页,共29页要要 点点 ALI/ARDS ALI/ARDS相关危险因素相关危险因素1 14 临床表现临床表现2 2 诊诊 断断3 3 治治 疗疗5 5 后后 遗遗 症症现在学习的是第3页,共29页 肺与胸壁创伤肺与胸壁创伤 肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞 淹溺淹溺细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎立克次体感染立克次体感染结核结核真菌感
3、染与真菌性肺炎真菌感染与真菌性肺炎钩端螺旋体病钩端螺旋体病其他其他胃内容物胃内容物感染性感染性出血性出血性心源性心源性高浓度氧高浓度氧其他有毒气体其他有毒气体吸入损伤性吸入损伤性气体气体休克休克创伤创伤严重感染与严重感染与脓毒血症脓毒血症有害液体有害液体药物药物代谢性疾病代谢性疾病血液系统疾病血液系统疾病妇产科疾病妇产科疾病其他其他 麻醉药物过量麻醉药物过量 美沙酮美沙酮 秋水仙碱秋水仙碱 其他其他糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 多次大量输血多次大量输血 DIC 子痫及子痫前子痫及子痫前 期期 羊水栓塞羊水栓塞 急性胰腺炎急性胰腺炎 结缔组织病结缔组织病 体外循环体外循环 心律转复手术心律转复手术
4、器官移植器官移植ALI/ARDS所涉及的危险因素相当多从临床角度可分为所涉及的危险因素相当多从临床角度可分为10类类 现在学习的是第4页,共29页 ALI/ARDSALI/ARDS的常见病因为间接性肺损伤,如脓毒血症、创伤和输血等。其中的触发的常见病因为间接性肺损伤,如脓毒血症、创伤和输血等。其中的触发因素可经过血液运输到肺部和全身,引起系统性炎症反应。因素可经过血液运输到肺部和全身,引起系统性炎症反应。在非直接损伤性病因中,最易引起肺损伤的疾病为脓毒血症,占在非直接损伤性病因中,最易引起肺损伤的疾病为脓毒血症,占ARDSARDS病因病因35%-45%35%-45%,其,其次为多次大量输血,占
5、次为多次大量输血,占5%-36%5%-36%。无脓毒症综合症的菌血症发生。无脓毒症综合症的菌血症发生ARDSARDS的概率仅的概率仅4%4%。创。创伤合并伤合并ARDSARDS的发病率也较高,由多发性长骨骨折引起者达的发病率也较高,由多发性长骨骨折引起者达5%-10%5%-10%。感染是感染是ARDSARDS最为常见的原因,单纯菌血症引起最为常见的原因,单纯菌血症引起ARDSARDS的发病率并不高,仅为的发病率并不高,仅为4%4%左右,左右,但严重脓毒血症临床综合症合并但严重脓毒血症临床综合症合并ARDSARDS者可高达者可高达35%-45%35%-45%。ALI/ARDSALI/ARDS相关
6、危险因素相关危险因素现在学习的是第5页,共29页要要 点点 ALI/ARDS ALI/ARDS相关危险因素相关危险因素1 14 临床表现临床表现2 2 诊诊 断断3 3 治治 疗疗5 5 后后 遗遗 症症现在学习的是第6页,共29页ALI/ARDSALI/ARDS临床表现可以有很大差别临床表现可以有很大差别取决于潜在疾病和受累器官的数目与类型;取决于潜在疾病和受累器官的数目与类型;不取决于正在发生的肺损伤所导致的表现;不取决于正在发生的肺损伤所导致的表现;许多危险因素可引起许多危险因素可引起ALI/ARDSALI/ARDS,最常见的是严重的脓毒血症或脓毒血症综合症,多,最常见的是严重的脓毒血症
7、或脓毒血症综合症,多发的严重创伤也是发的严重创伤也是ALI/ARDSALI/ARDS的高危险因素。的高危险因素。脓毒血症和创伤引起急性肺和其他器官损伤的机制可能是通过血液中存在的损害血脓毒血症和创伤引起急性肺和其他器官损伤的机制可能是通过血液中存在的损害血管内皮和上皮的炎症介质所致。炎症介质损伤肺毛细血管膜屏障和肺泡上皮细胞,引起血管通透管内皮和上皮的炎症介质所致。炎症介质损伤肺毛细血管膜屏障和肺泡上皮细胞,引起血管通透性增加,富含蛋白的液体渗出血管间隙启动了性增加,富含蛋白的液体渗出血管间隙启动了ALI/ARDSALI/ARDS,导致了肺水肿和表面活性物质的,导致了肺水肿和表面活性物质的异常
8、。异常。临床表现临床表现现在学习的是第7页,共29页病理生理基础病理生理基础 首先出现在相关肺区域的局灶性肺泡水肿和肺泡萎陷逐渐增多,最后向全首先出现在相关肺区域的局灶性肺泡水肿和肺泡萎陷逐渐增多,最后向全身蔓延。身蔓延。肺组织的水肿和肺泡的萎陷导致了肺内分流,造成了严重的低氧血症和呼吸窘迫。肺组织的水肿和肺泡的萎陷导致了肺内分流,造成了严重的低氧血症和呼吸窘迫。其病理生理基础赋予其病理生理基础赋予ALI/ARDSALI/ARDS具有以下特征。具有以下特征。临床表现临床表现呼吸窘迫呼吸窘迫发病迅速发病迅速 难以纠正的低氧难以纠正的低氧血症血症 死腔死腔/潮气比潮气比值增加值增加重力依赖性影重力
9、依赖性影像学改变像学改变现在学习的是第8页,共29页发病迅速发病迅速 ALI/ARDSALI/ARDS多发病迅速,通常在受得发病因素攻击(如严重创伤、休克、败血症,误多发病迅速,通常在受得发病因素攻击(如严重创伤、休克、败血症,误吸有毒其他或胃内容物)后吸有毒其他或胃内容物)后12-48h12-48h发病,偶有长达发病,偶有长达5 5天者。天者。呼吸窘迫呼吸窘迫 呼吸窘迫是呼吸窘迫是ALI/ARDSALI/ARDS最常见的症状,主要表现为气急和呼吸频率增快。呼吸频最常见的症状,主要表现为气急和呼吸频率增快。呼吸频率大多在率大多在25-5025-50次次/min/min之间,其严重程度与基础呼吸
10、频率和肺损伤的严重程度有关。基础呼吸频率之间,其严重程度与基础呼吸频率和肺损伤的严重程度有关。基础呼吸频率越快和肺损伤越严重,气急和呼吸频率增加越明显。越快和肺损伤越严重,气急和呼吸频率增加越明显。难以纠正的低氧血症难以纠正的低氧血症 ALI/ARDSALI/ARDS可引起呼吸力学、呼吸驱动和气体交换等多种呼吸功能变化,其中的可引起呼吸力学、呼吸驱动和气体交换等多种呼吸功能变化,其中的特征性改变为严重氧合功能障碍,或称为难以纠正的低氧血症。在潜伏期即可由于肺特征性改变为严重氧合功能障碍,或称为难以纠正的低氧血症。在潜伏期即可由于肺毛细血管内皮和(或)肺泡上皮损害,形成间质肺水肿引起肺毛细血管膜
11、弥散距离加毛细血管内皮和(或)肺泡上皮损害,形成间质肺水肿引起肺毛细血管膜弥散距离加大,影响弥散功能。两者的肺泡和血液分压差不同(大,影响弥散功能。两者的肺泡和血液分压差不同(CO2CO2为为6mmHg6mmHg,O2O2为为60mmHg60mmHg)(1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa),所以主要影响氧合功能,表现为动脉血氧分压降低。到肺损伤),所以主要影响氧合功能,表现为动脉血氧分压降低。到肺损伤期后,随着肺泡上皮和毛细血管内皮损伤的加重,肺间质性特别是肺泡渗出引起的动期后,随着肺泡上皮和毛细血管内皮损伤的加重,肺间质性特别是肺泡渗出引起的动-静脉分流效应,将出现难以
12、纠正的低氧血症。静脉分流效应,将出现难以纠正的低氧血症。临床表现临床表现现在学习的是第9页,共29页死腔死腔/潮气比值增加潮气比值增加 在在ALI/ARDSALI/ARDS时肺死腔时肺死腔/潮气(潮气(VD/VTVD/VT)比值不断增加,而且)比值不断增加,而且VD/VTVD/VT比值的增加是比值的增加是ALI/ARDSALI/ARDS早期的一种特征。这一比值大于或等于早期的一种特征。这一比值大于或等于0.600.60时可能与更严重的肺损害相关。时可能与更严重的肺损害相关。重力依赖性影像学改变重力依赖性影像学改变 在在ALI/ARDSALI/ARDS早期,由于肺毛细血管膜通透性一致增高,可引起
13、血管内液体甚至有早期,由于肺毛细血管膜通透性一致增高,可引起血管内液体甚至有形成分渗出到血管外,呈非重力依赖性影像学变化对于检测这一变化,形成分渗出到血管外,呈非重力依赖性影像学变化对于检测这一变化,HRCTHRCT具有很高的具有很高的灵敏性,甚至在渗出局限于肺间质时,即可发现。当渗出突破肺泡上皮防线进入肺泡内后,由于重力依灵敏性,甚至在渗出局限于肺间质时,即可发现。当渗出突破肺泡上皮防线进入肺泡内后,由于重力依赖性作用,渗出液易坠积在下垂的非区域(仰卧时主要在背部),赖性作用,渗出液易坠积在下垂的非区域(仰卧时主要在背部),HRTCHRTC可发现肺部斑片状阴影主要位可发现肺部斑片状阴影主要位
14、于下垂肺区。为提高鉴别诊断的准确性,还可以分别进行仰卧和俯卧位比较性于下垂肺区。为提高鉴别诊断的准确性,还可以分别进行仰卧和俯卧位比较性CTCT扫描。无肺毛细血管扫描。无肺毛细血管膜损伤时,两肺斑片状阴影均匀分布,既不出现重力依赖性现象,也无变换体位后的重力依赖性变化。膜损伤时,两肺斑片状阴影均匀分布,既不出现重力依赖性现象,也无变换体位后的重力依赖性变化。这一特点有助于与肺部感染性疾患想鉴别,但很难与心源性肺水肿区分,因为充血性心衰引起的高静水这一特点有助于与肺部感染性疾患想鉴别,但很难与心源性肺水肿区分,因为充血性心衰引起的高静水压性肺水肿可完全模仿压性肺水肿可完全模仿ALI/ARDSAL
15、I/ARDS的体位性影像学变化的体位性影像学变化。临床表现临床表现现在学习的是第10页,共29页要要 点点 ALI/ARDS ALI/ARDS相关危险因素相关危险因素1 14 临床表现临床表现2 2 诊诊 断断3 3 治治 疗疗5 5 后后 遗遗 症症现在学习的是第11页,共29页 欧美的欧美的ARDSARDS会议上认为会议上认为ARDSARDS的诊断应符合以下要求:的诊断应符合以下要求:氧合指数(PaO2/FiO2)200,不管有无PEEP以及PEEP水平多高;胸片表现为双侧肺浸润,可与肺水肿共同存在;临床上无充血性心衰,证据为应用肺动脉导管测定肺动脉楔压18mmHg。诊断诊断现在学习的是第
16、12页,共29页 根据定义,很多达到根据定义,很多达到ARDSARDS诊断标准的急性肺损伤仅代表了最严重的临床表诊断标准的急性肺损伤仅代表了最严重的临床表现,无法包括程度较轻的肺损伤,不利于对这一综合征的早期诊断和治疗。现,无法包括程度较轻的肺损伤,不利于对这一综合征的早期诊断和治疗。欧美欧美ARDSARDS会议再次进行了讨论,提出急性肺损伤(会议再次进行了讨论,提出急性肺损伤(ALIALI)。在)。在ALIALI定义中,定义中,除了氧合损害较轻外,除了氧合损害较轻外,PaO2/FiO2PaO2/FiO2300300,其余要求与,其余要求与ARDSARDS相同。如下表:相同。如下表:诊断诊断
17、发作形式 氧合状态 胸片 PCWPARDS 急性 PaO2/FiO2200mmHg 双侧间质或肺泡浸润 18mmHg;或无充血性心衰的临床表现ALI 急性 PaO2/FiO2300mmHg 双侧间质或肺泡浸润 18mmHg;或无充血性心衰的临床表现ARDS与与ALI的定义比较表的定义比较表现在学习的是第13页,共29页 欧美欧美ARDSARDS会议上的诊断标准,并没有提及诱发因素和呼吸窘迫的临床表现。会议上的诊断标准,并没有提及诱发因素和呼吸窘迫的临床表现。中华医学会呼吸病学分会提出的急性肺损伤中华医学会呼吸病学分会提出的急性肺损伤/ARDS/ARDS的诊断标准(草案)中,对的诊断标准(草案)
18、中,对这些问题给予了充分重视,并明确提到:这些问题给予了充分重视,并明确提到:有发病的高危因素;有发病的高危因素;急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫;急性起病,呼吸频数和(或)呼吸窘迫;低氧血症,即低氧血症,即ALIALI时动脉血氧分压(时动脉血氧分压(PaO2PaO2)/吸氧浓度(吸氧浓度(FiO2FiO2)300mmHg300mmHg;ARDSARDS时时PaO2/FiO2200mmHgPaO2/FiO2200mmHg;胸部胸部X X线检查两肺浸润阴影;线检查两肺浸润阴影;肺毛细血管楔压(肺毛细血管楔压(PCWPPCWP)18mmHg18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。或临床上能除外心
19、源性肺水肿。凡符合以上凡符合以上5 5项可以诊断为项可以诊断为ALIALI或或ARDSARDS。与欧美诊断标准比较,进一步强调。与欧美诊断标准比较,进一步强调了发病的高危因素和临床症状。了发病的高危因素和临床症状。诊断诊断现在学习的是第14页,共29页要要 点点 ALI/ARDS ALI/ARDS相关危险因素相关危险因素1 14 临床表现临床表现2 2 诊诊 断断3 3 治治 疗疗5 5 后后 遗遗 症症现在学习的是第15页,共29页 ALI/ARDSALI/ARDS的理想治疗应包括以下几方面效果:的理想治疗应包括以下几方面效果:去除病因;去除病因;保证组织氧供;保证组织氧供;中止肺损伤;中止
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