急性肺栓塞的心电图诊断.ppt

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1、现在学习的是第1页，共31页 急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism,APE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉和/或分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗死。急性肺栓塞与深静脉血栓形成密切相关，其发病率正在急剧升高，PE临床表现可不典型而易漏诊或误诊，诊断本病的关键是对有发病危险因素的人群保持高度警惕，并经常置于鉴别诊断之中。而作为心血管急症。PE如能做到早期诊断、早期干预，是降低患者死亡率、提高临床抢救成功率的关键。心电图作为常规检查，可为急性肺栓塞的早期诊断提供了重要的线索。现在学习的是第2页，共31页病病 因因现在学习的是第3页，共31页 在急

2、性肺栓塞的病因和诱发因素中，下肢和盆腔深静脉血栓形成（DVT）是目前公认的首位原因。临床上易于诱发DVT的危险因素也就是肺血栓栓塞（PTE）的危险因素，而其基本原因是：静脉血液瘀滞；静脉系统内皮损伤；血液高凝状态。现在学习的是第4页，共31页 急性肺栓塞的危险因素又可分为原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，如抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常等；继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓形成的多种病理生理异常，肺血栓栓塞症的高危人群包括久坐职业者孕妇长期卧床、骨折、创伤、大手术（尤其下腹以下部位手术者）、心力衰竭、上肢静脉吸毒者肿瘤患者心血管疾病患者血液病结

3、缔组织病者等。其栓子主要来源于下肢深静脉血栓，其和下肢深静脉血栓是一个疾病的两个阶段。这些危险因素可单独存在，也可同时协同作用。特别应强调高龄本身是发生DVT和PE的独立危险因素。现在学习的是第5页，共31页现在学习的是第6页，共31页临床症状临床症状现在学习的是第7页，共31页 急性肺栓塞的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状表现，但均缺乏特异性。不同病人临床表现的严重程度也有很大差别，可从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。在表现上容易和急性冠脉综合征气胸肺炎，主动脉夹层心包炎及ARDS等疾病混淆。根据国内外对PE的研究资料，常见临床症状有：突发呼吸困难及气促（8090）：是最常见

4、 的症状，尤以活动时明显；胸痛：可呈胸膜炎性胸痛（4070）或心绞痛样胸痛（412），后者多见于大型肺栓塞病人；现在学习的是第8页，共31页 晕厥（1120）：可为PE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）；咯血（1130）：常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽（2037）；心悸（1018）。必须指出临床上同一病人同时出现所谓PE三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30。现在学习的是第9页，共31页肺栓塞的辅助检查 对疑诊病人应进行如下三方面检查：即疑诊检查、确诊检查及病因检查。现在学习的是第10页，共31页疑诊检查 1.动脉血气分析：动脉血气分析：常表现为低碳酸血症、低氧血症，肺泡动脉

5、血氧分压差P(A-a)O2增大 2.心电图：心电图：约70%PTE出现心电图改变。但缺乏特异性。3.X线胸片：线胸片：胸片异常的发生率约84%。4.超声心动图：超声心动图：有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值。5.血浆血浆D-二聚体：二聚体：如小于0.5mg/L，则急性PTE的可能性较小。现在学习的是第11页，共31页确诊检查确诊检查 确诊检查有如下确诊检查有如下4项，其中有项，其中有1项阳性即可确诊。项阳性即可确诊。1.肺通气、灌注扫描肺通气、灌注扫描（ECT）：对PTE的诊断可能性分为正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有诊断意义；低、中度可能性应结合临床及其他检查确

6、定。应结合临床及其他检查确定。2.胸部胸部CT肺动脉造影肺动脉造影（,CTPA）:螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72%，特异性为95%。位于中心动脉栓塞诊断价值更高，敏感性与特异性均为94%。但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13%。3.肺动脉造影：肺动脉造影：传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准。4.胸部核磁共振成像胸部核磁共振成像:对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高。适用于碘造影过敏的患者现在学习的是第12页，共31页病因检查病因检查即寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。现在学习的是第13页，共31页心电图表现 现在学习的是第14页，共31页 大多数PE病

7、例会出现某些非特异性心电图异常。较为常见的异常包括：窦性心动过速；部分病例约1/3的PE患者可出现SQT征（即导S波加深，导出现q波及T波倒置）；完全性或不完全性右束支传导阻滞；现在学习的是第15页，共31页 胸导联和（或）下壁导联T波倒置，、aVF导联呈Qr型（但导联除外）；电轴右偏，顺钟向转位，肢导联低电压；胸导联过渡区图形移至V5；V呈Qr型；VR5mm或VR/S1；右胸导联ST压低或抬高和（或）T波倒置；P波增高，呈肺型P波等。现在学习的是第16页，共31页 心电图检查既可协助诊断大块肺栓塞，又可用以排除急性心肌梗死。但PE的心电图改变常常呈暂时性，心电图必须结合临床病情进行全面评估，

8、才有诊断价值。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之固定性异常对于提示PE具有更大的临床意义。故对诊断不明的病人应反复多次记录心电图。现在学习的是第17页，共31页 必须强调，PE的心电图异常的发现既取决于肺栓塞大小（小型肺栓塞可无异常），也取决于心电图记录次数的多少。尤为重要的是，病人出现症状前的心电图与发病后的心电图进行对比分析，如新出现一种或多种以上描述的心电图异常并结合患者临床表现，则有助于对肺栓塞的诊断。此外，必须指出心电图诊断肺栓塞的敏感性与特异性不是很高，加之PE心电图改变的暂时性，心电图记录正常或出现非特异性改变，不能排除

9、肺栓塞的诊断。现在学习的是第18页，共31页 Braunwald心脏病学（第5版）中，总结PE心电图表现时指出，如出现下列表现并结合临床症状可符合PE的诊断：SQ或SQT图形；QRS波电轴右倾；暂时性或新出现的右束支完全性或不完全性传导阻滞；右胸前导联T波倒置。现在学习的是第19页，共31页 急性肺栓塞心电图实例分析 现在学习的是第20页，共31页现在学习的是第21页，共31页现在学习的是第22页，共31页现在学习的是第23页，共31页现在学习的是第24页，共31页现在学习的是第25页，共31页现在学习的是第26页，共31页现在学习的是第27页，共31页现在学习的是第28页，共31页现在学习的是第29页，共31页现在学习的是第30页，共31页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第31页，共31页