急性冠脉综合征的诊断及治疗.ppt

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1、现在学习的是第1页，共42页心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心脏缺血性猝死（CISD）现在学习的是第2页，共42页破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。不稳定斑块特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。现在学习的是第3页，共42页心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例现在学习的是第4页，共42页斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓

2、的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。现在学习的是第5页，共42页高NSTEMIUA NQMI QMI现在学习的是第6页，共42页痛的临床病史；2、心电图的动态演变；3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；注注意意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。现在学习的是第7页，共42页现在学习的是第8页，共42页 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心

3、肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤现在学习的是第9页，共42页重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急急性性肺肺动动脉脉栓栓塞塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等现在学习的是第10页，共42页旁备用；卧位与活动控制；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；镇静 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，饮食少量多餐，清淡为主现在学习的是第1

4、1页，共42页300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日）阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂（如替罗非班）现在学习的是第12页，共42页A溶栓前注射肝素60U/kg，然后再以12U/kg/h（通常500U-1000U/h）静脉滴注维持，将aPTT维持在正常对照时间的1.5-2.0倍(50-70秒)。静脉使用肝素48小时后可改为皮下注射低分子肝素；在用非选择性溶栓剂，如尿激酶、链激酶溶栓者，溶栓前不宜先用肝素，溶栓后4-6小时测定aPTT值，当aPTT值正常对照时间的2倍时即

5、开始应用肝素。因为，非选择性纤溶剂在溶栓过程中可使凝血因子V和VIII耗竭，同时大量产生纤维蛋白（原）降解产物和抗凝物质。肝素的通常开始剂量为1000U/小时，将aPTT维持在正常对照时间的1.5-2.0倍，静脉使用肝素48小时后可改为皮下注射低分子肝素；现在学习的是第13页，共42页而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；药物及用法：硝酸甘油510ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量200ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药；禁忌症：收缩压90mmHg、心率110次/min以及右室梗

6、死的患者现在学习的是第14页，共42页力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。现在学习的是第15页，共42页通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。现在学习

7、的是第16页，共42页不全（EF40%）时；EF50%，无心衰表现，46周后停药；现在学习的是第17页，共42页块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次；近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后；现在学习的是第18页，共42页救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能 降低死亡率，改善远期预后预防缺血或梗塞的延展、复发现在学习的是第19页，共42页电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞 症状出现时间：最好6小时，次之612小时,12小时依情况定现在学习的是第20页

8、，共42页脑卒中 3周内有头部外伤史 颅内肿瘤 一月内有消化道出血 主动脉夹层 10分钟）晚期肝脏疾病现在学习的是第22页，共42页压：数值病程控制情况 女性：月经期 低体重者（70Kg）：70%剂量现在学习的是第23页，共42页 纤溶酶抑制剂纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物现在学习的是第24页，共42页,UK,scu-PA间接：SK 按对纤维蛋白的选择性分为选择性：rt-PA,scu-PA非选择性：SK，UK现在学习的是第25页，共42页33分钟 需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）抗原性(抗体持续约10年)，过敏反应，低血压 FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原 用

9、法：150万U，60分钟静滴现在学习的是第26页，共42页生uPA，因而无抗原性 UK直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，半衰期1822分 非FIB特异性纤溶激活剂 使用方法：150万单位30分钟内滴入现在学习的是第27页，共42页蛋白特异性 半衰期48分钟 使用方法：总剂量100mg,先静脉注射15mg，随后30分钟内滴注50mg，然后60分钟滴注35mg，即90分钟100mg（加速法）.现在学习的是第28页，共42页时缓解70以上 2小时内出现再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失 酶峰提前：CKMB14小时；CK高限两倍）。UA和NQMI在

10、得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别现在学习的是第37页，共42页板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治疗硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂3、介入治疗 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！现在学习的是第38页，共42页PCI-尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI浓度升高-新出现的ST段下移-复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全现在学习的是第39页，共42页林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌

11、症时，使用氯吡格雷75mg/d UA/NSTEMI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月无禁忌症时使用-blocker ACS患者，包括血管重建治疗患者，如果LDL-C130mg/dl（1mg/dl=0.02586mmol/L），控制饮食并口服他汀类降脂药 充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF0.4）、高血压或糖尿病患者口服ACEI现在学习的是第40页，共42页的体重、日常活动和饮食 他汀药物治疗LDL-C130mg/dl（3.36mmol/L）如果单独出现HDL-C40mg/dl或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物糖尿病患者严格控制血糖水平重视患者的健康教育现在学习的是第41页，共42页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第42页，共42页