优质实用文档精选——医院感染管理制度及流程.pdf
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1、,. ;. *医院 医院感染管理制度及流程 ,. ;. 第一章 医院感染预防与控制工作流程 一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程 临床科室及检验科 发现医院感染病例 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现 象。短时间发现3 例以上同种同源感染病例 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其 罹患率,若罹患率显著高于本院或科室历年医 院感染一般发病水平,则证实有流行或暴发 报告分管院长和 有关上级卫生行 政部门 院感办核实流行 或暴发、院感办 前瞻性监测时发 现监测 报告院感办 发生以下情形时应当按照 国家突发公共卫生时间 相关信息报告管理工作规 范(试行)的要求,在2 小时内逐级
2、报告: (3) 10 例以上的医院感染 暴发 (4)发生特殊病原体或新 发病原体的医院感染 (5)可能造成重大公共影 响或严重后果的医院感染 对病例的科室分布、人群 分布和时间进行描述。分 析流行或暴发的原因,推 测可能的传染源、感染途 径或感染因素,结合实验 室检查结果和采取控制措 施的效果综合作出判断 发生以下情形 12 小时逐级上报: (1)5 例以上疑 似医院感染暴发 (2)3 例以上医 院感染暴发 同时查找感 染源 隔离病人 查找引起感染的因素 制定控制措施 分析调查资料 写出调查报告,总结经验,制定防范措施 对感染病人 周围人群进 行详细的浒 病学调查 对感染病人、 接触 者、可疑
3、传染源、 环境、物品、医护 人员及陪护人员 进行病原学检查 ,. ;. 二、医院医疗废弃物处置流程 治疗室、注射室、手术室、手术室、产房、母婴同室、 11111 黄色包装袋 1 安庆市发投环保科技有限公司 检验科、临床检查等门诊各科室 由产生废物的各科室负责分类、包装 损 伤 性 废 物感 染 性 废 物病 理 性 废 物药 物 性 废 物化 学 性 废 物 、 医用针头、 缝合针 2、各类医用 锐 器 , 如 刀 片、手术锯等 3、载玻片、 玻璃试管等 、被病人血液、 体液、排泄物污染 的物品; 2、医疗机构手指 的 隔 离 传 染 病 病 人 或 疑 似 传 染 病 病 人 产 生 的 生
4、 活 垃圾; 3、使用后的一次 性 医 疗 器 具 、 血 袋、废弃钢板; 4、病原体的培养 基、标本和菌种、 毒种保存液(需蒸 汽灭菌)等 、废弃的人 体 组 织 、 器 官; 2、病理切片 后 废 弃 的 人 体组织,病理 蜡块等 、废弃的细胞 毒 性 药 物 和 遗 传毒性药物; 2、废弃的疫苗、 血液制品等; 3、废弃的一般 性药品 、医学影像室、 实验室实验废弃 的化学试剂; 2、废弃的过氧乙 酸、戊二醛等消 毒剂; 3、废弃的汞血压 计、温度计 利器盒 (隔离的传染病双层) 黄色包装袋 、 大批量需与药剂科、 设备科联系, 或汇报领导后由专人处理 2、少量可随感染性废物处理 每日由
5、后勤(保洁人员)按指定路线负责收集与运送 医院医疗废弃管暂存点(保洁安排专人负责) 医疗废物处置中心统一处理 转运集中处置(保存转运三联单) ,. ;. 三、医院感染病例监测流程 医院感染管理专职人员病人入院 前瞻性监测目标性监测床位医生填写医院感染调查表 医院感染监控率针对高危人群、高发 感染部位及其危险因 素,开展目标性监测 每日在 HIS网上监 控病例、专职人员 定期巡视各病区 发现医院感染病例,填写医院感染病例登记表 24 小时内报医院感染管理办公室,疑似爆发时立即上报 感染办 审核 排除医院感染病例 确认医院感染病科室记录于医院感染病例监测登记本 出院病例 漏报病例监测 资料汇总 每
6、季度在医院感染通讯 中汇总、分析、反馈全院, 持续质量改进 每月在监控小组工作手册中 汇总、分析、持续质量改进 ,. ;. 四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图 院感办 每月抽查重点科室 普通病区 疑似暴发时监测 各科室 每月自测 具体见表医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物 品菌落总数卫生标准及监测频次 不合格 合格 分析原因 再次监测 合格 监控护士在环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本 资料汇总、记录、加强整改 科室在 *医院感染管理监控小组工作手册中 汇总、分析、持续质量改进 医院感染办每月进行汇总、分析 在医院感染管理通讯上反馈全院,持续质量改进 结果上报医院感
7、染管理办公室 ,. ;. 五、医院感染知识培训流程 三级网络人 员每年专项 培训 2 次 针对人同人 群的专业特 点进行分层 培训 全员性医院 感染相关知 识培训 4 次/ 年 参加省医院感 染管理质量控 制中心组织的 岗位培训 考试合格 持证上岗 参加省级以上院感相 关知识的培训或学术 交流会 1 次 /年 定期与不定期检查考核 总结评估培训效果, 制订下一轮培训计划 岗前培训 3 学时 培训 6 学时 /年 培训 6 学时 /年 新上岗或从事 院感 5 年 从事院感 5 年 考核合格 上岗 医院感染知识培训计划 分层培训准入培训 新上岗人员进修生实习生医务人员工勤人员院感专职人员 ,. ;
8、. 六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程 1、立即在伤口旁轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血皂液和流动水清洗污染皮肤,用生理盐水冲洗粘膜 被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时 2、用肥皂和流动水清洗伤口,之后用75%乙醇或者 0.5 碘伏消毒,包扎 向科室负责人及感染管理科报告并填写职业暴露登记表 核实病人带病情况,暴露者必要时检查相应的抗原及抗体 Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP 病人 HIV(+)病人 HBV Mark 阳性病人 Anti-HCV(+)病人 TP (+) (活动期) 医务 人员 HbsAg (+) 或 Anti-H Bs (+) 医 务
9、 人 员 抽 血 检查 Anti-HIV 可 先 服 用 双 汰 芝 医务 人员 Anti-H CV (+) 医 务 人 员 Anti-HCV ( -) 医务人 员预防 注射长 效青霉 素 医 务 人 员 HbsAg (-) Anti-HBs ( - ) 已 完 成 疫 苗 注 射 未产生 24 小时 内 注 射 HBIG, 并 补 一 剂 疫苗 医务人 员 HbsAg (-) Anti-HBs (-) 未注 射疫苗 24 小时 内注射 HBIG 并 一周后 接受 HBV 疫 苗注射 不需 要注 射疫 苗或 HBIG 暴 露 后 一个 月 、 三 个 月 、 六个 月 、 一 年 定 期 追踪
10、 医 务 人 员 HbsAg (-) Anti-HBs ( -) 正 接 受 疫 苗 注 射 未产生 24小 时 内 注 射 HBIG并 继续完成 疫苗注射 继续 追踪 肝功 能 暴露后三 个月、六 个月、九 外月、一 年定期追 踪肝功、 Anti-HCV 暴露后 三个月 追踪 TP 暴露后六个月、一年,追踪 如发现阳性及时治疗 ,. ;. 第二章医院感染管理各项制度 一、* 医院感染管理委员会工作制度 1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法 律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求,及时制订或修改本院医院 感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。 2、负责制订医院的医院
11、感染管理工作发展规划和年度计划,定时对 计划的实施情况进行检查和效果评价,并持续改进。 3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾 病、特殊病原体感染等事件时,及时开会进行原因分析,做出决策处理方 法。 4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因 素等采取的管理措施,提出合理化的管理方案。 5、根据医院感染管理和卫生学要求,参与医院的建筑设计、重点科 室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。 6、定期检查与考核感染办工作开展情况,并提出指导意见。 7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状,配合药事管理委员 会,提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。 8、
12、定期和必要时召开委员会会议,研究解决医院感染管理方面的问 题或事件。 9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的 核证。 10、处理医院感染管理的其他事宜。 ,. ;. 二、* 医院感染控制管理总制度 1、建立健全医院感染管理组织(医院感染委员会、医院感染管理办 公室、科室医院感染管理小组) ,认真贯彻执行中华人民拭和国传染病 防治法、 中华人民共和国传染病防治法实施细则、 医院感染管理办 法 、 医疗机构消毒技术规范等有关规定,并认真履行各项职责,制订 与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院根据有关规定,制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离及医疗废弃物管
13、理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的 重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作,做好手术室、产房、母婴同室、微生 物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导,对临床科室抗 菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。 6、应当按照医疗废弃物管理条例 、 医疗机构医疗废物管理办法 、 医疗废物的分类的规定对医疗废弃物进行管理,并有医疗废弃物的流 失、泄露、扩散、和意外事故的应急预案和执行措施。 7、医院建立全员医院
14、感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案,能有效控 制事件的发展。 10、医院应对医院感染控制持续改进。 ,. ;. 三、* 医院感染办工作制度 1、在分管院长及医院感染委员会的领导下,开展医院感染管理工作。 2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划,提交感染委 员会审定后,组织实施。负责拟定全院各科室医院感染管理制度,并督促 执行。 3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测,对灭菌物 品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估,加强对风险 因素的评估与监测。 4、每月对
15、全院医院感染管理进行综合质量考核,并将考核结果与科 室绩效挂钩。 5、对消毒灭菌设施,定期督导监测。 6、经常深入科室了解情况,协调院科之间医院感染管理各项工作, 发现问题及时解决。 7、对医院感染爆发或流行进行时,在分管院长的组织下,积极参加 调查及监测,分析原因,采取有效控制措施,事后及时写好总结报告。 8、对医院使用的消毒药械、一次性灭菌医疗用品的购入前进行索证, 并对其使用与保管状况进行检查。 9、对医疗废弃物管理及抗菌药物合理使用进行督察。 10、加强医院各级各类人员的院感知识培训,积极开展多种形式的院 感知识培训,提高医务人员感控意识,保障医疗、护理质量。 11、加强对手卫生规范、
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