近14天健康监测记录表.doc

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2、常态化疫情防控工作精神及要求，根据中华人民共和国传染病防治法、刑法等相关法律要求，请您务必如实填写以下内容，若故意隐瞒相关情况，造成后果，你将要承担相应法律贵任。谢谢你的理解和配合。1、 你14天内有无境外或非低风险地区的旅行史、居住史、途径史？ 是 否2、你14天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊患者或疑似患者有接触？是 否3、你14天内是否接触过非低风险地区或来自有病例报告地区（包括境外）的发热或有呼吸道症状的患者？ 是 否 4、 你14天内身边是否有聚集性发病（如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和或呼吸道症状的病例）？ 是 否5、 你最近有无发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状？ 是 否6、你14天内是否由外地（含境外）返陕？如是，是由返陕。是 否郑重声明：本人对以上信息的真实性承担法律责任！ 承诺人： 性别： 电 话： 身份证号： 填写日期： 年 月 日