医院各科室感染管理考核标准（已排版附目录）.docx

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1、医院各科室感染管理考核标准目录护理部感控管理考核标准2护理部消毒隔离质量考核标准（门诊）4护理部医院感染管理考核标准内窥镜中心（室）5护理部感染管理考核标准（手术室）7血液净化中心（室）医院感染管理考核标准9消毒供应中心（室）医院感染管理考核标准10口腔科医院感染考核标准（100分）11消毒供应中心（室）医院感染管理考核标准工程质量标准标准分扣分细那么质 量 监 测50分器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电源放大镜检查51分/项清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录51分/项定期监测消毒剂浓度并有记录51分/项灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录51分/项

2、压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行RD测试，并有记录51分/项生物监测（高压灭菌）应每周监测一次，并有记录42分/项环氧乙烷应每灭菌批次生物监测一次并有记录，低温等离子灭菌每天生 物监测21次并有记录31分/项植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行32分/项新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用55分/项物品灭菌不合格要有招回制度并记录55分/项高、低温消毒锅定期进行平安、保养维护，并有记录52分/项环 境卫 生 监 冽45分每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养52分/项定期进行工作人员手培养52分/项定期进行物体外表培养102分/项定期进行无菌物品细菌监测102分/项定

3、期进行化学灭菌剂生物监测102分/项医疗废物按照医疗废物管理条例规定进行处理55分/项组织 制度 建设5分科室建立医院感染管理小组及职责11分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度11分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录 年参加院感知识培训人数,全科总人数的2/321分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录11分/项考核者:考核口期:得分口腔科医院感染考核标准（100分）遵照执行卫生部制定的医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范的有关规定。一、基本要求（一）掌握M腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识，遵循标准预防的原那么，严格遵守有关的规章制度

4、。（10分）有完善的医院感染管理及消毒隔离制度科室内预防、控制医院感染知识的培训，每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面知识遵循标准预防的原那么，严格遵守有关的规章制度（二）根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌 方法，并遵循以下原那么：（30分）1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须到达“一人一用一消毒或者灭菌” 的要求。2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗 器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治

5、疗器械、牙周治 疗器械、敷料等，使用前必须到达灭菌。3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镜子等 口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用 前必须消毒。4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消 毒。5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消 毒。6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当 做好个人防护工作。（三）、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。（10 分）医务人

6、员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消 毒。（四）、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照医疗废物管理条例及有 关法规、规章的规定进行处理。（5分）医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、 刀片等）。严格执行医疗废物管理条例，合法处置医疗废物。（五）、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。（5分）二、消毒工作程序及要点：（30分）（一）口腔诊疗器械消毒工作包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、 贮存等工作程序。（二）口腔诊疗器械清洗工作要点是：1、口腔诊疗器械使用后，

7、及时用流动水彻底清洗，采用手工刷洗或者使用机 械清洗设备进行清洗。2、可使用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净；对结构复杂、缝隙多的器械, 采用超声清洗。3、清洗后的器械应擦干或者采用机械设备烘干。（三）口腔诊疗器械清洗后，应当对口腔器械进行维护和保养，对牙科手机 和特殊的口腔器械注入适量专用润滑剂，并检查器械的使用性能。（四）根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包 装外注明消毒日期、有效期。采用快速卡式压力蒸汽灭菌落灭菌滞械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于 无菌容器中备用；一经翻开使用，有效期不得超过4小时。（五）牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌

8、的 方法进行灭菌，或者采用环氧乙烷、等离子体等其他灭菌方法进行灭菌。对不耐热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。（六）每次治疗开始前和结束后及时踩脚踏闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。（七）口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区 域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环 境外表及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。三、消毒与灭菌效果监测（10分）（一）口腔科应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，确保消毒、 灭菌合格。灭菌效果监测采用工艺

9、监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、 洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌落的仪表运行正常: 灭菌器的运行程序正常。（二）新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程 序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。（三）采用包装方式进行压力蒸汽灭菌的，应当进行工艺监测、化学监测和 生物监测；采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次灭菌进行工艺监测、 化学监测，按要求定期进行生物监测。（四）使用中的化学消毒剂应定期进行浓度和微生物污染监测。对于含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消

10、毒剂应当每日监测浓度；对较稳定 的消毒剂如2%戊二醛应当每周监测浓度；使用2%戊二醛灭菌时，应每次进行浓度 监测，消毒时间须到达10小时。微生物污染监测：使用中的消毒剂每季度监测一次，使用中的灭菌剂每月监 测一次。扣分标准：四、有一处不符合上述规定，扣分数1分。护理部感控管理考核标准科室： 日期： 考核人： 总分:工程质量标准标准分扣分细那么无菌 物品 无菌 溶液 无菌 技术 23分无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密31分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内31分/项镣子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内21分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期

11、内31分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁21分/项无菌液开启后应注明日期、时间、签名21分/项启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液现用现配。21分/项胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月21分/项严格执行无菌技术操作原那么，无违规43分/项物品 消毒 灭菌 11分有消毒灭菌监测制度，并落实21分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰21分/项物品浸泡时间、浓度、方法正确21分/项止血带一人一根，消毒方法正确20.5分/项护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）31分/项标 准 防护10分工作人员了解标准防护的主要内容21分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项

12、工作人员掌握洗手指征，执行手卫生41分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理21分/项废 物 处 理13分一次性物品处理符合要求31分/项医疗废物分类放置，有标识21分/项医用废弃物不与生活垃圾混放22分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明科室及日期21分/项包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范21分/项组织 制度 建设6分科室建立医院感染管理小组及职责11分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度21分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录 年参加院感知识培训人数全科总人数的2/321分/项定期进行院感管

13、理质量分析，有持续质量改进措施，有记录11分/项床 单一床一巾湿性扫床40.5分/项一桌一巾湿性擦桌子40.5分/项污被、污物入袋放置、不落地51分/项元出院病人床单终末处理符合要求51分/项21分床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理33分/项无菌物和非无菌物分别放置，符合要求41分/项治治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位41分/项疗治疗车清洁、规范31分/项室治疗室消毒符合要求31分/项16分治疗室拖把专用，有标识22分/项护理部消毒隔离质量考核标准（门诊）科室名称：检查者：时间： 得分:工程质量标准标准 分扣分细 那么菌品液术分 无物溶技40无菌包归类，按灭菌日期依次排列，

14、关闭严密41分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内41分/项镶子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内41分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内61分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁41分/项无菌液开后后应注明日期、时间、签名4I分/项启封抽吸的溶媒液、有效期在24小时内，青霉素皮试液现用现配41分/项严格执行无菌技术操作原那么，无违规41分/项品毒菌分 物消灭20有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容31分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰31分/项物品浸泡时间、浓度、方法正确31分/项需到达消毒的物品，一用一消毒；需到达灭菌的物品

15、，一用一灭菌；消毒、 灭菌方法正确30.5分/项熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）41分/项传染病人用过的器械物品按规定消毒处理41分/项20分工作人员了解标准防护的主要内容41分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品11分/项工作人员掌握洗手指征，执行手卫生81分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理41分/项20分一次性物品处理符合要求41分/项医疗废物分类放置，有标识21分/项医用废弃物不与生活垃圾混放42分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）41分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样21分/项护理部医院感染管理考核标准内窥镜

16、中心（室）工程质量标准标准分扣分细那么无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密21分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内21分/项镶子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内21分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内31分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁21分/项无菌液开启后应注明口期、时间、签名21分/项20分启封抽吸的溶媒液有效期在24小时内，青霉素等皮试液现用现配21分/项胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月21分倾严格执行无菌技术操作原那么，无违规33分/项有消毒灭菌监测制度，并落实21分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰21分/项物

17、品浸泡时间、浓度、方法正确21分/项1 n分止血带一人一根，消毒方法正确20.5分/项jlu 7T护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）21分/项工作人员了解标准防护的主要内容21分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项i A 7 V工作人员掌握洗手指征，执行手卫生41分/项10分工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理21分/项一次性物品处理符合要求21分/项废医疗废物分类放置，有标识11分/项物医用废弃物不与生活垃圾混放22分/项理使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项10分传染性废物双层垃圾袋，并注明科室和日期11分/项包装、封

18、口、标识贴、交接、存放等环节规范21分/项科布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求51分/项室各室保持整洁31分/项管非工作人员不得随意进入工作区域22分/项理10分工作人员私人物品不得带入工作区域353分/项有专科工作管理制度、工作流程2分/项组织 制度 建设5分科室建立医院感染管理小组及职责11分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度11分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录 年参加院感知识培训人数全科总人数的2/321分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录11分/项工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服41分/项消 毒 隔 离

19、35分操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换31分/项治疗车及用物放置规范，齐全31分/项内窥镜清洗、消毒流程要严格执行内镜清洗消毒技术操作规范52分/项内窥镜及附件的数量与接诊病人数相适应32分/项活检钳、细胞刷、切开刀一用一灭菌或一次性使用52分/项弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消毒剂消毒52分/项有防渗透围裙、手套、防护面罩31分/项严格执行消毒隔离制度并落实51分/项定期对内镜消毒液进行监测并记录，消毒后内镜及附件生物监测合格41分/项护理部感染管理考核标准（手术室）科室：检查者：时间：得分:工程质量标准扣分细那么手术包40分器械包重量7KG,敷料包重量W

20、5KG6分2分/项器械包大小：预真空W30cm*30cni*50cm,下排气W30cm*30cm*25cm2分/项手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损1分/项手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带2分/项无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名 称等，并具有追溯性2分/项手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑2分/项手术包按灭菌有效期排列，无过期包2分/项快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法2分/项过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次2分/项外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求3分/项消 毒隔 离55分手术安排合理,先无菌手术

21、,后污染手术5分/项特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确10分定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进 行细菌培养并记录2分/项需到达消毒的物品，一用一消毒；需到达灭菌的物品，一用一灭 菌；消毒、灭菌方法正确5分无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品3分/项医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器 盒中（针尖、刀片等）3分/项高档植入物管理符合要求6分/项消毒灭菌包到达灭菌效果,有质量追溯标记5分/项组织 制度科室建立医院感染管理小组及职责1分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度1分/项建设 5分本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有

22、记录 年参加院感知识培训人数,全科总人数的2/32分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录1分/项血液净化中心（室）医院感染管理考核标准工程质量标准扣分细那么扣分原因工作人员进入透析室更换鞋、衣、裤，戴口罩，衣帽整齐1分/项按标准预防的原那么进行个人防护1分/项严格执行各项无菌技术操作规程1分/项患者穿刺部位的皮肤严格消毒，注意保护1分/项上下机时应洗手，戴一次性无菌手套1分/项限制探陪，治疗和护理操作时禁止家属入内1分/项治疗室、透析室整洁通风，地面、桌面、床栏、透析机每班消毒1分/项感透析室每班间清场，循环风消毒，床单、被套一人一换1分/项染治疗室、水处理、配液室、复用间

23、每日消毒两次并记录1分/项管空气、物体外表和医务人员手培养定期监测1分/项理透析用水、透析液细菌培养、溶质检测每月一次有记录1分/项内毒素检测每三月一次，水质检测每年一次，有记录1分/项55分监测不合格有处理记录1分/项透析液专人配制，配制桶定期消毒并记录，水处理定期消毒并记录1分/项血压计、听诊器、体温计等诊疗器具定时消毒1分/项无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品均在有效期内1分/项消毒液、紫外线灯管定期进行监测并记录1分/项一次性物品处理符合要求1分/项医疗废物和生活垃圾不得混放，医疗废物按要求进行处置并记录1分/项按血液透析器复用操作规范执行3分/项血液透析器复用只用于同一病人，

24、复用标识清楚、工程齐全、记录完整1分/项复 m严格执行一次性医疗用品使用管理规定，透析管路一次性使用2分/项乙肝、丙肝病人禁忌复用。定期检查乙肝、丙肝、HIV、梅毒等标志物3分/项用管清洗复用透析器时戴围裙、袖套、手套、面罩1分/项好用透析器应注满消毒液，血液透析器的血液出入口和透析器出入口均应1分/珀理消毒，然后盖上新的或已消毒的盖A( Zk清洗后的更用透析器应储存在清洁、干燥的储存间、标识清楚1分/项4U 7T友用透析器常用消毒剂三证齐全，符合要求3分/项复用透析器应测试消毒液有效浓度，上机前测试消毒液剩余量并记录1分/项复用前应告知患者,并签署知情同意书2分/项组织 制度科室建立医院感染管理小组及职责1分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度1分/项建设本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录R A年参加院感知识培训人数,全科总人数的2/3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录1分顺