外科休克病人的护理 (5)课件.ppt

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1、外科休克病人的护理(5)现在学习的是第1页，共46页 休克概述：包括定义、病因、病理生理、临床表现、休克概述：包括定义、病因、病理生理、临床表现、处理原则处理原则 失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理 感染性休克病人的护理感染性休克病人的护理主要内容主要内容现在学习的是第2页，共46页 休克定义：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致休克定义：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以所引起的以微微循环障碍、组织细胞代谢改变和脏器受损循环障碍、组织细胞代谢改变和脏器受损为特征为特征的的病理性症候群病理性症候群，是严重的全

2、身应激反应。，是严重的全身应激反应。MODSMODS定义：多系统器官衰竭定义：多系统器官衰竭休克概述休克概述现在学习的是第3页，共46页休克概述低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克失液性休克外科常见休克的病因与分类：按休克的原因分：现在学习的是第4页，共46页 病理生理：病理生理：共同病理生理基础：共同病理生理基础：有效循环血容量锐有效循环血容量锐减、组织减、组织 灌注不足，以及由此引起的灌注不足，以及由此引起的微循环改微循环改变变、细胞代谢改变细胞代谢改变及及内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害。休克概述休克概述现在学习的是第5页，共46页 病理生理病理生理 微

3、循环改变：微循环改变：微循环收缩期（缺血缺氧期、休克代偿期）微循环收缩期（缺血缺氧期、休克代偿期）微循环扩张期（淤血缺氧期、休克抑制期）微循环扩张期（淤血缺氧期、休克抑制期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）休克概述休克概述现在学习的是第6页，共46页 病理生理病理生理微循环改变：微循环改变：微循环收缩期：当人体微循环收缩期：当人体循环血量减少、BP降低，有效循环血量也随之减少。机体开始代偿，主动脉弓、颈动脉窦压力感受器产生加压反射，交感肾上腺轴兴奋释放大量儿茶酚胺，肾素血管紧张素分泌增加等，使机体心跳较快、小血管收缩、BP增高，并通过选择性的收缩外周和内脏的

4、小血管，使循环血量重新分布，以满足重要脏器的有效灌注。休克概述休克概述现在学习的是第7页，共46页 病理生理病理生理微循环改变：微循环改变：微循环扩张期：微循环扩张期：有效循环继续减少，组织严重缺氧缺氧大量乳酸代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，导致大量血液瘀滞于毛细血管，使回心血量进一步减少、血压下降，重要器官关注不足。休克概述休克概述现在学习的是第8页，共46页病理生理病理生理 微循环改变：微循环改变：微循环衰竭期：微循环衰竭期：休克进一步发展，微循环内血液浓缩，粘稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，

5、使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥漫性血管内凝血，严重时出现出血倾向。同时酸性物质的堆积和内毒素的作用使细胞自溶、死亡，引起组织功能受损。休克概述休克概述现在学习的是第9页，共46页 代谢改变代谢改变1.1.无氧代谢使体内丙酮酸、乳酸增加；肝灌注不足使乳酸清除率无氧代谢使体内丙酮酸、乳酸增加；肝灌注不足使乳酸清除率下降，双重作用下出现代谢性酸中毒。下降，双重作用下出现代谢性酸中毒。2.2.溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基体膜溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基体膜等细胞膜上钠钾泵、钙泵失灵造成细胞水肿、细胞外液量减少；等细胞膜上钠钾泵、钙

6、泵失灵造成细胞水肿、细胞外液量减少；K K+进入由细胞内移至细胞外，造成高钾血症进入由细胞内移至细胞外，造成高钾血症休克概述休克概述现在学习的是第10页，共46页 内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害若若2 2个或个或2 2个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多（系统）器官功能障碍或衰竭（衰竭，称为多（系统）器官功能障碍或衰竭（MODSMODS或或MODFMODF）综）综合征，心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。通常合征，心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。通常肺脏首先受累。肺脏首先受累。休克概述休克概述现在

7、学习的是第11页，共46页 临床表现临床表现根据休克的发病过程，将休克分为：根据休克的发病过程，将休克分为：休克代偿期（轻度）休克代偿期（轻度）休克抑制期（中度、重度）休克抑制期（中度、重度）休克概述休克概述现在学习的是第12页，共46页 临床表现临床表现休克代偿期：此期由于机体的代偿作用，临床表现为神志清休克代偿期：此期由于机体的代偿作用，临床表现为神志清醒、精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，醒、精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少，舒张压可升高，脉压冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少，舒张压可升高，脉压差减小。差减小。此时如果处理

8、得当，休克可很快得到纠正。此时如果处理得当，休克可很快得到纠正。休克概述休克概述现在学习的是第13页，共46页临床表现临床表现现在学习的是第14页，共46页 处理原则：处理原则：尽早去除病因，恢复有效循环血量尽早去除病因，恢复有效循环血量纠正微循环障碍，恢复组织灌注纠正微循环障碍，恢复组织灌注增强心肌功能，恢复正常代谢增强心肌功能，恢复正常代谢防止多器官功能障碍综合征（防止多器官功能障碍综合征（MODSMODS）休克概述休克概述现在学习的是第15页，共46页 处理措施处理措施一般紧急措施一般紧急措施补充血容量补充血容量积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调应用血管活性药物

9、应用血管活性药物治疗治疗DICDIC改善微循环改善微循环皮质激素和其他药物的应用皮质激素和其他药物的应用休克概述休克概述现在学习的是第16页，共46页 处理措施处理措施一般紧急措施一般紧急措施 积极处理原发病积极处理原发病 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 采取休克体位：采取休克体位：头、躯干抬高头、躯干抬高20302030、下肢抬高、下肢抬高15201520 注意保暖注意保暖休克概述休克概述现在学习的是第17页，共46页抗休克裤示意图现在学习的是第18页，共46页 处理措施处理措施补充血容量：补充血容量：最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和

10、缺氧状态的关键低灌注和缺氧状态的关键 原则：及时、快速、足量原则：及时、快速、足量休克概述休克概述现在学习的是第19页，共46页处理措施处理措施 积极处理原发病：在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病积极处理原发病：在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病休克概述休克概述现在学习的是第20页，共46页 处理措施处理措施纠正酸碱平衡失调：纠正酸碱平衡失调：快速补充血容量，改善组织灌注，快速补充血容量，改善组织灌注，适时、适量给予碱性药物适时、适量给予碱性药物（不能盲目输入碱性药物）。（不能盲目输入碱性药物）。休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正休克早期轻度酸中毒无需使用

11、缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正 。明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%5%碳酸氢钠溶液纠碳酸氢钠溶液纠正。正。休克概述休克概述现在学习的是第21页，共46页 处理措施处理措施应用血管活性药物（辅助扩容治疗）应用血管活性药物（辅助扩容治疗）血管收缩药：去甲肾、多巴胺、间羟胺血管收缩药：去甲肾、多巴胺、间羟胺 血管扩张药：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱作血管扩张药：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱作用：解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，但是会加重低血压，故须用：解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，但是会加重低血压，故须先补足血

12、容量先补足血容量 强心药：强心苷（西地兰）强心药：强心苷（西地兰）血容量已补足，血容量已补足，CVP15cmHCVP15cmH2 2O O，而动脉压仍低时使用，而动脉压仍低时使用休克概述休克概述现在学习的是第22页，共46页处理措施处理措施DICDIC的治疗的治疗 DICDIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DICDIC晚期（纤维蛋白溶解系统激活阶段）：抗纤溶药物、抗晚期（纤维蛋白溶解系统激活阶段）：抗纤溶药物、抗血小板粘附和聚集的药物（氨甲苯酸、氨基乙酸、阿司匹血小板粘附和聚集的药物（氨甲苯酸、氨基乙酸、阿司匹林）林）休克概述休克概述现在学习的是第23页

13、，共46页 低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休其中由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。克。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第24页，共46页 病因病因 多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，消化性溃疡出血，门静脉高压所致食管、胃底静消化性溃疡出血，门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张出血，宫外孕出血，手术创面广泛渗血或脉曲张出血，宫外孕出血，

14、手术创面广泛渗血或手术所致大血管或器官损伤。手术所致大血管或器官损伤。出血量超过全身总血量的出血量超过全身总血量的20%即可发生休克。即可发生休克。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第25页，共46页 临床表现：临床表现：失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第26页，共46页 辅助检查辅助检查 1.1.周围血检查：根据红细胞计数、血红蛋白检查了解失血情周围血检查：根据红细胞计数、血红蛋白检查了解失血情况况 2.2.动脉血气分析：了解有无酸碱平衡失调动脉血气分析：了解有无酸碱平衡失调 3.3.动脉血乳酸盐测定：动脉血乳酸盐浓度升高，反映病情动脉血乳酸盐测定：动脉

15、血乳酸盐浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为严重，预后很差。血乳酸正常值为12mmol/L12mmol/L。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第27页，共46页 辅助检查辅助检查 4.DIC4.DIC的检测：的检测：血小板计数低于血小板计数低于808010109 9/L/L，纤维蛋，纤维蛋白原（凝血因子）少于白原（凝血因子）少于1.5g/L1.5g/L，凝血酶原时间比对凝血酶原时间比对照组延长照组延长3 3秒以上，提示可能存在秒以上，提示可能存在DICDIC。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第28页，共46页 辅助检查辅助检查 5.5.中心静脉

16、压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，其变化其变化可反应全身血容量和右心功能可反应全身血容量和右心功能。（比动脉压要早）。（比动脉压要早）CVPCVP正常值为正常值为512cmH512cmH2 2O O。低于低于5cmH5cmH2 2O O表示血容量不足；高于表示血容量不足；高于15cmH15cmH2 2O O表示血容量过多表示血容量过多或心功能不全；高于或心功能不全；高于20cmH20cmH2 2O O则提示充血性心力衰竭。则提示充血性心力衰竭。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第29页，共46页 辅助检查辅助检查肺毛细血管

17、楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）反映肺静脉、左心房、左心室的压力反映肺静脉、左心房、左心室的压力 正常值为正常值为615mmHg615mmHg PCWPPCWP降低，提示血容量不足（较降低，提示血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感）PCWPPCWP升高，提示肺循环阻力增加、左心衰竭（肺水肿）升高，提示肺循环阻力增加、左心衰竭（肺水肿）失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第30页，共46页 处理原则处理原则 补充血容量补充血容量 止血止血失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第31页，共46页 护理评估护理评估 健康史健康史 身体状况身体状况 心理社会状况心

18、理社会状况失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第32页，共46页 护理评估护理评估健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。严重烧伤、损伤或感染等。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第33页，共46页 护理评估护理评估身体状况：身体状况：意识：清醒意识：清醒-淡漠淡漠-昏迷昏迷 皮肤色泽：苍白皮肤色泽：苍白-发绀发绀-瘀斑瘀斑 皮肤温度：湿冷皮肤温度：湿冷-冰冷冰冷-厥冷厥冷 血压：持续下降血压：持续下降 脉搏：持续增快：临床上常用脉率脉搏：持续增快：临床上常用脉率/收缩压（

19、收缩压（mmHgmmHg）计算）计算休克休克指数指数，指数为，指数为0.50.5表示无休克；表示无休克；1.01.51.01.5表示休克；表示休克；2.02.0为为严重休克。严重休克。尿量：逐渐减少尿量：逐渐减少 。是反映肾脏血液灌注情况很有价值的指标。是反映肾脏血液灌注情况很有价值的指标之，也能反应生命器官的血流灌注情况一，之，也能反应生命器官的血流灌注情况一，是休克时最为敏感是休克时最为敏感的监测指标的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。标。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第34页，共46页 护理诊断护理诊断 体

20、液不足：体液不足：与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。心输出量减少：心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。组织灌注量改变：组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。组织血流减少有关。气体交换受损：气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：有感染的危险：与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。有受伤的危险：有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。与烦躁不安、

21、神志不清、疲乏无力等有关。失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第35页，共46页 护理目标护理目标病人能维持体液平衡，生命体征平稳病人能维持体液平衡，生命体征平稳病人能维持正常的心排血量病人能维持正常的心排血量病人的组织灌注得到改善病人的组织灌注得到改善病人的呼吸道通畅，气体交换正常病人的呼吸道通畅，气体交换正常病人免疫力增强，未发生感染病人免疫力增强，未发生感染病人未发生意外损伤病人未发生意外损伤失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第36页，共46页 护理措施护理措施补充血容量，恢复有效循环补充血容量，恢复有效循环改善组织灌注改善组织灌注增强心肌功能增强心肌功

22、能保持呼吸道通肠保持呼吸道通肠预防感染预防感染预防意外发生预防意外发生失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第37页，共46页 护理措施护理措施 补充血容量，恢复有效循环补充血容量，恢复有效循环 1.1.专人护理专人护理 2.2.迅速建立静脉通路：关键性措施迅速建立静脉通路：关键性措施 3.3.合理补液合理补液先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。BPBP结合结合CVPCVP指导补液指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 4.4.记录记录24h24h出入量以供参考出入量以供参考 5.5.密观病情变化，随时调整输液量及速度密观病情变化，随时调整输液量

23、及速度失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第38页，共46页现在学习的是第39页，共46页护理措施护理措施改善组织灌注改善组织灌注 采取休克体位采取休克体位:使用抗休克裤使用抗休克裤 用药护理（血管活性药物）用药护理（血管活性药物）低浓度、慢速度开始，用心电监护仪低浓度、慢速度开始，用心电监护仪5-105-10分钟测量分钟测量1 1次血压，根据血压调整药次血压，根据血压调整药物浓度、速度，避免物浓度、速度，避免BPBP骤升或骤降骤升或骤降 严防缩血管药液外渗导致皮下坏死严防缩血管药液外渗导致皮下坏死BPBP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药

24、失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第40页，共46页 护理措施护理措施维持有效气体交换维持有效气体交换改善缺氧状况：给氧，浓度改善缺氧状况：给氧，浓度40405050，流量，流量6 68L/min,8L/min,以提高血氧浓度，严重以提高血氧浓度，严重者气管插管或切开。者气管插管或切开。监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽、动脉血气监监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽、动脉血气监测：测：3030次次/1/1或或88次次/1/1：病情危重：病情危重 进行性呼吸困难、紫绀、进行性呼吸困难、紫绀、POPO2 260mmHg,60mmHg,吸氧后无改善：吸氧后无

25、改善：休克肺休克肺避免误吸、窒息避免误吸、窒息维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第41页，共46页 护理措施护理措施维持正常体温维持正常体温 定时监测定时监测T T变化变化 4h1 4h1次次 保暖：加盖棉被或调高室温来保暖，保暖：加盖棉被或调高室温来保暖，切忌体表加温，以免烫伤、切忌体表加温，以免烫伤、皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重缺氧皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重缺氧 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、做好皮肤护理等。湿衣物及被单、做好皮肤护理等

26、。库存血复温：复温后输血库存血复温：复温后输血失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第42页，共46页 护理措施护理措施观察和防治感染观察和防治感染 严格无菌技术操作严格无菌技术操作 遵医嘱合理应用抗菌药遵医嘱合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染：协助咳嗽、吸痰、翻身、拍背避免误吸造成肺部感染：协助咳嗽、吸痰、翻身、拍背 保持床单位清洁、平整、干燥保持床单位清洁、平整、干燥失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第43页，共46页 护理措施护理措施预防意外受伤预防意外受伤 预防压疮：预防压疮：2h2h翻身叩背翻身叩背1 1次次 适当约束烦躁病人，防止意外伤害适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第44页，共46页 护理评价护理评价病人血容量是否补足病人血容量是否补足器官功能是否恢复正常器官功能是否恢复正常生命体征是否平稳生命体征是否平稳有无发生感染有无发生感染有无意外损伤有无意外损伤失血性休克病人的护理失血性休克病人的护理现在学习的是第45页，共46页感谢大家观看感谢大家观看9/5/2022现在学习的是第46页，共46页