护理不良事件分析与对策.ppt

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1、现在学习的是第1页，共44页 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。现在学习的是第2页，共44页 事件1:22:00一患儿一发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯打开，赶紧关上，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪护发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。现在学习的是第3页，共44页 分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。现在学习的是第4页，共44页 事件2：一患者做B超

2、检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。现在学习的是第5页，共44页 分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。现在学习的是第6页，共44页 事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。现在学习的是第7页，共44页 分析原因：1、护士未做好

3、三查七对。2、护士未执行操作流程。现在学习的是第8页，共44页 输液流程：医生下长期医嘱主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱护士抄写巡回卡和输液贴治疗班护士查对姓名、药物，配置药液责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡回卡上签名，注明时间护士更换液体，每瓶要签名注明时间液体滴完，查看巡回卡，拔针。现在学习的是第9页，共44页 事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上，护士承担所有的责任。分析原因 1、护士首先执行了口头的错误医嘱。2、是未及时巡视病房。现在学习的是第10页，共44页 事件5:2010年6月29日，常州一家医院

4、一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食管的营养液当成了盐水输入了病人静脉，虽经医院积极抢救，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。事件6:2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给与指导，从移植舱内出走未及时发现。现在学习的是第11页，共44页 事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。事件8：一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。现在学习的是第12页，共44页 案例 药物查对失误某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医

5、嘱时，没有按照查对制度的规定认真查对，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免的。现在学习的是第13页，共44页案例一：有一名出生刚40天的患儿，因咳嗽、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿

6、着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结。现在学习的是第14页，共44页 案例 二：一位脑神经系统疾患的17岁女性患者在一家医院住院，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每个2小时为患者用注射器抽吸数十毫升加入湿化器，就这样直到患者出现发热等感染

7、症状且病情急剧恶化时，多方查找原因才发现问题。错误操作经过了数名护士之手，加入的酒精600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。现在学习的是第15页，共44页 案例一：有一名产妇住院分娩，医嘱50%葡萄糖40ml静脉注射，值班护士以为20ml一支安瓿的就是50%葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10ml时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍未停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。现在学习的是第16页，共44页 案例二：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院

8、治疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拔针时才记起出问题。立即采取补救措施，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。现在学习的是第17页，共44页 案例：某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强制性收缩，使胎儿窒息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。现在学习的是第18页，共44页现在学习的是第19页，共44页现在学习的是第20页，共44页现在学习的是第21页，共44页现在学习的是第22页，共44页现在学习的是第23页，共44页 护士不

9、坚守工作岗位 对于特护病人来说，病情随时都可能出现紧急变化，所以，在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离岗位，否则就可能出现差错或事故。现在学习的是第24页，共44页 护理人员在岗时间不忠于职守 有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。而是凑在一起谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨家属，就是责怪患者，不能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治。现在学习的是第25页，共44页 案例：如某孕妇因高血压妊娠中毒而住进医院。入院1周后患者出现恶心、头晕。医嘱：冬眠灵1号2毫升肌肉注射。护士于当天下午执行了医嘱。晚8时左右，

10、病人症状仍未缓解。再次用冬眠灵1号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并为走近床边听听呼吸摸摸脉搏。次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。现在学习的是第26页，共44页（1）盲目执行医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程，并请医生及时纠正。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对次发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也要负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任

11、；而医生医嘱错误，护理人员只是按照医嘱办事，却仍然要求承担责任，显然对护理人员要求太严了。现在学习的是第27页，共44页 事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体，所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽，即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械的执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。现在学习的是第28页，共44页 案例：某病员因截肢术后伤

12、口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：“25%硫酸镁100毫升静脉注射，一日一次”。按照用药常规静脉注射时应使用2.5%的硫酸镁，而不该是25%，医生疏忽，将2.5%错写成了25%，而护理人员也未发现其中的错误，照样给患者静注了25%硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。现在学习的是第29页，共44页（2）执行医嘱失误 由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认为是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。如：某病人因呕吐腹泻致数日造成

13、体内钾大量丢失，继续补钾。医生下达医嘱：“15%氯化钾10毫升加0.9%氯化钠注射液500毫升静脉点滴”。可是该护理人员认为静脉点滴和静脉推注没什么大的区别。反正都是进入静脉，早进晚进都一样，于是，在氯化钠点滴过程中，将10毫升氯化钾一次注入（实则起到了静脉推注的效果），结果病人心跳骤停死亡。现在学习的是第30页，共44页（3）擅自改变医嘱某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自持工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。例

14、如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么问题。遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射，病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并发现一系列腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机。感染性休克死亡。现在学习的是第31页，共44页现在学习的是第32页，共44页现在学习的是第33页，共44页现在学习的是第34页，共44页现在学习的是第35页，共44页现在学习的是第36页，共44页现在学习的是第37页，共44页现在学习的是第38页，共44页现在学习的是第39页，共44页 护理不良事件的发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技

15、能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度、交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧、手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素现在学习的是第40页，共44页 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出：每一期严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。现在学习的是第41页，共44页根本原因分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件？输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液体，没找到，为什么 按照操作流程该有巡回卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都有，都按规范的去做。现在学习的是第42页，共44页 护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的！作为医护人员要经常反思今天做好“三查七对”了吗？您认真对待他人生命了吗？现在学习的是第43页，共44页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第44页，共44页