新生儿肺出血.ppt

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1、关于新生儿肺出血现在学习的是第1页，共47页 新生儿肺出血新生儿肺出血 新生儿肺出血新生儿肺出血(NPH)系指肺内大量出血。系指肺内大量出血。可以是肺泡出血、肺间质出血、或两者可以是肺泡出血、肺间质出血、或两者同时存在。本症常是新生儿多种疾病的同时存在。本症常是新生儿多种疾病的一个严重的并发症。常是临终前的表现。一个严重的并发症。常是临终前的表现。早期诊断困难，病死率高。早期诊断困难，病死率高。现在学习的是第2页，共47页1 发病率发病率 约占活产婴儿的（约占活产婴儿的（0.10.5),尸解检出率为（尸解检出率为（79.4),男多于女男多于女 约为约为1.53.6 1,多见于早产儿及低体重儿。

2、多见于早产儿及低体重儿。现在学习的是第3页，共47页2 病因及发病机理病因及发病机理 新生儿期有两个高峰：新生儿期有两个高峰：第一高峰：生后第一天约占第一高峰：生后第一天约占50，第二高峰：生后第二高峰：生后6-7天约占天约占25%，生后两周后极少发生。生后两周后极少发生。现在学习的是第4页，共47页病因病因（1）缺氧缺氧：NPH最常见的病因。常见于最常见的病因。常见于第一高峰期，其原发疾病以窒息、宫内窘第一高峰期，其原发疾病以窒息、宫内窘迫、迫、HMD、胎粪吸入性肺炎，肺发育不、胎粪吸入性肺炎，肺发育不良和颅内出血等严重缺氧性疾病为主。早良和颅内出血等严重缺氧性疾病为主。早产儿、低体重儿居多

3、。产儿、低体重儿居多。（2）感染感染：是第二高峰期的主要病因，：是第二高峰期的主要病因，原发疾病主要是败血症、感染性肺炎。足原发疾病主要是败血症、感染性肺炎。足月儿居多。月儿居多。现在学习的是第5页，共47页病因病因（3）低体温低体温：硬肿症及各种严重疾病时：硬肿症及各种严重疾病时的低体温是本病的重要诱因，在其终末的低体温是本病的重要诱因，在其终末期常出现肺出血。期常出现肺出血。（4）严重的先天性心脏病严重的先天性心脏病：大型：大型VSD、大型大型PDA、大血管错位等、大血管错位等（5）其它因素其它因素：新生儿高粘滞综合征、：新生儿高粘滞综合征、凝血机制障碍、凝血机制障碍、Rh溶血病等均与本病

4、的溶血病等均与本病的发病有关。发病有关。现在学习的是第6页，共47页肺出血肺出血 可能发生感染可能发生感染性休克和性休克和DIC 先心病（先心病（4）左心衰竭左心衰竭 出血性肺水肿出血性肺水肿 血管渗透性增加血管渗透性增加 血管痉挛血管痉挛 心脏和血管直接心脏和血管直接损伤或免疫损伤损伤或免疫损伤 酸中毒酸中毒 严重感染（严重感染（2）血管痉挛（心肌缺氧）血管痉挛（心肌缺氧）严重缺氧（严重缺氧（1）低体温（低体温（3）现在学习的是第7页，共47页3 病理病理 肺外观呈深红色，镜检可见肺泡和肺间质肺外观呈深红色，镜检可见肺泡和肺间质出血，但以肺泡出血为多（出血，但以肺泡出血为多（70）或肺泡、）

5、或肺泡、间质混合出血（间质混合出血（25），单纯间质出血少），单纯间质出血少见（见（5）。有一半病例合并有其他脏器）。有一半病例合并有其他脏器出血，特别是颅内出血多见。出血，特别是颅内出血多见。在病理上血管改变主要在毛细血管，表明在病理上血管改变主要在毛细血管，表明出血是由于出血性肺水肿引起。炎症也可出血是由于出血性肺水肿引起。炎症也可直接损伤肺血管导致肺出血。直接损伤肺血管导致肺出血。现在学习的是第8页，共47页正常肺组织正常肺组织现在学习的是第9页，共47页肺出血肺出血X100现在学习的是第10页，共47页肺出血肺出血X400现在学习的是第11页，共47页4 症状与体征症状与体征 3050

6、出生时有窒息史，不少有宫内窘迫史。出生时有窒息史，不少有宫内窘迫史。症状和体征分为原发疾病和发生肺出血的表现，但两者是一连症状和体征分为原发疾病和发生肺出血的表现，但两者是一连续过程。续过程。在原发病已相当严重时即可考虑肺出血的可能。在原发病的在原发病已相当严重时即可考虑肺出血的可能。在原发病的基础上症状突然加重及肺部出现湿罗音时，则肺出血可能性基础上症状突然加重及肺部出现湿罗音时，则肺出血可能性更大。如呼吸更加困难，胸部三凹征出现，或伴有呼吸暂停、更大。如呼吸更加困难，胸部三凹征出现，或伴有呼吸暂停、青紫、肺部出现细湿罗音，此时肺出血已经发生。约有青紫、肺部出现细湿罗音，此时肺出血已经发生。

7、约有50%的病人从鼻孔或口腔流出血性或棕色液体，最后可喷出的病人从鼻孔或口腔流出血性或棕色液体，最后可喷出大量血性分泌物时则肺出血可以肯定。但也有部分病例大量血性分泌物时则肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未闻及细湿罗音。肺部未闻及细湿罗音。50%的病儿无血性分泌物流出。的病儿无血性分泌物流出。现在学习的是第12页，共47页实验室检查实验室检查 血红蛋白、红细胞数下降血红蛋白、红细胞数下降 血小板减少血小板减少现在学习的是第13页，共47页不哭不哭 35 72.9 36 52.2 5.1050 35 72.9 36 52.2 5.1050 0.050.05呼吸改变呼吸改变 42 87.5 53

8、 76.8 2.1181 42 87.5 53 76.8 2.1181 0.050.05青紫青紫 46 95.8 20 29.0 51.4442 46 95.8 20 29.0 51.4442 0.010.01呻吟呻吟 28 58.3 10 14.5 24.8095 28 58.3 10 14.5 24.8095 0.010.01呕吐呕吐 10 20.8 15 21.7 0.0138 10 20.8 15 21.7 0.0138 0.050.05拒乳拒乳 33 68.8 48 69.6 0.0088 33 68.8 48 69.6 0.0088 0.050.05黄疸黄疸 8 16.7 25 3

9、6.2 5.3512 8 16.7 25 36.2 5.3512 0.050.05体温不升体温不升 32 66.7 56 81.1 3.1893 32 66.7 56 81.1 3.1893 0.050.05惊厥惊厥 11 22.9 6 8.7 4.6099 11 22.9 6 8.7 4.6099 0.050.05神志不清神志不清 26 54.2 19 27.5 8.4818 26 54.2 19 27.5 8.4818 0.010.01心律不齐心律不齐 8 16.7 30 43.5 9.2792 8 16.7 30 43.5 9.2792 0.010.01肺部啰音肺部啰音 18 37.5

10、67 97.1 50.6802 18 37.5 67 97.1 50.6802 0.010.01硬肿硬肿 8 16.7 0 29.0 2.3598 8 16.7 0 29.0 2.3598 0.050.05 口鼻不出血（口鼻不出血（n=48）（）（A组）组）口鼻流血（口鼻流血（n=69）（）（B组）组）例数例数%例数例数%X P%X P附表附表117例尸检肺出血的临床表现例尸检肺出血的临床表现现在学习的是第14页，共47页5 X线表现、分期及诊断价值线表现、分期及诊断价值 （1）基本）基本X线平片表现线平片表现:1，在肺部原发病变基础上或原无病变突发出，在肺部原发病变基础上或原无病变突发出现现

11、肺实变肺实变阴影。阴影。2，早期出现，早期出现小的斑片影小的斑片影，演变期出现大片融，演变期出现大片融合病变或两肺广泛不均匀实变阴影。合病变或两肺广泛不均匀实变阴影。3，局限性代偿性肺气肿局限性代偿性肺气肿（62）有诊断意义。）有诊断意义。4，肺透光度减低肺透光度减低（78）演变期或合并）演变期或合并HMD时均有此表现。时均有此表现。肋间隙增宽肋间隙增宽对鉴别诊断有意义。对鉴别诊断有意义。现在学习的是第15页，共47页 5，肺纹理改变肺纹理改变：肺纹理增多（：肺纹理增多（38）在）在NPH合并肺炎合并肺炎时出现。肺纹理减少（时出现。肺纹理减少（62）在）在NPH演变期或合并演变期或合并HMD时

12、肺纹理减少。时肺纹理减少。6，支气管充气征支气管充气征（30）演变期或合并）演变期或合并HMD时可出现。时可出现。7，心脏阴影增大心脏阴影增大心胸比率心胸比率0.6对对NPH有诊断意义有诊断意义,心影心影进行性增大也是进行性增大也是NPH早期特征之一。早期特征之一。8，“白肺白肺”两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影分辨不清两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影分辨不清为广泛性肺出血所致。常为临终前的表现。为广泛性肺出血所致。常为临终前的表现。5 X线表现、分期及诊断价值线表现、分期及诊断价值现在学习的是第16页，共47页（2）合并肺炎时的表现）合并肺炎时的表现 早期难以区分，进入演变期在原有病灶早期难以区

13、分，进入演变期在原有病灶的基础上出现病灶片状融合，或伴有局的基础上出现病灶片状融合，或伴有局限性肺气肿限性肺气肿,结合临床症状体征无改善而结合临床症状体征无改善而加重时加重时,则应考虑的发生。肺炎早则应考虑的发生。肺炎早期在期在35肋间隙可出现肺膨出。肺炎病肋间隙可出现肺膨出。肺炎病灶吸收线改善较慢，而肺出血停止后灶吸收线改善较慢，而肺出血停止后线表现很快改善。线表现很快改善。现在学习的是第17页，共47页（3）合并时表现）合并时表现 在治疗过程中有好转或无好转后在治疗过程中有好转或无好转后突发虽然缺乏特异性征象突发虽然缺乏特异性征象,但临床但临床症状突然加重。线表现透光度进一步症状突然加重。

14、线表现透光度进一步降低（中度以上）甚至呈降低（中度以上）甚至呈“白肺白肺”或在或在原发病灶好转的基础上出现肺实变应高原发病灶好转的基础上出现肺实变应高度考虑发生的可能。诊断时应密度考虑发生的可能。诊断时应密切结合临床。切结合临床。现在学习的是第18页，共47页（4）单纯性）单纯性（指肺部无原发病者）（指肺部无原发病者）肺泡性出血为主肺泡性出血为主,也可是混合性出血，多也可是混合性出血，多见于早产儿、低体重儿，突发出现见于早产儿、低体重儿，突发出现。肺部出现斑片状实变病灶，两侧分。肺部出现斑片状实变病灶，两侧分布为主，亦可一侧或一侧大片影，在演布为主，亦可一侧或一侧大片影，在演变期融合呈大片阴影

15、及局限性肺气肿，变期融合呈大片阴影及局限性肺气肿，亦可见支气管充气征但较局限。在进一亦可见支气管充气征但较局限。在进一步追踪观察中可出现终末期白肺的表现。步追踪观察中可出现终末期白肺的表现。部分病例心影可中度增大。部分病例心影可中度增大。现在学习的是第19页，共47页（5）伴有先天性心脏病的）伴有先天性心脏病的 心影增大伴肺充血，两肺透光度降低，心影增大伴肺充血，两肺透光度降低，两肺弥漫性斑片影，肺底局限性肺气肿，两肺弥漫性斑片影，肺底局限性肺气肿，随访有进行性加重表现。随访有进行性加重表现。现在学习的是第20页，共47页(6)线表现分期及其病理基础线表现分期及其病理基础 的发生可以先出现在肺

16、间质，随的发生可以先出现在肺间质，随后发展到肺泡，也可首先出现在肺泡和后发展到肺泡，也可首先出现在肺泡和间质肺泡同时受侵犯。根据病变程度及间质肺泡同时受侵犯。根据病变程度及线征象演变的特点结合临床病情改变，线征象演变的特点结合临床病情改变，分三期：分三期：现在学习的是第21页，共47页 单纯型早期表现为两肺纹理增深模糊或呈网粒状单纯型早期表现为两肺纹理增深模糊或呈网粒状（间质出血）还伴有两肺或一侧肺斑片影和或大片影（间质出血）还伴有两肺或一侧肺斑片影和或大片影以斑片影为主（伴有肺泡出血）有时可见支气管充气征以斑片影为主（伴有肺泡出血）有时可见支气管充气征和两肺底局限型肺气肿。和两肺底局限型肺气

17、肿。复合型由于有原发病的线表现掩盖了复合型由于有原发病的线表现掩盖了的线征象，早期仍以原发病的线征象为主，在原的线征象，早期仍以原发病的线征象为主，在原发病的基础上突然出现斑片影或进行性增多结合临床发病的基础上突然出现斑片影或进行性增多结合临床病情变化及表现则应提示的发生。病情变化及表现则应提示的发生。（一）早期（一）早期（22）现在学习的是第22页，共47页（二）演变期（二）演变期（52）随着出血肺泡数目的增多两肺透光度降低是一种突发性、随着出血肺泡数目的增多两肺透光度降低是一种突发性、广泛均匀无结构的进行性降低是肺出血演变过程中极为广泛均匀无结构的进行性降低是肺出血演变过程中极为重要的线征

18、象，其病理基础主要是是出血肺泡的数目重要的线征象，其病理基础主要是是出血肺泡的数目有关，同时也伴随的原发病变和肺间质血管广泛性充血、有关，同时也伴随的原发病变和肺间质血管广泛性充血、淤血有关。如肺炎伴有肺气肿时此改变表现较轻。肺内淤血有关。如肺炎伴有肺气肿时此改变表现较轻。肺内斑片影分布呈弥漫性或呈融合病变病理上与肺内出血的斑片影分布呈弥漫性或呈融合病变病理上与肺内出血的范围有关。范围有关。原有的局限性肺气肿范围缩小在演变期部分病例出现心影原有的局限性肺气肿范围缩小在演变期部分病例出现心影中、轻度增大（中、轻度增大（27.5）现在学习的是第23页，共47页（三）终末期（三）终末期（26）患儿一

19、般状况极差，口鼻溢出大量血性液体，患儿一般状况极差，口鼻溢出大量血性液体，线征象亦进一步加重，直至两肺呈均匀致线征象亦进一步加重，直至两肺呈均匀致密，纵隔、横膈、心影模糊不清，即密，纵隔、横膈、心影模糊不清，即“白肺白肺”表现，为广泛的肺出血所致。（表现，为广泛的肺出血所致。（17.5）现在学习的是第24页，共47页(7)线检查的价值线检查的价值。由于各阶段均不一致，且进展迅猛，由于各阶段均不一致，且进展迅猛，数小时内即可产生完全不同的线征象，数小时内即可产生完全不同的线征象，这也是肺出血线表现的重要特征，因此这也是肺出血线表现的重要特征，因此采取床旁摄片，动态线观察严重病例数采取床旁摄片，动

20、态线观察严重病例数小时复查一次这是诊断最有效最可小时复查一次这是诊断最有效最可靠的方法，对指导临床早诊早治、降低病靠的方法，对指导临床早诊早治、降低病死率有重要意义。死率有重要意义。现在学习的是第25页，共47页(8)鉴别诊断鉴别诊断（一）新生儿肺炎，（一）新生儿肺炎，肺炎突出的征象是阻塞性肺气肿其程度较肺炎突出的征象是阻塞性肺气肿其程度较的代偿性肺气肿明显、范围广，肺炎的的代偿性肺气肿明显、范围广，肺炎的病灶分布常以小叶为单位，而分布弥病灶分布常以小叶为单位，而分布弥漫、密度均匀、变化迅速。此外两肺透光度漫、密度均匀、变化迅速。此外两肺透光度突发性广泛性均匀性无结构的进行性降低是突发性广泛性

21、均匀性无结构的进行性降低是演变过程中重要表现。部分病演变过程中重要表现。部分病例表现有心影增大，短期动态观察有助于两例表现有心影增大，短期动态观察有助于两者的鉴别。者的鉴别。现在学习的是第26页，共47页（二）（二）可与混淆。下列几点有助可与混淆。下列几点有助于鉴别（于鉴别（1）发病时间生后）发病时间生后12小小时内发病而则不定。（时内发病而则不定。（2）肺透过）肺透过度降低，是在网粒状结构的基础度降低，是在网粒状结构的基础上降低，病理基础是广泛性肺泡萎缩而上降低，病理基础是广泛性肺泡萎缩而是无结构性进行性降低，病理基是无结构性进行性降低，病理基础是肺泡和或间质出血所致。（）础是肺泡和或间质出

22、血所致。（）支气管充气征，支气管充气征，HMD较广泛而较广泛而NPH无或无或局限。局限。现在学习的是第27页，共47页（三）心源性肺水肿（三）心源性肺水肿 肺水肿亦可累及肺间质和肺泡，虽然间质性肺水肿亦可累及肺间质和肺泡，虽然间质性肺水肿可以先于肺泡性肺水肿，但常为两者肺水肿可以先于肺泡性肺水肿，但常为两者并存。并存。间质性肺水肿表现肺门结构不清楚，肺血管间质性肺水肿表现肺门结构不清楚，肺血管纹理模糊，小叶间隔增厚，右侧常较明显，纹理模糊，小叶间隔增厚，右侧常较明显，可有少量胸腔积液；可有少量胸腔积液；肺泡性肺水肿则出现均匀的致密阴影，亦可肺泡性肺水肿则出现均匀的致密阴影，亦可见到支气管充气征

23、。心脏阴影轻度或中度增见到支气管充气征。心脏阴影轻度或中度增大。大。现在学习的是第28页，共47页NRDS肺出血肺出血 男，男，1天，早产，气促、发绀天，早产，气促、发绀 3天，导管内出血天，导管内出血现在学习的是第29页，共47页NRDS肺出血气胸肺出血气胸 男，男，1天，早产，气促，导管内出血天，早产，气促，导管内出血 3天，患儿合并气胸天，患儿合并气胸现在学习的是第30页，共47页肺出血肺出血男，男，3天，导管内血性分泌物，双肺湿性罗音天，导管内血性分泌物，双肺湿性罗音现在学习的是第31页，共47页肺出血硬肿症肺出血硬肿症男，男，3天，小样儿，鼻腔流血天，小样儿，鼻腔流血现在学习的是第3

24、2页，共47页NRDS肺出血肺出血男，男，1天，气促，发绀天，气促，发绀 4天，导管内出血天，导管内出血现在学习的是第33页，共47页肺出血肺出血男，男，4天，口鼻流血天，口鼻流血现在学习的是第34页，共47页肺出血肺出血男，男，7小时，气促、发绀，双肺湿罗音，口鼻流血小时，气促、发绀，双肺湿罗音，口鼻流血现在学习的是第35页，共47页NRDS肺出血肺出血男，男，1天，气促，发绀，导管流血天，气促，发绀，导管流血现在学习的是第36页，共47页肺出血先心病肺出血先心病男，男，14小时，气促、发绀，双肺湿罗音，小时，气促、发绀，双肺湿罗音，窒息心肺复苏，导管内出血，心胸比窒息心肺复苏，导管内出血，

25、心胸比0.72现在学习的是第37页，共47页肺出血先心病肺出血先心病（PDA+ASD+PH）男，男，4天，窒息复舒，气促、发绀，双肺湿罗音，导管内流血天，窒息复舒，气促、发绀，双肺湿罗音，导管内流血现在学习的是第38页，共47页肺出血肺出血男，男，4天，双肺湿罗音，导管内大量流血天，双肺湿罗音，导管内大量流血 现在学习的是第39页，共47页谢小毛胎粪吸入综合征并肺出血胎粪吸入综合征并肺出血男男,5H,胎粪吸入综合征并肺出血演变期胎粪吸入综合征并肺出血演变期(尸检证实尸检证实)现在学习的是第40页，共47页男男,1天天,早产双胞胎之一早产双胞胎之一,RDS并肺出血终末期并肺出血终末期(转归转归:

26、1天后死亡尸检证实天后死亡尸检证实)RDS并肺出血并肺出血现在学习的是第41页，共47页RDS并肺出血并肺出血女女,6h,RDS并肺出血终末期并肺出血终末期,1天后死亡尸检证实天后死亡尸检证实现在学习的是第42页，共47页肺出血肺出血男，男，6天，白肺，双肺湿罗音，导管内流血天，白肺，双肺湿罗音，导管内流血现在学习的是第43页，共47页先天性膈疝先天性膈疝男，左侧先天性膈疝男，左侧先天性膈疝（生后（生后7小时）术后小时）术后1天，合并液气胸天，合并液气胸现在学习的是第44页，共47页先天性膈疝，术后肺出血先天性膈疝，术后肺出血同上例同上例 术后术后11天天 现在学习的是第45页，共47页新生儿肺出血、气胸新生儿肺出血、气胸男，男，36小时。小时。现在学习的是第46页，共47页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第47页，共47页