各类抗菌药物临床合理应用 (2)讲稿.ppt
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1、第一页,讲稿共七十九页哦第二页,讲稿共七十九页哦第三页,讲稿共七十九页哦024681101001000imipenem(9 例病人例病人)meropenem(10例病人例病人)mg/l小时第四页,讲稿共七十九页哦第五页,讲稿共七十九页哦第六页,讲稿共七十九页哦AUCCmax对时间依赖性抗生素对时间依赖性抗生素(内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC第七页,讲稿共七十九页哦0.1mg/ml1.0mg/ml第八页,讲稿共七十九页哦MPCMIC防突变防突变浓度浓度最小抑最小抑菌浓度菌浓度突变选择窗突变选择窗1010CFU/ml第九页,讲稿共七十九页哦 抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌抗感染
2、药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性,主要供全身药物系具有杀菌或抑菌活性,主要供全身(部分也可用于局部)的各种抗生素和化(部分也可用于局部)的各种抗生素和化学合成的药物,其中,抗生素仅指对某些学合成的药物,其中,抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。抗生素的半合成衍生物。第十页,讲稿共七十九页哦 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有有内酰胺环的一大类抗生素,这一大类抗内酰胺环的一大类抗生素,这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的
3、共同特点。目前在临床上已广泛疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来,这一类抗生素中新药不的应用。近年来,这一类抗生素中新药不少,但细菌的耐药性的问题也日益严重。少,但细菌的耐药性的问题也日益严重。第十一页,讲稿共七十九页哦第十二页,讲稿共七十九页哦本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和(Penicillin G,Benzylpenicillin)和苄星青霉素(长效西林,Benzathine Penicillin G,Bicillin)的特点:窄谱:革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体;不耐酸、不耐-内酰胺酶,金黄色葡萄球菌(下称金葡菌)和表皮葡萄球菌(下称表葡菌)对其
4、普遍耐药;肾小管分泌排泄,丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄;变态反应反生率高,用药前必须作过敏原皮试;第十三页,讲稿共七十九页哦第十四页,讲稿共七十九页哦 耐青霉素酶、耐酸耐青霉素酶、耐酸 窄谱;窄谱;限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染;性葡萄球菌感染;组织渗透性好,能穿过胎盘,氟氯西林组织渗透性好,能穿过胎盘,氟氯西林能渗入骨组织,但均难以透过血能渗入骨组织,但均难以透过血-脑屏障和脑屏障和眼玻璃体液。眼玻璃体液。同类药物间的比较。同类药物间的比较。第十五页,讲稿共七十九页哦苯唑苯唑(Oxacillin,P12)氯唑氯唑(Clo
5、xacillin)氟氯氟氯(Flucloxacillin)双氯唑双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率蛋白结合率(%)93949597血浓度血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者组织浓度较高者体液体液(除外腹水、除外腹水、痰、胎盘痰、胎盘)胸水、骨、关胸水、骨、关节、胎盘、乳节、胎盘、乳汁汁均衡均衡骨、关节、胎骨、关节、胎盘盘第十六页,讲稿共七十九页哦 1)氨苄青霉素类:包括氨苄青霉素)氨苄青霉素类:包括氨苄青霉素(Ampicillin)和羟氨苄青霉素(阿莫西林)和羟氨苄青霉素(阿莫西林,Am
6、oxycillin)的特点:)的特点:广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效;广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效;对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素,对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和霉素,对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似,对多数脑膜炎球菌的作用与青霉素相似,对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药;脆弱类杆菌耐药;第十七页,讲稿共七十九页哦 2)抗假单胞菌青霉素类:包括羧苄青霉素)抗假单胞菌青霉素类:包括羧苄青霉素(Carbenicillin)、氧哌嗪青霉素()、氧哌嗪青霉素(Pipera
7、cillin)、替)、替卡西林(卡西林(Ticacillin)和呋苄青霉素()和呋苄青霉素(Furbenicillin)等)等的特点:的特点:广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效,主要用于铜广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效,主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染;绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染;抗菌活性比较:氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡抗菌活性比较:氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐,大剂西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐,大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症;量应用时可能加重心衰或引起低钾血症;替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的替卡西林在脑膜炎
8、病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%50%;氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。肠杆菌科细菌有协同作用。哌拉西林与替卡西林的比较哌拉西林与替卡西林的比较 第十八页,讲稿共七十九页哦替卡西林(羧噻吩青霉素纳)替卡西林(羧噻吩青霉素纳)哌拉西林(氧哌嗪青霉素)哌拉西林(氧哌嗪青霉素)抗菌活性抗菌活性羧苄青霉素替代药,对羧苄青霉素替代药,对G比羧苄强比羧苄强数倍(对铜绿假单胞菌强数倍(对铜绿假单胞菌强24倍)倍)抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的主
9、要用于铜绿假单胞菌及敏感的G菌感染菌感染对对G+、G、厌氧菌均有效、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性性血药浓度血药浓度静注静注3g达达239mg/L静注静注1g达达142mg/L组织浓度组织浓度胸水(胸水(3060%)csf(30%)胆汁)胆汁为血浓度数倍为血浓度数倍胆汁(胆汁(467mg/L)前列腺)前列腺(71.5mg/L)csf(32%),皮下),皮下=血浓度血浓度蛋白结合率蛋白结合率5060%1722%酶联合制剂酶联合制剂特美汀(替卡特美汀(替卡+克拉维酸)克拉维酸)他唑西林(哌拉他唑西林(哌拉+他唑巴坦)他唑巴坦)第十九页,讲稿共七十九页
10、哦繁殖期杀菌剂:对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较繁殖期杀菌剂:对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用,而对静止期细菌几天抑制作用。因此,一般不宜好的抑制作用,而对静止期细菌几天抑制作用。因此,一般不宜与抑菌剂合用。与抑菌剂合用。因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成,而人类的细菌因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成,而人类的细菌无细胞壁;故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓无细胞壁;故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关,因此必要时可适当地增加用药剂量和度有关,因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。或给药次数。较易引起变态反应,甚至可
11、发生致死性的过敏性休克;为较易引起变态反应,甚至可发生致死性的过敏性休克;为避免药物引起的变态反应,用药前应常规做皮试(除了少数避免药物引起的变态反应,用药前应常规做皮试(除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外)。经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外)。易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性。第二十页,讲稿共七十九页哦病病原原菌菌氨苄氨苄西林西林青霉青霉素素G美西美西林林苯唑苯唑西林西林青霉青霉素素V哌拉哌拉西林西林替莫替莫西林西林替卡替卡西林西林G+球球菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌a+化脓性链球菌化
12、脓性链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌+G-细细菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱类杆菌脆弱类杆菌+第二十一页,讲稿共七十九页哦 头孢菌素类(头孢菌素类(Cephalisporins)是以冠头)是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料,经为原料,经半合成(改造其侧链)后得到的一类抗生半合成(改造其侧链)后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比,素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比,具有抗菌作用强、耐青霉素酶、
13、过敏反应具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少(与青霉素约有较少(与青霉素约有10%的交叉过敏反应)的交叉过敏反应)等特点,在临床得到了广泛的应用。随着等特点,在临床得到了广泛的应用。随着年代发展,至目前开发的头孢菌素分一、年代发展,至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代,针对不同细菌其抗菌活性二、三、四代,针对不同细菌其抗菌活性均有差异均有差异。第二十二页,讲稿共七十九页哦分代分代临床常用品种临床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性稳定性G+菌菌G菌菌第一代第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒孢拉定、头孢硫脒+耐青霉素酶
14、耐青霉素酶第二代第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶耐青霉素酶+头孢菌素酶头孢菌素酶(除外(除外孟多、孟多、替安、哌酮替安、哌酮)第三代第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑唑+第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPcAMPc酶酶+部分部分ESBLsESBLs第二十三页,讲稿共七十九页哦品种品种别名别名抗阳抗阳性菌性菌抗
15、阴抗阴性菌性菌耐青霉耐青霉素酶素酶血药血药浓度浓度蛋白结蛋白结合率合率肾毒性肾毒性其它其它头孢噻吩头孢噻吩(Cefalotin)头孢头孢+中中中中中中单用低单用低体内代谢体内代谢头孢噻啶头孢噻啶(Cefalordin)头孢头孢+不耐不耐高高低低明显明显入入CSF,毒性大,毒性大,已不用已不用头孢氨苄头孢氨苄(Cefalexin)头孢头孢+耐耐低低低低低低头孢唑啉头孢唑啉(Cefazolin)头孢头孢+耐耐高高高高轻度轻度含钠含钠头孢拉定头孢拉定(cefredin)头孢头孢+耐耐低低低低低低无钠无钠头孢硫脒头孢硫脒(cefathiamidine)+耐耐高高低低用于抗肠球菌用于抗肠球菌第二十四页,
16、讲稿共七十九页哦 第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次,对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次,但对革兰阴性菌的作用更强,不仅对大肠埃希菌、奇但对革兰阴性菌的作用更强,不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代,且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸优于第一代,且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛(橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛(cefuroxime)是较好的品种,对肠杆菌科
17、细菌的抗菌作用良好;对细是较好的品种,对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好;对细菌产的菌产的-内酰胺酶极其稳定;几无肾毒性,能顺利透过内酰胺酶极其稳定;几无肾毒性,能顺利透过血脑屏障;既有注射又有口服制剂。头孢替安血脑屏障;既有注射又有口服制剂。头孢替安(cefotiam)的抗菌谱与头孢呋辛相似,但对头孢菌素酶)的抗菌谱与头孢呋辛相似,但对头孢菌素酶不稳定,主要作用于不稳定,主要作用于G杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。第二十五页,讲稿共七十九页哦 第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对肠
18、杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对-内酰胺酶稳内酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表定。第三代头孢菌素特点见表2-6。头孢噻肟。头孢噻肟(cefotaxime)对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代)对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢,但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂头孢,但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶(量需增加。头孢他啶(ceftazidime)是头孢菌素中对)是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种,对不动杆菌属、绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种,对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用,对免疫功能不葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用,对免
19、疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松(头孢三嗪,全者感染具良好疗效。头孢曲松(头孢三嗪,ceftriaxone)的抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单的抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮(胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮(cefoperazone)外,多数都能透入脑脊液,血药浓度均高。外,多数都能透入脑脊液,血药浓度均高。第二十六页,讲稿共七十九页哦头孢他啶头孢他啶CAZ头孢三嗪头孢三嗪CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血药高峰浓度后血药高峰浓度(mg/L)102150102153半衰期(半衰期(hr)1
20、.7821.7蛋白结合率(蛋白结合率(%)10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G+菌菌*+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、肝、胆、腹水胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦影响菌群影响菌群+出血倾向出血倾向+对对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐第二十七页,讲稿共七十九页哦 头孢唑肟(头孢唑肟(ceftizoxime)类似头孢噻肟,)类似头孢噻肟,头孢地嗪(头孢地嗪(cefod
21、izime)类似头孢三嗪,)类似头孢三嗪,但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺(cefpiramide)类似头孢哌酮,对铜绿假)类似头孢哌酮,对铜绿假单胞菌作用更强,半衰期达单胞菌作用更强,半衰期达4.5小时。小时。第二十八页,讲稿共七十九页哦 与第三代头孢比较,以上药物对广谱与第三代头孢比较,以上药物对广谱-内内酰胺酶和部分超广谱酶稳定,与酶亲和力酰胺酶和部分超广谱酶稳定,与酶亲和力低(尤以低(尤以AmpC酶),对细菌细胞膜穿透酶),对细菌细胞膜穿透力强,并对青霉素结合蛋白亲和力更强,力强,并对青霉素结合蛋白亲和力更强,作用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药,
22、作用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药,毒副反应少。毒副反应少。第二十九页,讲稿共七十九页哦病原菌病原菌第一代药第一代药第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢头孢氨苄氨苄头孢头孢唑林唑林头孢头孢克罗克罗头孢头孢呋新呋新头孢头孢西丁西丁头孢头孢他定他定头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢吡肟吡肟金葡萄金葡萄+化脓链球菌化脓链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘粘质沙雷氏菌质沙雷氏菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+淋球菌淋球菌+不动杆菌属不动杆菌属+-+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+-+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌+-+类杆菌类杆菌+-+第三十
23、页,讲稿共七十九页哦抗抗G+G+菌菌抗抗G-G-菌菌一代一代二代二代三代三代四代四代第三十一页,讲稿共七十九页哦药 名用 法(g)第一代头孢氨苄(Cefalexin)0.250.5 每日4次头孢拉定(Cefradine)0.250.5 每日3-4次头孢羟氨苄(Cefadroxil)0.51 每12h 1次头孢曲嗪(Cefatrizine)0.250.5 每日2-4次第二代头孢克罗(Cephaclor)0.250.5 每日2-3次头孢丙烯(Cefprozil)0.250.5 每12h 1次头孢呋辛酯(Cefuroxime axetil)0.250.5 每12h 1次头孢替安酯(Cefotiam
24、hexetil)0.20.4 每日3次氯碳头孢(Loracarbef)0.20.4 每12h 1次第三代头孢克肟(cefixime)0.2 每12h 1次头孢特仑酶(Cefteram pivoxil)0.10.2 每日3次头孢他美酯(Cefetamet pivoxil)0.51.0 每12h 1次头孢噻腾(Ceftibuten)0.4 每12h 1次头孢地尼(Cefdinir)0.10.2 每日3次头孢泊肟酯(Cefpodoxime proxetil)0.20.4 每12h 1次头孢地妥仑酯(Cefditoren pivoxil)0.10.2 每日3次第三十二页,讲稿共七十九页哦有头孢美唑(有
25、头孢美唑(cefmetazole)、头孢西丁()、头孢西丁(cefoxitin)和头)和头孢替坦(孢替坦(cefotetan)等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢)等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似,头孢米诺为头霉素衍生物,抗菌谱类似第三代头孢,相似,头孢米诺为头霉素衍生物,抗菌谱类似第三代头孢,但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性;毒性低;对活性;毒性低;对-内酰胺酶非常稳定;对内酰胺酶非常稳定;对ESBLs也较稳也较稳定,对定,对AmpC酶不稳定,适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。酶不稳定,适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为
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