强心苷心律失常课件.ppt

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1、关于强心苷心律失常第1页，此课件共58页哦 心功能不全和心律失常在心功能不全和心律失常在麻醉期间很常麻醉期间很常见见，是安全的致命性威胁。，是安全的致命性威胁。强心药强心药是指是指选择性增强心肌收缩力选择性增强心肌收缩力，主，主要用于治疗心力衰竭的药物。要用于治疗心力衰竭的药物。强心药包括：强心苷类、儿茶酚胺类、强心药包括：强心苷类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制药、钙增敏药及其他类磷酸二酯酶抑制药、钙增敏药及其他类 抗心律失常药抗心律失常药是一类治疗是一类治疗快速型快速型心律失心律失常的药物，可直接或间接常的药物，可直接或间接影响离子通道影响离子通道，纠正心肌电生理紊乱。纠正心肌电生理紊乱。第2

2、页，此课件共58页哦NoImage第一节 强心苷类第3页，此课件共58页哦NoImage第4页，此课件共58页哦NoImage第5页，此课件共58页哦第6页，此课件共58页哦NoImage第7页，此课件共58页哦NoImage药理作用药理作用 1.1.对心脏的作用对心脏的作用 “一正二负一正二负”一正：正性肌力；一正：正性肌力；二负：负性频率、负性传导二负：负性频率、负性传导 一正是二负的原因一正是二负的原因第8页，此课件共58页哦1 1）正性肌力作用）正性肌力作用（positive inotropic actionpositive inotropic action）强心苷对心脏有高度的选择性

3、，能显著强心苷对心脏有高度的选择性，能显著加强衰竭加强衰竭心脏心脏的收缩力，增加的收缩力，增加心输出量心输出量，从而解除心衰的症状。，从而解除心衰的症状。对正常人也有正性肌力作用，但是收缩正常人血管，提对正常人也有正性肌力作用，但是收缩正常人血管，提高外周阻力，因此限制心输出量的增加。高外周阻力，因此限制心输出量的增加。特点：特点：加快加快心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏 捷，舒张期相对延长；捷，舒张期相对延长；不增加不增加衰竭心脏的心肌耗氧量，甚至降低；衰竭心脏的心肌耗氧量，甚至降低；增加增加衰竭衰竭心脏的心输出量。心脏的心输出量。第9页，此课件共58页哦NoIm

4、age第10页，此课件共58页哦NoImage 第11页，此课件共58页哦 传导性传导性 小剂量：心收缩力小剂量：心收缩力反射性兴奋迷走反射性兴奋迷走神经神经CaCa内流内流房室节传导房室节传导 中毒量：抑制中毒量：抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶心肌细胞心肌细胞失钾失钾最大舒张电位最大舒张电位房室节传导房室节传导。不被阿托品拮抗。不被阿托品拮抗。不应期不应期 促促K K+外流外流复极复极ERPERP第12页，此课件共58页哦 自律性自律性 治疗量：兴奋迷走神经治疗量：兴奋迷走神经KK+外流外流 最大舒张电位最大舒张电位44相坡度变平相坡度变平窦房节自律性窦房节自律性 中毒量：直接

5、抑制中毒量：直接抑制普氏纤维普氏纤维NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶细胞内细胞内失失K K+最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性。易早搏易早搏 心电图心电图 T T波变小、双相或倒置；波变小、双相或倒置；STST段呈鱼钩状；段呈鱼钩状；P-RP-R间期间期（房室传导缓（房室传导缓 ）；）；Q-TQ-T间期间期（心室不应期、动作电（心室不应期、动作电位时程短）位时程短）；P-PP-P间期间期（心率慢）（心率慢）第13页，此课件共58页哦第14页，此课件共58页哦NoImage 第15页，此课件共58页哦NoImage第16页，此课件共58页哦NoImageNaNa+-K-K+-ATP-A

6、TP酶酶第17页，此课件共58页哦作用机制 强心苷与细胞膜上的强心苷与细胞膜上的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶结合酶结合并抑制酶活性并抑制酶活性细胞内细胞内NaNa+通过通过NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换 Ca Ca2+2+外流外流或内流或内流 细胞内细胞内CaCa2+2+心肌收缩力心肌收缩力第18页，此课件共58页哦NoImageNKA3Na+2K+强心苷强心苷NKANa-K-ATP酶酶 AP动作电位动作电位 NCE钠钙双向交换钠钙双向交换NCENa Ca2 Ca2 Na外流外流，Ca2内流内流 Na内流内流，Ca2外流外流 Na ,Ca2 AP以钙释钙以钙释钙第19页，此课

7、件共58页哦NoImage 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 强心苷禁用于：房室传导阻滞、强心苷禁用于：房室传导阻滞、肥厚性阻塞性心肌病肥厚性阻塞性心肌病 预激综合征预激综合征第20页，此课件共58页哦NoImage 可减轻心衰症状，但增加卒死率，与强心可减轻心衰症状，但增加卒死率，与强心苷所致心律失常有关。苷所致心律失常有关。目前麻醉期间不再将强心苷作为治疗心衰的首选目前麻醉期间不再将强心苷作为治疗心衰的首选药物。药物。但在应用其他药物治疗后症状仍持续存在时，强心但在应用其他药物治疗后症状仍持续存在时，强心苷可降低病死率，此时宜选择短效强心苷苷可降

8、低病死率，此时宜选择短效强心苷第21页，此课件共58页哦 术前对术前对高心排血量高心排血量的心衰病人（甲亢、的心衰病人（甲亢、VB1VB1缺乏）应用强心苷缺乏）应用强心苷无益无益 术前应用强心苷，术中出现术前应用强心苷，术中出现心律失常心律失常，需需判断判断是否由强心苷中毒引起是否由强心苷中毒引起 急性左心衰急性左心衰和急性肺水肿，和急性肺水肿，短效强心苷短效强心苷作作为综合治疗的组成部分。为综合治疗的组成部分。第22页，此课件共58页哦 目前不主张术前常规预防性用强心苷目前不主张术前常规预防性用强心苷 用药指征用药指征：（有下列情况之一）：（有下列情况之一）有心衰史，即使手术当时处于代偿状态

9、有心衰史，即使手术当时处于代偿状态 有房颤，尤其室率未控制者有房颤，尤其室率未控制者 有重要的房性心律失常（房颤、房扑）有重要的房性心律失常（房颤、房扑）心脏显著增大，即使无心衰或房颤者心脏显著增大，即使无心衰或房颤者 去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷第23页，此课件共58页哦NoImage预防预防预防中毒的关键预防中毒的关键剂量个体化；同一病人临剂量个体化；同一病人临床情况不同也应及时调整。床情况不同也应及时调整。警惕中毒先兆；警惕中毒先兆；预防诱发或加重中毒的因素预防诱发或加重中毒的因素监测血药浓度监测血药浓度第24页，此课件共58页哦 室早最常

10、见、最早见室早最常见、最早见 停药指征停药指征停药停药指征指征 第25页，此课件共58页哦 第26页，此课件共58页哦NoImage ：第27页，此课件共58页哦NoImageNoImageNoImage第28页，此课件共58页哦第29页，此课件共58页哦第30页，此课件共58页哦第二节第二节 抗心律失常药抗心律失常药心律失常：心律失常：心脏冲动频率、节律、起源部心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序的异常。位、传导速度、兴奋次序的异常。麻醉期间麻醉期间使用使用抗心律失常药的抗心律失常药的目的目的：控制：控制心律失常，维持血流动力学的稳定。心律失常，维持血流动力学的稳定。注意注意：抗

11、心律失常药有致：抗心律失常药有致药源性心律失常药源性心律失常作用。作用。治疗药物多以治疗药物多以单一用药单一用药为原则，无效可更为原则，无效可更换，不宜多种联合。换，不宜多种联合。第31页，此课件共58页哦第32页，此课件共58页哦第33页，此课件共58页哦一、一、抗心律失常药的基本作用机制抗心律失常药的基本作用机制1、降低自律性：、降低自律性：抑制快反应细胞抑制快反应细胞4 4相相NaNa+内流或抑制慢反应细胞内流或抑制慢反应细胞4 4相相CaCa2+2+内流内流 ，通过，通过增加最大舒张电位、增加最大舒张电位、降低动作电位降低动作电位4 4相自动除极速率（相自动除极速率（拮抗）拮抗）提高动

12、作电位的发生阈值（钠钙通道阻断）提高动作电位的发生阈值（钠钙通道阻断）增大静息膜电位（腺苷、增大静息膜电位（腺苷、AchAch）延长动作电位时程（钾通道阻断延长动作电位时程（钾通道阻断 ）自律性自律性第34页，此课件共58页哦受体拮抗药受体拮抗药钠钙通道阻滞药钠钙通道阻滞药腺苷和乙酰胆碱腺苷和乙酰胆碱钾通道阻滞药钾通道阻滞药第35页，此课件共58页哦2、减少后除极与触发活动、减少后除极与触发活动减少早后除极（减少早后除极（EADEAD）：缩短：缩短APDAPD药药促进复极促进复极抑制早后除极上升支内向离子流及提高抑制早后除极上升支内向离子流及提高阈电位水平阈电位水平增加外向复极电流增加外向复极

13、电流最大舒张电位最大舒张电位减少晚后除极（减少晚后除极（DADDAD）：）：减少细胞内减少细胞内Ca2+的蓄积（钙拮抗药）的蓄积（钙拮抗药）抑制一过性抑制一过性Na+内流（钠通道阻断）内流（钠通道阻断）第36页，此课件共58页哦第37页，此课件共58页哦3、消除折返消除折返改变传导性：增强膜反应性加快传导取消单向传导阻滞降低膜反应性减慢传导变单向阻滞为双向阻滞延长有效不应期折返冲动落在不应期内而消失钠、钾通道阻滞药快反应细胞ERP 钙通道阻滞药慢反应细胞ERP APD，ERP ERP绝对 APD，ERP ERP相对 相邻细胞不均一的ERP趋向均一化第38页，此课件共58页哦第39页，此课件共5

14、8页哦二、抗心律失常药物的分类二、抗心律失常药物的分类 分四类：分四类：类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 类类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 类类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药第40页，此课件共58页哦（一）类 钠通道阻滞药 复活时间常数（复活时间常数（recoveryrecovery）从药物归通道产生阻滞作用到阻滞作用解除从药物归通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间。的时间。根据根据recoveryrecovery又分为又分为a a 、b b 、c c 1.1.a a类类 recoveryrecovery 110s110s，适度，适度阻滞钠通道阻

15、滞钠通道 动作电位动作电位0相上升速率相上升速率，不同程度抑制，不同程度抑制K+K+、Ca2+Ca2+通透性通透性 APD APD，ERP ERP 代表药：代表药：奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙吡胺、阿普林定、普鲁卡因胺、异丙吡胺、阿普林定第41页，此课件共58页哦 2.b b类类 recoveryrecovery 11s110s10s，明显明显阻滞钠通道阻滞钠通道 动作电位动作电位0相上升速率相上升速率轻度轻度传导传导 代表药：普罗帕酮、氟卡尼代表药：普罗帕酮、氟卡尼第42页，此课件共58页哦（二）类 肾上腺素受体阻断药 抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电

16、流和电流和L-L-钙电流增加钙电流增加 减慢减慢4 4相舒张除极速率相舒张除极速率自律性自律性 降低降低0 0 相上升速率相上升速率传导传导 代表药：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛代表药：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔、艾司洛尔醋丁洛尔、艾司洛尔第43页，此课件共58页哦(三）三）类类 延长动作电位时程药延长动作电位时程药选择性延长选择性延长APDAPD、ERPERP，与抑制钾电流有关，与抑制钾电流有关对动作电位幅度和去极化速率影响小。对动作电位幅度和去极化速率影响小。代表药：胺碘酮、溴苄胺代表药：胺碘酮、溴苄胺（四）（四）类

17、类 钙通道阻滞药钙通道阻滞药抑制抑制L-L-型钙电流型钙电流窦房结自律性窦房结自律性；房室传导；房室传导代表药：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶代表药：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶（五）其他类（五）其他类腺苷、强心苷腺苷、强心苷第44页，此课件共58页哦三、麻醉期间常用的抗心律失常药三、麻醉期间常用的抗心律失常药利多卡因 属属 b b 类类 体内过程体内过程 口服吸收良好，但首关消除明显，且口口服吸收良好，但首关消除明显，且口服易恶心、呕吐，常静脉给药，作用时间较服易恶心、呕吐，常静脉给药，作用时间较短，常用静脉滴注维持疗效。短，常用静脉滴注维持疗效。第45页，此课件共58页哦 药理作用药理作

18、用 1.1.传导速度传导速度治疗量对希治疗量对希-普系统没影响普系统没影响细胞外细胞外K+K+浓度浓度传导传导 （+）血液酸性血液酸性心肌缺血部位：细胞外心肌缺血部位：细胞外K+K+浓度浓度，血液偏于酸性，血液偏于酸性传传导导，防止心梗后室颤，防止心梗后室颤血血K+K+或部分除极：利多卡因促或部分除极：利多卡因促K+K+外流外流普氏纤维超普氏纤维超极化极化传导传导 高浓度利多卡因明显抑制高浓度利多卡因明显抑制0 0相上升速率相上升速率传导传导第46页，此课件共58页哦 2.2.相对延长不应期相对延长不应期 抑制参与复极抑制参与复极2 2相的少量相的少量Na+Na+内流内流普氏纤维和心室肌普氏纤

19、维和心室肌的的APDAPD、ERP ERPERP ERP相对相对，仅对希，仅对希-普系统发生普系统发生影响影响阻断激活态和失活态的阻断激活态和失活态的NaNa通道，通道恢复到静息态时通道，通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除，故阻断作用迅速消除，故对除极化组织作用强；对除极化组织作用强；对缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑对缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制。制。对正常心肌组织电生理影响小；对房性心律失常疗效差对正常心肌组织电生理影响小；对房性心律失常疗效差第47页，此课件共58页哦 3.3.降低自律性降低自律性 抑制抑制4 4相相Na+Na+内流内流 4 4相除极斜率

20、相除极斜率，兴奋阈兴奋阈，普氏纤维的自律性，普氏纤维的自律性 复极不均一性复极不均一性 致颤阈致颤阈 对窦房结无影响。对窦房结无影响。4.4.较明显的膜稳定作用较明显的膜稳定作用第48页，此课件共58页哦临床应用窄谱，心脏毒性低，主要用于窄谱，心脏毒性低，主要用于室性心律失常室性心律失常，特别适用于特别适用于危急病例危急病例，是，是麻醉期间最常用麻醉期间最常用的抗心律失常药。的抗心律失常药。如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速或心室纤颤。室性早搏、室性心动过速或心室纤颤。室上性心律失常几乎无效室上性心律失

21、常几乎无效，但，但洋地黄中毒洋地黄中毒引起者（促引起者（促K+K+外外流）；流）；豫激综合征豫激综合征的室上性心律失常有效（抑制房室旁路的室上性心律失常有效（抑制房室旁路传导、延长旁路传导、延长旁路ERPERP）可用于低血压或脑血管意外所致伴有可用于低血压或脑血管意外所致伴有巨大巨大U U波的延迟复极波的延迟复极性心律失常性心律失常（促进复极而不延长（促进复极而不延长Q-TQ-T间期）间期）第49页，此课件共58页哦 不良反应不良反应 主要是主要是CNSCNS症状：嗜睡、眩晕，大剂量症状：嗜睡、眩晕，大剂量语言障碍、惊厥、甚至呼吸抑制。语言障碍、惊厥、甚至呼吸抑制。偶见窦性心动过缓、房室传导阻

22、滞。偶见窦性心动过缓、房室传导阻滞。病窦、病窦、度房室传导阻滞者禁用。度房室传导阻滞者禁用。心衰、肝功能不全长期滴注可蓄积。心衰、肝功能不全长期滴注可蓄积。儿童、老年人应适当减量。儿童、老年人应适当减量。第50页，此课件共58页哦 药物相互作用药物相互作用 1.1.强心苷强心苷 合用未见不良反应合用未见不良反应 2.2.受体阻断药受体阻断药 心排血量、肝血流量心排血量、肝血流量利多卡因代谢利多卡因代谢，T T1/21/2，血药浓度血药浓度，甚至甚至出现毒性。合用应适当减少利多卡因剂量。出现毒性。合用应适当减少利多卡因剂量。3.3.异丙肾上腺素异丙肾上腺素 扩张血管、肝血流量扩张血管、肝血流量

23、利多卡因代谢利多卡因代谢，血药浓度血药浓度 4.4.去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肝血流量肝血流量利多卡因代利多卡因代谢谢，T T1/21/2，血药浓度血药浓度，甚至出现毒性。甚至出现毒性。第51页，此课件共58页哦 5.5.西咪替丁西咪替丁 使利多卡因清除率使利多卡因清除率，T T1/21/2，血药浓度血药浓度，毒性毒性。合用应适当减少利。合用应适当减少利多卡因剂量。多卡因剂量。6.6.胺碘酮胺碘酮 合用治疗室上性及室性心律失常合用治疗室上性及室性心律失常有有协同协同，但可加重传导阻滞或引起窦性停，但可加重传导阻滞或引起窦性停搏。搏。第52页，此课件共58页哦胺碘酮胺碘酮类类 口服、静脉均可。口

24、服、静脉均可。药理作用及机制药理作用及机制 1.1.自律性自律性 降低降低窦房结起搏细胞自律性窦房结起搏细胞自律性 2.2.传导速度传导速度 抑制抑制希希-普系统和房室结的传导普系统和房室结的传导速度速度 3.3.不应期不应期 心房肌、心室肌及普肯耶纤维的心房肌、心室肌及普肯耶纤维的APDAPD、ERPERP，WPWWPW患者附加通路的患者附加通路的不应期也不应期也，此作用较其他药明显。，此作用较其他药明显。电生理效应与其阻滞钠、钾、钙通道有关电生理效应与其阻滞钠、钾、钙通道有关第53页，此课件共58页哦4.4.血管平滑肌血管平滑肌 直接直接扩张冠脉扩张冠脉，增加冠脉流量；降低外，增加冠脉流量

25、；降低外周阻力，周阻力，降低血压降低血压；减少心肌耗氧量；减少心肌耗氧量；非竞争性非竞争性阻断肾上腺素受体阻断肾上腺素受体及钙通道。及钙通道。第54页，此课件共58页哦 临床应用临床应用 广谱广谱，适用于各种室上性和室性心律失常：，适用于各种室上性和室性心律失常：房颤、房扑、心动过速及伴预激综合征的房颤、房扑、心动过速及伴预激综合征的快速心律失常。对早搏疗效差。快速心律失常。对早搏疗效差。麻醉期间用其静脉注射治疗顽固性心律失麻醉期间用其静脉注射治疗顽固性心律失常常。常规用药常规用药难以控制的危险性室性心律失常难以控制的危险性室性心律失常多能奏效多能奏效。第55页，此课件共58页哦 不良反应不良

26、反应 静脉静脉用药用药负性肌力、血管扩张明显负性肌力、血管扩张明显。快速静脉注射可发生：一过性低血压、快速静脉注射可发生：一过性低血压、窦缓、窦缓、Q-TQ-T间期间期、房室传导阻滞、尖端、房室传导阻滞、尖端扭转性室性心动过速或室颤、扭转性室性心动过速或室颤、T T波倒置、波倒置、U U波显著波显著 房室传导阻滞、房室传导阻滞、Q-TQ-T间期间期禁用。禁用。口服口服很少引起心脏不良反应，但含碘，很少引起心脏不良反应，但含碘，可致可致甲状腺素甲状腺素第56页，此课件共58页哦 药物相互作用药物相互作用 1.1.强心苷强心苷 合用治疗顽固性快速型心律失常、合用治疗顽固性快速型心律失常、房扑、房颤、控制心室率有协同，但使房扑、房颤、控制心室率有协同，但使地高辛浓度增加地高辛浓度增加20%100%20%100%，出现严重，出现严重心动过缓、传导阻滞及停搏。心动过缓、传导阻滞及停搏。应减少地应减少地高辛剂量。高辛剂量。2.2.受体阻断药受体阻断药 合用引起合用引起心动过缓心动过缓传导阻传导阻滞甚至停搏。滞甚至停搏。3.3.异丙肾上腺素异丙肾上腺素 合用治疗缓慢心律失常基合用治疗缓慢心律失常基础上发生的快速型心律失常础上发生的快速型心律失常第57页，此课件共58页哦感谢大家观看感谢大家观看第58页，此课件共58页哦