慢性阻塞性肺疾病中医治疗.ppt

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1、关于慢性阻塞性肺疾病中医治疗现在学习的是第1页，共85页 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPDCOPD）是一种具有气流受限特征的疾）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。症反应有关。现在学习的是第2页，共85页 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPDCOPD）是一种具有气流受限特征的疾病）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，不完全可逆，呈进行性发展，与肺部

2、对有害气体或有害颗粒的异常炎症与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。反应有关。低体重（低体重（BMIBMI下降）下降）人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降）骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍全身炎症反应全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等其它系统：心血管，神经，骨骼等现在学习的是第3页，共85页 COPDCOPD的严峻形势的严峻形势 WHOWHOCOPDCOPD占总死亡的占总死亡的4%4%大约大约50%50%的吸烟者会患的吸烟者会患COPDCOPDCOPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关的患病率与年龄和吸烟强烈相关 4545岁后患病率随年龄迅速增长岁后患病率随年龄迅速

3、增长中国中国 农村慢性病死亡率的首位农村慢性病死亡率的首位因此，因此，COPDCOPD因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉重，已因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉重，已成为一个广受关注的公共卫生问题成为一个广受关注的公共卫生问题。现在学习的是第4页，共85页 现在学习的是第5页，共85页 肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观FEVFEV1 1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC/FVC（用力肺活量）（用力肺活量）70%70%，FEVFEV1 1 均为使用支气管扩张剂后，

4、说明气流受阻，并不完全可逆。均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD COPD *不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPDCOPD *已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、如肺结核、囊性纤维化、DPBDPB、闭塞性细支气管炎不属于、闭塞性细支气管炎不属于 COPDCOPDFEVFEV1 1：反映气流阻塞（：反映气流阻塞（obstructionobstruction）的指标，

5、）的指标，呼吸困难（呼吸困难（DyspneaDyspnea）分级：作为症状的指标，）分级：作为症状的指标，BMIBMI（体重指数）：作为反映营养状况的指标，（体重指数）：作为反映营养状况的指标，6 6分钟步行距离：运动耐力（分钟步行距离：运动耐力（exerciseexercise）的指标，）的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统（四方面综合起来建立一个多因素分级系统（BODEBODE）。）。可更全面的比可更全面的比FEVFEV1 1更好的反映更好的反映COPDCOPD预后的标准预后的标准。现在学习的是第6页，共85页 BMI BMI 体重体重 /（身高）（身高）2 2 体重（体重（KgK

6、g）身高（身高（m m）BMI 21 kg/m2BMI 21 21 现在学习的是第8页，共85页 肺脏生长与发育肺脏生长与发育营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因COPDCOPD的危险因素的危险因素现在学习的是第9页，共85页 现在学习的是第10页，共85页 支气管扩张剂：常用有三类支气管扩张剂：常用有三类受体激动剂、受体激动剂、抗胆碱能药物抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸过程中的肺排空。吸入吸入治疗治疗为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。

7、为首选，在较小的药物剂量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。现在学习的是第11页，共85页 COPD管理/治疗目的GOLD预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应中华医学会减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率现在学习的是第12页，共85页 GOLD的治疗建议 现在学习的是第13页，共85页 健康人群轻度劳力后气促膨胀过度和紫绀喘息和咳嗽吸烟者咳嗽有或无气促无不正常征兆劳力后气促咳嗽和咳痰一些不正常征兆死亡症状肺功能恶化调查和治疗不断增加戒烟抗生素控制急性感染按需使用支气管扩张剂规律

8、、联合使用支气管扩张剂激素逆转试验：阳性则吸入激素流感疫苗、肺康复长期氧疗100806040200FEV1占预计值英国胸科协会（BTS）治疗建议现在学习的是第14页，共85页 世界慢性阻塞性肺疾病日是由全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)在世界范围内首次发起。主要目的：改善全球慢性阻塞性肺疾病的知晓和诊断。这一行动将鼓励公众和卫生工作者一起努力，减少慢性阻塞性肺疾病的负担。http:/现在学习的是第15页，共85页 COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD 现在学习的是第16页，共85页 GOLDGOLD稳定期稳定期COPD

9、COPD的处理：的处理：关键点关键点*支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心（证据A）。按需或规则给药，以预防和减少症状。*基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药物、2受体激动剂、茶碱、或上述药物的联合（证据A）优先应用吸入性治疗现在学习的是第17页，共85页 支气管扩张剂短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物异丙托溴胺异丙托溴胺长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物噻托溴胺噻托溴胺（Tiotropium)Tiotropium)短效短效 2 2受体激动剂受体激动剂间羟舒喘宁（特布他间羟舒喘宁（特布他林）林）沙丁胺醇沙丁胺醇长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂福莫特罗福莫特罗沙美特罗沙美特罗茶碱类药物茶碱类药物联

10、合药物联合药物抗胆碱能抗胆碱能+2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能抗胆碱能+茶碱茶碱现在学习的是第18页，共85页 名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPDCOPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果急性加重频率和改善肺康复训练的效果噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次现在学习的是第19页，共85页 康复治疗的内容康复治疗的内

11、容康复治疗的内容康复治疗的内容呼吸生理治疗呼吸生理治疗帮助患者咳嗽，促进分泌物清除帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施肌肉训练肌肉训练全身性运动：步行、趴楼、踏车全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等营养支持营养支持精神治疗精神治疗教教 育育体重指数下降是影响体重指数下降是影响COPDCOPD死亡率的一个独立死亡率的一个独立 的危险因素的危险因素少食多餐少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多同时避免过高碳水化合物饮食，

12、以免产生过多 COCO2 2 现在学习的是第20页，共85页 近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究，多侧重近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究，多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研究。大多数中于临床药效、药理或发病机制方面研究。大多数中药具有毒副作用小，适宜长期服用及药效和缓而持药具有毒副作用小，适宜长期服用及药效和缓而持久的特点，而补益药多有提高免疫功能的作用。久的特点，而补益药多有提高免疫功能的作用。如如何针对慢性病需要长期调理的特点，发挥中药何针对慢性病需要长期调理的特点，发挥中药优势，以更科学地指导临床治疗慢性病，是目优势，以更科学地指导临床治疗慢性病，是目前中医药研究的方向。前中医药研

13、究的方向。康复治疗的内容康复治疗的内容现在学习的是第21页，共85页1 慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况1.1 病名病名1.2 病因病因1.3 病机病机1.4 病理因素病理因素1.5 临床表现、治法、方药的类似记载临床表现、治法、方药的类似记载现在学习的是第22页，共85页1.1 1.1 病名病名 在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性肺疾病（在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）这个病名的记载，但根据本病的临床表简称：慢阻肺）这个病名的记载，但根据本病的临床表现，可归属于祖国医学的现，可归属于祖国医学的“肺胀肺胀”范畴，其证治也并范畴，其证治也并

14、见或散见于见或散见于痰饮、喘促、咳嗽、肺痿、肺痈痰饮、喘促、咳嗽、肺痿、肺痈等门。等门。中医学认为本病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏中医学认为本病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏，气血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱使病，气血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱使病情发作加剧。情发作加剧。返回现在学习的是第23页，共85页定义：定义：肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床

15、以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证。紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。候。返回现在学习的是第24页，共85页 病因病因 现代医家归纳本病的病因为现代医家归纳本病的病因为久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等多种肺系疾病迁延失治，痰浊潴留，气还于肺等多种肺系疾病迁延失治，痰浊潴留，气还于肺间，肺气郁阻，日久则导致肺虚。间，肺气郁阻，日久则导致肺虚。感受外邪：肺虚卫外不固，外邪六淫

16、每易感受外邪：肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。返回现在学习的是第25页，共85页 病机病机 现代医家认为从仲景的论述看，肺胀的病机似属素有水饮内蓄，因外感而触发，其证候类型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证，痰浊壅塞的皂荚丸证，水饮内结的泽漆汤证，水饮上迫的厚朴麻黄汤证，饮热互结热盛于饮的越婢加半夏汤证，饮热互结饮盛于热的小青龙加石膏汤证。目前认为疾病发展有：病初在肺，久及脾肾，后及于心三个阶段。返返 回回现在学习的是第26页，共85页 肺胀之病位 首先在肺,继则影响脾肾,后期病及于心。(1)病变在肺：病变在肺：肺为娇脏，不耐寒热，主

17、一身之气属卫，外合皮肺为娇脏，不耐寒热，主一身之气属卫，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发肃降；外邪由口鼻、皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发肃降；外邪由口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。再若饮食毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。再若饮食、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺气日虚，宣发、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺气日虚，宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降，招致外邪侵袭。如此卫气失常及输精于皮毛功能下降，招致外邪侵袭。如此往复，肺气日虚，而成虚胀。往复，肺气日虚，而成虚胀。即是说明肺胀一病病位在肺，病理改变是肺气虚即是说明肺胀一病病位在肺，病理改变是肺气虚满。满。返返 回回

18、现在学习的是第27页，共85页(2)日久累及脾肾：子耗母气，致脾失转输，脾胃生成的水谷精津不能上溉四旁周身，停痰留饮于中，上贮于肺；“肺为水之上源”肺气久虚，水道不通，水精不布，津聚成痰；日久则痰饮伏于肺，肺脾日虚。“肺为气之主，肾为气之根”母病及子，肺虚及肾，则清气之吸入者少降，浊气之呼出者受阻，气无所司，壅塞于肺叶，充张肺形，遂成肺胀。返返 回回现在学习的是第28页，共85页(3)后期及心：肺主治节，朝百脉，肺气虚，宗气生成不足，无以贯心脉，致血行郁滞成瘀。肾气衰则伤阳，水无所主，水无所化，泛溢肌肤为肿；上凌于心为喘悸；心阳根于命门真火，命门真火不温心阳，心肾阳微，喘脱之候可见。及肝，多见

19、于痰热郁而生风或阴竭虚风内动。返 回现在学习的是第29页，共85页危象危象：喘脱喘脱:心肾阳虚心肾阳虚心悸、汗出、肢冷，脉微细欲绝心悸、汗出、肢冷，脉微细欲绝 昏迷昏迷:痰浊壅盛、痰热内扰痰浊壅盛、痰热内扰蒙塞神窍蒙塞神窍抽搐抽搐:痰热内闭，热灼营阴痰热内闭，热灼营阴肝肾失养，阴虚火旺肝肾失养，阴虚火旺肝火肝火挟痰上扰挟痰上扰气逆痰升，肝风内动气逆痰升，肝风内动出出血血:痰热内扰痰热内扰迫血妄行迫血妄行1.4 病理因素病理因素 现代医家认为痰浊、水饮、瘀血这三种病理因素互相影响，可归纳为以下三种病理状况：水停痰凝;气虚气滞;痰瘀互结。返 回现在学习的是第30页，共85页水停痰凝：尽管古代大多数

20、医家都没有明确述及肺胀的病理因素，但从张仲景设越婢加半夏汤，小青龙加石膏汤等疗肺胀的方中可以看出本病具有水饮停痰的特征。素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”又有“肺为水之上源，主通调水道”之说。病初由多种肺系疾患致肺气郁滞，上焦水道不通，中焦精津不得上布，津液不归正化；日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，水津停而成饮，饮聚为痰，痰随气逆，则咳喘不已。“肾为水脏，主津液”肺气久虚，久病及肾，肺失宣降，通调失职，必及于肾，气化关门失司，水泛为肿为喘，咳逆倚息不得平卧，即素问水热穴论“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。医贯：“肾虚不

21、能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也”。返 回现在学习的是第31页，共85页气虚气滞：仁斋直指附遗方论：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，营卫息数，往来流通，安有所喘，唯夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸而喘之形状具矣。”咳喘日久，经年不愈，肺气必伤，当升不升，当降不降，必致“肺苦气逆”。类证治裁喘证“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肺肾之气互相交通，肺气宣降失常，久及于肾，摄纳无权，故动则喘满，如此往复，出现膨膨胀满之候。返 回现在学习的是第32页，共85页痰瘀互结：痰浊瘀血既为病理产物，也

22、是致病因素。丹溪心法咳嗽：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此病挟瘀血碍气而病”进一步指出痰瘀互结的病理改变。痰浊水饮留于气道，气道不畅，而“气为血帅”，气滞则血不行，血郁成瘀，痰瘀相结，正如丹溪言：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。而于肺病及心，心脉瘀阻，前已有述。返 回现在学习的是第33页，共85页 总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发时则外总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发时则外邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰瘀为其夙根，邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰瘀为其夙根，标实本虚，虚实夹杂，不同时期有偏虚偏实之分，正虚邪实互为标实本虚，虚实夹杂，不同时期有

23、偏虚偏实之分，正虚邪实互为因果，病情胶结难解而发为本病。因果，病情胶结难解而发为本病。返 回现在学习的是第34页，共85页2 现代医家的临床研究现代医家的临床研究 2.1 分型分期分型分期 2.2 活血化瘀法活血化瘀法 2.3 雾化疗法雾化疗法 2.4 中药针剂与西药结合法中药针剂与西药结合法 2.5 药物作用机制研究药物作用机制研究 2.6 动物病理模型研究动物病理模型研究 2.7 病因病机与证治研究病因病机与证治研究 现在学习的是第35页，共85页2.1 分型分期分型分期（1）急性加重期 清肺化痰祛瘀法；清补兼施法；温肺化饮法；通阳宣痹法；（2）稳定期 补脾益肾法；补益肺肾法；培土生金法；

24、肺脾肾并补法；滋补肾阴法；阴阳并补法。返 回现在学习的是第36页，共85页清肺化痰祛瘀法 大多数的慢阻肺急性期患者都表现为痰热互结的病理特征，而又由于慢阻肺是长期慢性反复发作的疾病，久病必瘀，故临床上多采用清热化痰祛瘀并进的治法。朱莉英等认为急性加重期以痰瘀互结为基本病机，以癫狂梦醒汤加减，有松驰支气管平滑肌，缓解气流阻塞作用，治疗126例中总有效率达96.8%1。张元兵等也从急性期痰瘀伏肺，气道壅塞的病机立法，认为应“泻肺气，行脾胃气，通腑气”，根据“肺与大肠相表里”理论，尤重通腑气，方用葶苈子、青皮、广陈皮、法夏、川红花、炒枳实、川朴、生大黄加减，并认为急性发作期只要有痰瘀壅塞的肺实证候，

25、不必拘于单纯实证，虚实夹杂证亦可用2。返 回现在学习的是第37页，共85页清补兼施法 肺胀是虚实夹杂，标实本虚的疾病，在不同的病理过程中只有虚实的偏重，并无纯虚纯实证。在本病的急性期亦然，李素云等针对机械通气过程中患者存在痰瘀阻肺、正气亏虚的特点，对COPD合并呼衰中常见的气虚痰瘀闭阻证患者在西医综合治疗及合理的机械通气的基础上，以益气活血化痰法，加用中药呼衰1号（黄芪、西洋参、麦冬、五味子、浙贝、全瓜蒌、胆星、半夏、赤芍、丹参、石菖蒲）能缩短机械通气时间，脱机时间及RICU住院时间4。返 回现在学习的是第38页，共85页温肺化饮法 COPD急性加重期也可出现素有饮邪内伏，一遇外感风寒，则引动

26、伏痰，表现为外寒内饮，或饮郁化热。黄志余等经验认为，急性加重期分为4型：寒饮型、寒饮化热（痰热）型、寒热错杂型、肺肾两虚型。除痰热型，余三型均可用小青龙汤加减，尤适于外寒内饮者6。返 回现在学习的是第39页，共85页通阳宣痹法 慢阻肺发展过程中，可出现痰浊潴留，肺气痹阻，肺失宣降，胸阳不振的病理转变。奚肇庆等以辛温通阳，辛开苦泄为法从胸痹论治，拟复方薤白胶囊（薤白、瓜蒌、半夏、黄连等）治疗急性期36例，总有效率917%，认为通阳宣痹法可解痉平喘，延缓肺心病发生和发展7。秦银忠拟温通降气方（半夏、厚朴、苏子、杏仁、苍术、炒苡仁、炒莱菔子、全瓜蒌、旋覆花、肉桂、甘草）随症加减治疗33例慢阻肺患者，

27、总有效率100%8。返 回现在学习的是第40页，共85页补脾益肾法 脾为后天之本，肾为先天之本，脾主水谷精微运化，充养先天之精，若运化失司，水谷不归正化反变生痰浊，上潴于肺；先天肾气乏源。肾主纳气，肾气虚则纳气无权。脾肾二脏为人生之本，病久每及脾肾。因此王真等从脾肾着手，拟温补脾肾方（炒党参、炒白术、炒白芍、茯苓、菟丝子、仙灵脾，地龙、竹沥、半夏、淡干姜、丹参、炙甘草）治疗慢阻肺稳定期23例，15例在一年内未发作，示该方能减少发作频率，延长稳定期，减轻稳定期症状，提高患者的生活质量9。返返 回回现在学习的是第41页，共85页补益肺肾法 补肺肾法是根据金水相生理论，母病及子，通过补子以达“金能生

28、水，水能润金”。因肺为气之主，肾为气之根，二者在吐故纳新方面相辅相成，若肺气衰，肺气上逆，必致肾气无以摄纳。肺胀一病，耗气伤津，肺津亦需肾水滋润，才能主气司呼吸。叶焰等以补肾气为主，拟金匮肾气丸加减，肺肾气虚加肉桂、黄芪、红参；肺肾阴虚加麦冬、五味子、西洋参；挟痰瘀，加陈皮、桃仁、归尾，认为能改善患者肺功能及症状10。徐立然等用益肺康胶囊（红参、制附子、水蛭、地龙、蛤蚧、泽泻等）治疗肺肾两虚、痰浊阻滞型316例，总有效率90.48%11。返 回现在学习的是第42页，共85页培土生金法 培土生金法也是运用五行生克理论，子病补母，即健脾以补益肺气，使已虚胀的肺气得以充盛收敛。现代研究12也表明：慢

29、阻肺患者均有明显的恶心、呕吐、食后腹胀等胃肠功能异常表现和胃电图的频率异常、变异系数增大。王胜等针对肺脾气虚型稳定期COPD患者，以补肺脾法为主，自拟方（黄芪、党参、白术、茯苓、防风、半夏、陈皮、地龙、款冬花、甘草）随证加减治疗20例，能减轻患者气道炎症反应，改善呼吸功能13。返 回现在学习的是第43页，共85页肺脾肾并补法 该法是综合以上三法，对肺脾肾三脏并治，佐以化瘀法，扶正为主，祛邪为标。刘小虹等采用补益肺脾肾方肺康号（人参、白术、炙甘草、熟地黄、山茱萸、山药、毛冬青、全瓜蒌、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、葶苈子、五味子）治疗慢阻肺缓解期患者，结果显示在敛肺纳肾、活血化痰的基础上加用培土生金

30、，肺脾肾并补法，比敛肺纳肾、活血化痰组（肺康号）更好地改善肺功能和临床症状14。返 回现在学习的是第44页，共85页滋补肾阴法 该法是通过滋肾阴以润肺金，谭大刚认为，对老慢支久治不愈者，应重视老年人肾阴亏损，精不化气的生理状况，以黑地黄丸（熟地黄、苍术、茯苓、五味子、法半夏、干姜、橘红）加减治疗老慢支36例，疗程1个月，总有效率91.6%15。返 回现在学习的是第45页，共85页阴阳并补法 肺胀后期往往出现阴阳两虚的表现，韩树人认为，大凡患肺胀者，多为久病老年之人，久病多虚，况上寿之人，血气已衰，元气易耗难复，故自拟五紫培元煎（紫河车、紫衣核桃、紫石英、紫丹参、紫苏子、党参、熟地）以培补阴阳，

31、疗效颇佳16。返 回现在学习的是第46页，共85页2.2 活血化瘀法活血化瘀法 随着近年来对活血化瘀法的不断深入研究，现代医家已明确认为血瘀证是形成慢支肺气肿，慢阻肺病因病机的主要环节，并贯穿于疾病的全过程。由于慢阻肺的病因病机复杂，瘀之形成有因寒、因热、因痰、因虚、因气、因血之别，故往往根据病情病程的不同，在活血化瘀基础上与它法并进，才能切中肺胀寒热、虚实、痰瘀错杂的病机。事实上，在以上的论述中不管是COPD急性期抑或稳定期，均有佐治活血化瘀法，可见化瘀法已作为常规治法应用于慢阻肺的治疗中。返 回现在学习的是第47页，共85页2.3 2.3 雾化疗法雾化疗法 马俐等在使用抗生素治疗的基础上，

32、加用炎喘平合剂（黄芩、法夏、桔梗等）雾化吸入治疗慢阻肺急性期患者，结果提示该方改善肺换气功能、纠正缺氧方面优于对照组，且能降低纤维蛋白原，红细胞压积，达到宣肺平喘，化痰止咳，益气活血之功20。陈嘉馨等在常规抗感染、化痰、平喘的基础治疗上加用川芎嗪3ml及肝素4ml分别加入生理盐水中雾化吸入，每天2次，10天为一疗程，在肺功能改善、血气分析及血液粘度等方面较纯基础治疗有显著改善22。返 回现在学习的是第48页，共85页2.5 2.5 药物作用机制研究药物作用机制研究 近五年来，中医界对慢阻肺的临床研究多集中于降低肺动脉压，提高机体免疫功能，改善血液流变学指标，降低血粘度等方面，并研制不少成药、针

33、剂。中成药方面：杨氏等以玉屏风散加川芎、丹参等活血化瘀中药组成清宁口服液，既降低肺动脉压，对体循环血压和动脉血气又无影响，肺动脉平均压变化与血浆组织纤溶酶原激活物量呈负相关，与其抑制物呈正相关，由此认为其降肺动脉高压的机制在于减弱纤溶活性30。返 回现在学习的是第49页，共85页毛氏等认为玉屏风散能显著提高血清IgG、IgM、C3含量，对IgE有下降作用，能提高体液免疫功能，抑制变态反应31。李氏用大黄ZHE虫丸治疗慢阻肺急性发作期，通过降低血小板最大聚集率（MAR）和血小板颗粒膜蛋白-140（GMP-140），提高血小板电泳率（EPM），实现降肺动脉压的作用32。王氏等认为COPD患者细胞免

34、疫功能受损，主要是细胞T亚群低下或失调，扶正冲剂（红参须、茯苓、白术、刺五加、山茱萸）使T细胞亚群恢复优于非扶正中药组33。史氏等观察血清LPO、SOD、EF-1、NO、IL-8，肺功能及免疫球蛋白的变化，认为清源化痰颗粒治疗痰热蕴肺，肺脾气虚发作期的作用机理是提高免疫功能，调整氧化-抗氧化系统平衡，舒张平滑肌，抑制炎性介质和细胞因子释放等34。返 回现在学习的是第50页，共85页2.6 2.6 动物病理模型研究动物病理模型研究 刑氏拟活血清热化痰剂（双花、连翘、公英、鱼腥草、黄芩、陈皮、四物汤、丹参、大贝母、桔梗、茅根、麦冬、甘草），观察对肺气肿急性感染模型的作用，结果显示：活血清热化痰中药

35、能增强中性白细胞和巨噬细胞的吞噬功能，延缓胸腺萎缩，提高淋巴细胞的活性，从而提高机体免疫力35。要氏等行益气补肾法防治慢阻肺低氧血症和右心肥厚的实验，以弹性蛋白酶和稀硝酸造模，研究表明益气温肾法（黄芪、党参、菟丝子、紫石英）可通过提高动脉血氧分压预防低氧性肺动脉高压36。返 回现在学习的是第51页，共85页近年来国内外研究得较多的是弹性蛋白酶在慢阻肺形成中的病因病理近年来国内外研究得较多的是弹性蛋白酶在慢阻肺形成中的病因病理机制，如前述研究，已证实弹性蛋白酶失衡是慢阻肺形成的重要因素机制，如前述研究，已证实弹性蛋白酶失衡是慢阻肺形成的重要因素，如何抑制弹性蛋白酶损伤肺组织，阻止慢阻肺的发生和发

36、展，是目如何抑制弹性蛋白酶损伤肺组织，阻止慢阻肺的发生和发展，是目前国内外关注的课题之一。前国内外关注的课题之一。张氏等探讨复方肺舒灵对体内外弹性张氏等探讨复方肺舒灵对体内外弹性蛋白酶活性的抑制作用，实验表明：肺舒灵对体外培养的肺泡蛋白酶活性的抑制作用，实验表明：肺舒灵对体外培养的肺泡巨噬细胞所产生的弹性蛋白酶及肺气肿、肺动脉高压地鼠血清巨噬细胞所产生的弹性蛋白酶及肺气肿、肺动脉高压地鼠血清和肺泡灌洗液中弹性蛋白酶活性均有明显抑制作用，证明肺舒和肺泡灌洗液中弹性蛋白酶活性均有明显抑制作用，证明肺舒灵在体内、外都可抑制弹性蛋白酶灵在体内、外都可抑制弹性蛋白酶3737。奚氏等用瓜蒌薤白半夏。奚氏等

37、用瓜蒌薤白半夏汤为主研制的复方薤白胶囊治疗慢阻肺和肺动脉高压汤为主研制的复方薤白胶囊治疗慢阻肺和肺动脉高压3636例，总例，总有效率有效率91.67%91.67%，而且降低实验性大鼠常压缺氧引起的肺动脉高，而且降低实验性大鼠常压缺氧引起的肺动脉高压，提高血浆压，提高血浆PGIPGI2 2，抑制抑制TXATXA2 2，减缓肺动脉血管肥厚、炎症发生减缓肺动脉血管肥厚、炎症发生，减轻右心肥厚方面优于心痛定组，减轻右心肥厚方面优于心痛定组77。返 回现在学习的是第52页，共85页2.7 2.7 病因病机与证治研究病因病机与证治研究 朱氏等认为慢阻肺急性加重期的发生是久病正虚，卫外不固，复感于邪，引动宿

38、疾伏痰，痰热或痰湿壅阻，气郁血瘀，痰瘀交织，上蒙清窍，下迫大肠。对急性加重期呼吸衰竭需用机械通气者，提出通泄、分消、扶正三法，提高抢救成功率。通腑泄热法适于上呼吸机机械通气前后57天；分消法（分消痰浊瘀血）用于撤机前后5天左右；扶正（健脾养阴）法用于拔除气管套前后7天38。返 回现在学习的是第53页，共85页 史氏根据“四季脾旺不受邪”理论提出慢阻肺是“形之于肺，病本在脾”因此提出：“治脾之法，主要在于益气固卫，健脾化痰，扶土生金，补脾固本”。确立“急性发作期以化痰祛邪为主”，方如六君子汤配滚痰丸；“慢性迁延期当健脾化痰并进”：脾气虚挟痰用异功散合杏苏二陈汤 脾阴不足，痰阻肺器用参苓白术散合千

39、金苇茎汤 脾阳不足，痰饮内生者用理中汤合枳实薤白桂枝汤等 脾虚肺金有热，二术二陈汤加泻白散；“恢复期重在补脾固本”：肺脾气虚，自拟健脾固卫汤 肺脾气阴两伤，自拟健脾养肺汤 脾阳虚、肾阴亏，方用金水六君汤、王旭高的黑地丸、缪促醇的双补丸 脾肾阳虚者，方用理中参蛤散合金匮肾气丸39。现在学习的是第54页，共85页 痰是造成咳喘的致病因素又是主要的病理产物，他还总结“祛痰八法”进行辨病辨证治疗：清热化痰法：适用于慢阻肺急性发作期，方如自制“清养肃肺化痰方”燥湿化痰法：适用于形体虚浮的慢阻肺反复发作者，方如平胃二陈汤和三子养亲汤等随证加减 开泄化痰法：适用于慢阻肺反复发作，痰浊痹阻，肺气郁闭证，方用李

40、氏“薤白开降汤”活血化痰法：适用于慢阻肺久延，痰瘀胶结，方如“加减木防己汤”通腑化痰法：适于慢阻肺急性发作，表现为痰热阻肺或兼肠痹腑实证，方如宣白承气汤，自拟“清源化痰方”养阴化痰法：适于痰热伤阴和素体阴虚夹痰饮者，方如麦门冬汤、医述滋阴化痰方等 健脾化痰法：适于脾胃失运，痰涎内生之慢阻肺迁延期，方如六君子汤、问斋医案桃花丸等 益肾化痰法：适于慢阻肺迁延期或缓解期肾虚痰留证，方如冷哮丸、阳和汤等40。现在学习的是第55页，共85页 孙氏等认为痰湿热瘀为本病之标实，肺脾肾虚乃本之虚，本虚标实，并将慢阻肺发作期及迁延期分为7个证型：痰热蕴肺兼肺肾两亏；痰饮伏肺兼肺肾气虚；正虚邪恋，气阴不足；肺热痰

41、瘀兼气滞肺痹；肺热痰瘀兼脾肾阳虚；肺热痰瘀兼痰蒙心窍；肺热痰瘀兼心阳欲脱。其中，急性期常见前两型，缓解迁延期则多为第3型，这3型为COPD早、中期，一般无并发症，中药治疗有效率100%；其余4型为COPD后期，多兼有并发症，中药疗效差，宜配合西药对症治疗41。现在学习的是第56页，共85页 曹氏认为除正虚邪恋，气阴不足外，以上6型为急性加重期分型，COPD迁延期分为：正虚邪恋，气阴不足；肺脾两虚，痰湿内蕴。而稳定期分肺脾肾气虚和肺肾阴虚，前者常以补肺汤合二陈汤合肾气丸化裁成汤剂连服数月，后者常以百合固金汤合六味地黄丸化裁治疗。在用药方面，主张宣降同施，注重治痰；标本兼顾，重视治脾；活血化瘀，贯

42、穿始终42。刘青等将COPD并肺动脉高压辨证分为肺肾气虚、痰浊阻肺、痰热壅肺、阳虚水泛4型，并采用协定处方治疗43。返 回现在学习的是第57页，共85页3 3小小 结结 以上综述可以看出，近五年来，中医药界已经在慢阻肺的研究方面开展了许多工作，从临床到分子生物学水平，从一方治疗、分型分期辨证施治、中成药、中药针剂到雾化疗法、中西医结合疗法、动物病理实验、药物机制研究等。也有不少中药研究从分子生物学水平研究有关炎性介质，细胞因子对炎症的作用和调控机制，氧化-抗氧化、蛋白酶-抗蛋白酶平衡机制，为中医药在该方面的药理研发奠定基础。但是，随着疾病谱的改变和社会医学模式的转变，传统的健康评价指标及健康观

43、念也逐渐发生了改变。1948年世界卫生组织提出：“健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。”因此，近年来有关慢性疾病生存质量的研究越来越引起医学界重视。慢阻肺作为长期慢性病，其反复发作与缓解交替的病情除影响患者的躯体功能外，也给病人的心理和社会功能带来很大影响。现在学习的是第58页，共85页【证候特征】【证候特征】有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。昏迷、抽搐、喘脱

44、等。返 回现在学习的是第59页，共85页诊断依据诊断依据1.1.主证主证 胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及烦躁胸部膨满，胀闷如塞，喘而上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。2.2.病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀病程多长，反复发作，晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿。，脘腹胀满，肢体浮肿。3.3.有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发病。有慢性肺系疾病史，多为老年人，常因感邪发病。4.4.检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性罗音，心检查见桶状胸，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性罗音，心音遥远。音遥远。5.X5.X线

45、检查、线检查、EKGEKG、肺功能、心功能、血气分析等可协诊。、肺功能、心功能、血气分析等可协诊。返 回现在学习的是第60页，共85页（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1.1.哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。临床表现。2.2.喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。临床表现的病证。（三）辨证要点（三）辨证要点1.1.辨标本虚实辨标本虚实 肺胀属标实本虚：标实有感邪痰浊、痰血等；肺胀属标实本虚：标实有感邪痰浊、痰血等；本虚

46、有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。2.2.辨脏腑阴阳辨脏腑阴阳 肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位肺、脾、肾肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位肺、脾、肾。3.3.肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、心为主。肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、心为主。返 回现在学习的是第61页，共85页（四）治疗要点（四）治疗要点1.1.治疗原则治疗原则 扶正祛邪，随证施治。扶正祛邪，随证施治。2.2.善后调摄善后调摄（1 1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。（2 2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强锻炼。）适寒温、节饮食、

47、戒烟酒、远房事，加强锻炼。返 回现在学习的是第62页，共85页【分证论治】（一）外寒内饮【分证论治】（一）外寒内饮1.1.辨证依据辨证依据（1 1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，面色青黯；（满，面色青黯；（2 2）恶寒，周身酸楚，口干不饮；（）恶寒，周身酸楚，口干不饮；（3 3）舌体胖）舌体胖大，质暗淡，苔白滑，脉浮紧。具备（大，质暗淡，苔白滑，脉浮紧。具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2.2.治法治法 温肺散寒，降逆涤痰。温肺散寒，降逆涤痰。3.3.方药方药 小青龙汤小青龙

48、汤麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；半夏、甘草：祛痰降麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；半夏、甘草：祛痰降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。4.4.临床应用临床应用（1 1）表寒不显者用射干麻黄汤；）表寒不显者用射干麻黄汤；（2 2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤；）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤；返 回现在学习的是第63页，共85页（二）痰热郁肺（二）痰热郁肺1.1.辨证依据辨证依据（1 1）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳；）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳；（2 2）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴；）发热不

49、恶寒，尿黄，便干，口不渴；（3 3）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2.2.治法治法 清肺化痰，降逆平喘。清肺化痰，降逆平喘。3.3.方药方药 越婢加半夏汤。越婢加半夏汤。4.4.临床应用临床应用（1 1）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芪、瓜蒌、桑白皮、）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芪、瓜蒌、桑白皮、贝母以清热化痰利肺；贝母以清热化痰利肺；（2 2）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；（3 3）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥

50、者加花粉、知母、玉竹。）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。返 回现在学习的是第64页，共85页（三）痰瘀阻肺（三）痰瘀阻肺 1.1.辨证依据辨证依据（1 1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞；（满，憋闷如塞；（2 2）面色灰白而暗，唇甲紫绀；）面色灰白而暗，唇甲紫绀；（3 3）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。具备（具备（1 1）（）（2 2）或（）或（1 1）（）（3 3）均可。）均可。2.2.治法治法 涤痰除壅，泻肺平