卒中后抑郁的几点问题讲稿.ppt

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1、卒中后抑郁的几点问卒中后抑郁的几点问题题第一页，讲稿共三十九页哦第二页，讲稿共三十九页哦内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗第三页，讲稿共三十九页哦内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗第四页，讲稿共三十九页哦神经系统疾病中神经系统疾病中抑郁的发生率抑郁的发生率神经系统疾病神经系统疾病抑郁发生比例抑郁发生比例 说明说明脑血管意外脑血管意外15 15 60%60%（左半球额叶（左半球额叶)癫痫癫痫15 15 40%40%（额叶）自杀危险率是普通人群（额叶）自杀危险率是普通人群的的

2、4-54-5倍倍脑肿瘤脑肿瘤52 52 78%78%尤以额叶部位多见尤以额叶部位多见脑外伤脑外伤18 18 66%66%帕金森氏病帕金森氏病20 20 60%60%多发性硬化多发性硬化6 6 63%63%自杀危险率是普通人群的自杀危险率是普通人群的1414倍倍吴文源 季建林 综合医院精神卫生第五页，讲稿共三十九页哦PSD的患病率的患病率 国外报道：国外报道：40%-50%（20%-79%）国内报道：国内报道：26.97%-61.74%不等不等 可能与调查工具、评定时间、诊断标准可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关不同有关第六页，讲稿共三十九页哦齐鲁医院齐鲁医院PSD的患病率的患病率 仅为

3、仅为6.1%？得到治疗者得到治疗者4/5抽样复查后抽样复查后27.5%第七页，讲稿共三十九页哦内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗第八页，讲稿共三十九页哦卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的机制额叶皮层下额叶皮层下-基底节环路基底节环路损害可能与损害可能与卒中后抑郁有关。卒中后抑郁有关。第九页，讲稿共三十九页哦各种假说各种假说 纹状体纹状体-苍白球苍白球-丘脑丘脑-皮质回路功能受损皮质回路功能受损 直接损害额叶、背外侧额叶、前扣带回通路直接损害额叶、背外侧额叶、前扣带回通路 损伤脑干上行到该回路的单胺类神经纤维损伤脑干上行到该回路的单胺类神经

4、纤维 基底节损伤导致眶额通路和前额叶基底节损伤导致眶额通路和前额叶5-HT功能紊乱功能紊乱 皮层下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神经联系破坏皮层下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神经联系破坏 直接损伤神经递质的合成直接损伤神经递质的合成第十页，讲稿共三十九页哦PSD三种学说三种学说 NE与与5-HT神经纤维通路损伤神经纤维通路损伤 脑干脑干丘脑、基底节区丘脑、基底节区额叶皮层额叶皮层 病前侧脑室病前侧脑室/脑，第三脑室脑，第三脑室/脑比例增大（皮层下萎脑比例增大（皮层下萎缩）缩）为为PSD易感因素易感因素 社会心理因素心理生理平衡失调社会心理因素心理生理平衡失调 反应性抑郁状态反应性抑郁状态第十一页，讲稿共

5、三十九页哦 脑脊液检测：脑脊液检测：NE 5-HT DA 5-羟吲哚己酸（羟吲哚己酸（5-HI-AA)高香草酸（高香草酸（HVA)第十二页，讲稿共三十九页哦卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的机制第十三页，讲稿共三十九页哦内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗第十四页，讲稿共三十九页哦卒中后抑郁的卒中后抑郁的病变部位病变部位 病变部位病变部位 额叶：注意力下降、记忆力减退、心境低落、额叶：注意力下降、记忆力减退、心境低落、思维阻滞思维阻滞 颞叶颞叶-边缘系统：恐惧、暴怒、攻击、防御边缘系统：恐惧、暴怒、攻击、防御 下丘脑：愤怒、沉静、疲乏、进食

6、、性功能下丘脑：愤怒、沉静、疲乏、进食、性功能 蓝斑核：睡眠、觉醒、情绪、记忆蓝斑核：睡眠、觉醒、情绪、记忆第十五页，讲稿共三十九页哦病变部位病变部位 病变部位病变部位 皮层合并皮层下梗死皮层合并皮层下梗死皮层下梗死皮层下梗死皮层梗皮层梗死死 皮层下梗死皮层下梗死 基底节区基底节区 侧脑室旁侧脑室旁 丘脑丘脑 多个梗死灶多个梗死灶 与面积大小无关与面积大小无关第十六页，讲稿共三十九页哦病变部位病变部位 病变部位病变部位 大脑损伤的不对称性大脑损伤的不对称性 左侧大脑半球损伤左侧大脑半球损伤 前循环卒中前循环卒中第十七页，讲稿共三十九页哦病变部位病变部位左半球损害左半球损害左前半球损害左前半球损

7、害左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧我们的资料未发现左右有区别我们的资料未发现左右有区别第十八页，讲稿共三十九页哦内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗第十九页，讲稿共三十九页哦相关因素相关因素 神经功能缺损情况神经功能缺损情况 神经功能缺损程度神经功能缺损程度 性格因素性格因素 年龄年龄 性别性别 社会心理因素社会心理因素 早期康复治疗早期康复治疗第二十页，讲稿共三十九页哦内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗第二十一页，讲稿共三十九页

8、哦PSD对卒中预后的影响对卒中预后的影响 大部分研究已经证明卒中后抑郁会导致大部分研究已经证明卒中后抑郁会导致更为严重的神经功能缺损更为严重的神经功能缺损 生活质量和满意度下降生活质量和满意度下降第二十二页，讲稿共三十九页哦预后预后 Paolucci:470例首次卒中后病人神经后遗症例首次卒中后病人神经后遗症的康复因素进行多元回归分析，结果表明的康复因素进行多元回归分析，结果表明卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，显著降低病人的显著降低病人的ADL。抑郁未愈者抑郁未愈者 ADL评分低于抑郁治愈者评分低于抑郁治愈者 卒中后卒中后1年时生活满意度差的患者在年时生

9、活满意度差的患者在3年中很难年中很难恢复恢复第二十三页，讲稿共三十九页哦预后预后 脑卒中伴发抑郁状态的不良后果脑卒中伴发抑郁状态的不良后果 住院时间长住院时间长 死亡率上升死亡率上升 躯体疾病治疗复杂化躯体疾病治疗复杂化 增加残障机会增加残障机会 认知损害严重认知损害严重 语言康复差语言康复差 社会活动能力降低社会活动能力降低 不能重返工作岗位不能重返工作岗位第二十四页，讲稿共三十九页哦 在一个在一个10年的研究中，在控制了人口统计学因素年的研究中，在控制了人口统计学因素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能与认、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能与认知功能缺损等参数后，发现卒中后抑郁的患者

10、死知功能缺损等参数后，发现卒中后抑郁的患者死亡率是没有发生抑郁的患者的亡率是没有发生抑郁的患者的3.5倍。倍。(Morris et al 1993).是增加脑卒中的病死率的一个独立的危险因素是增加脑卒中的病死率的一个独立的危险因素预后预后第二十五页，讲稿共三十九页哦内容内容 患病率患病率 发病机制发病机制 病变部位病变部位 相关因素相关因素 预后预后 治疗治疗第二十六页，讲稿共三十九页哦治疗治疗 原发病的治疗原发病的治疗 心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗第二十七页，讲稿共三十九页哦 在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对在科学文献中已经证明抗抑郁治疗对于卒中后抑郁是有效的。于卒中后抑郁是有效的。最

11、近证明这些治疗不仅仅是改善病人最近证明这些治疗不仅仅是改善病人的情绪状态，而且促进其卒中后神经的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能与智力的恢复。功能与智力的恢复。第二十八页，讲稿共三十九页哦卒中后抑郁的治疗使卒中患卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高者生存率提高Log-rank test,P=0.004治疗治疗12周周除外血管病变本身的因素及其除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑郁药物他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果治疗与安慰剂治疗的结果Jorge et al.Am J Psychiatry 2003(Oct):160:1823-29第二十九页，讲稿共三十九页哦195

12、0s1960s1970s1980s1990s苯乙肼苯乙肼 异卡波肼异卡波肼苯环丙胺苯环丙胺丙米嗪丙米嗪 氯丙米嗪氯丙米嗪去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 去甲丙米嗪去甲丙米嗪氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明 西酞普兰西酞普兰奈法唑酮奈法唑酮 米尔塔扎平米尔塔扎平文拉法辛文拉法辛马普替林马普替林 阿莫沙平阿莫沙平抗抑郁药物的发展抗抑郁药物的发展第三十页，讲稿共三十九页哦卒中后抑郁用药选择卒中后抑郁用药选择 老龄病人老龄病人 多有高血压或动脉硬化病史多有高血压或动脉硬化病史 常伴心血管病变或心脏反应性病变常伴心血管病变或心脏反应性病变 常伴大小便功能障碍常伴大小便功能障

13、碍 卧床多见卧床多见 常伴有认知功能障碍常伴有认知功能障碍 合并用药合并用药第三十一页，讲稿共三十九页哦卒中后抑郁药物选择卒中后抑郁药物选择 药物药物 三环类：三环类：心血管、抗胆碱能不良反应心血管、抗胆碱能不良反应 小剂量小剂量 四环类：可以应用四环类：可以应用 MAOI:高血压危象高血压危象第三十二页，讲稿共三十九页哦 SSRIs：开始就可以予有效剂量开始就可以予有效剂量 抗胆碱能副作用小抗胆碱能副作用小 无膜稳定性，减少心脏猝死无膜稳定性，减少心脏猝死 无无a2肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压肾上腺素能受体亲和性，无体位性低血压 无三环类过量的心脏毒性无三环类过量的心脏毒性 脑电图无

14、改变脑电图无改变 SNRIs：第三十三页，讲稿共三十九页哦SSRIs 氟西汀：半衰期长氟西汀：半衰期长 帕罗西汀：抗胆碱能作用，镇静作用帕罗西汀：抗胆碱能作用，镇静作用 氟伏沙明：镇静，对华法令有作用氟伏沙明：镇静，对华法令有作用 西肽普兰：特异性强西肽普兰：特异性强 舍曲林：特异性强，对华法令无明显影响舍曲林：特异性强，对华法令无明显影响第三十四页，讲稿共三十九页哦选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：）：作用机制：作用机制：高度选择性抑制高度选择性抑制5-HT的的再摄取再摄取兴奋兴奋5HT2受体：性功受体：性功能障碍、焦虑、失眠能障碍、焦虑、失眠兴奋兴奋5HT

15、3受体：胃肠受体：胃肠道症状道症状第三十五页，讲稿共三十九页哦5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（制剂（SNRIs）：）：作用机制：作用机制：抑制抑制5-HT的再摄取的再摄取 抑制抑制NE的再摄取的再摄取 温和抑制温和抑制DA的再摄的再摄取取第三十六页，讲稿共三十九页哦SNRIs 文拉法辛文拉法辛 度洛西汀度洛西汀第三十七页，讲稿共三十九页哦 疗程疗程 首次发病者首次发病者12个月个月 首次复发首次复发2-3年年 再次复发终生服药再次复发终生服药第三十八页，讲稿共三十九页哦心理治疗心理治疗 适用于轻型、缓解期患者适用于轻型、缓解期患者 良好的医患关系良好的医患关系 良好的治疗环境良好的治疗环境 积极暗示，建立康复信心积极暗示，建立康复信心 解释药物作用解释药物作用 适当的病情解释，减轻心理负担适当的病情解释，减轻心理负担 家庭成员教育，争取社会家庭的支持家庭成员教育，争取社会家庭的支持 认知行为治疗认知行为治疗第三十九页，讲稿共三十九页哦