肺泡性蛋白沉积症.docx

《肺泡性蛋白沉积症.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺泡性蛋白沉积症.docx（2页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、肺泡性蛋白沉积症2014-03-25 主讲人：概述：肺泡性蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)是一种亚急性、进行性呼吸功 能不良，肺泡内积聚富有黏蛋白物质及脂质的疾病。又称肺泡磷脂沉着症(pulmonary alveolar phospholipidosis),是一种原因不明的少见慢性肺疾病，其特点为肺泡内有富含脂质的糖原(PAS) 染色阳性蛋白物质沉着，这些物质被称作外表活性物质，是磷脂和各种外表活性蛋白的混合物。由 于肺泡腔和气道内堆聚过量的外表活性物质，致使肺的通气和换气功能受到严重影响，导致呼吸困 难。呼吸困难是肺泡蛋白沉积症最为突出的临

2、床表现。儿童阶段的PAP有2种类型：致死性的先天 性PAP和后天获得性的PAP。流行病学：Rosen等于1958年首先报告27例，引起医学家注意。本病在儿童时期较为少见。1971 年Calon等综合文献所见23例小儿患者，最大龄为7岁，有4例在生后即出现病症。国内到目前 为止，仅见成人病例的报告。病因：病因不明，有人认为本病为对吸入的化学刺激物的非特异过敏 性反响；有认为与机体免疫缺陷有关；本症又常伴有各种真菌及细菌感染；本症偶可见家族性，提 示与遗传因素有关；有认为本病与脱屑性间质肺炎相似，可能为同一病之不同改变，但脱屑性间质 肺炎用皮质激素治疗有效，而本症那么无效。一小局部先天性PAP与肺

3、泡外表活性物质蛋白B (surfactant protein B)缺乏有关。有报道，4例PAP婴儿的粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)受体的 B 亚单位表达缺陷。年 长儿的肺泡灌洗液中那么有SP-A、B和C,但是这些蛋白结构有显著的变化，从而改变了肺泡外表活 性物质的功能和代谢。发病机制：可能的发病机制有：1 .正常或异常的肺泡内物质生成过多(包括磷脂和板层小体)。2 .肺泡对磷脂蛋白的清除功能异常。3 .肺泡磷脂酸的生成和清除失衡。4 .肺泡巨噬细胞分解板层小体的能力受损。5 .肺泡

4、H型细胞的过度增生和破坏。患者的支气管肺泡灌洗液中免疫球蛋白增加，肺泡沉着物是对感染或环有毒物质的反响所形成。动 物试验提示:肺泡内蛋白沉积与n型肺泡上皮细胞分泌外表活性物质过多和肺泡巨噬细胞对此种脂 蛋白样物质清除能力减退有关。有的患儿伴胸腺淋巴发育不全或免疫球蛋白缺乏，常伴有各种真菌 及细菌感染；与遗传因素有关；局部先天性PAP与肺泡外表活性物质蛋白B(surfactantprotein B) 缺乏有关。临床表现：起病可急可缓，运动不耐受是最常见的首发表现，假设未予诊断，那么可表现为进行性呼吸 困难和咳嗽。可伴发热、无力、体重减轻、胸痛、咯血及食欲减退。婴幼儿呼吸道病症较为隐匿, 多表现为

5、生长发育落后，可以吐泻为首现病症。继发感染时痰可呈黄色脓性。病变进展可出现发绢 及严重气促。体征甚少，仅有少许散在湿啰音或胸膜摩擦音。有时可见杵状指、趾。并发症：主要为呼吸衰竭和感染。实验室检查：1 .痰液检查 先将痰液标本固定，用苏木精伊红、PAS染色，可见PAS阳性蛋白质颗粒，含有针叶 状结晶分层小体。但因小儿痰液常被吞入消化道而无法收集，且痰液受口腔分泌物污染，混杂脱屑 细胞和其他蛋白质，故诊断价值不大。亦有人用肺灌洗后排出的稠厚痰液块，力口0.1当量氢氧化钠 滴入，摇动，即见其上层变为粉红色，据此物作光谱分析，与酚横麟的光谱相同，酚横酸在酸性环境下与蛋白质有很大亲和力。2 .血液检查在

6、无肝脏病变情况下，血清乳酸脱氢酶(LDH)常升高，恢复健康时，LDH即转为正常。 血常规检查，约有半数病例淋巴细胞减少。可见血清IgA降低。其他辅助检查：1 .X线表现 典型X线胸片可见在肺门周围见到细小弥漫性羽毛状浸润阴影，从肺门向肺边缘扩散, 呈蝴蝶状，略似肺水肿；或表现为软状低密度的结节状阴影，呈蝶形分布。有时两肺下叶显示浸润 性病变，或有些病人开始时呈结节状密度增深影，开始各相别离，从两下叶浸润进展为整个大叶实 变。病灶之间有代偿性肺气肿或形成小透亮区。纵隔明显增宽，X线酷像肺水肿，但无K-B线。2 .胸部CT检查尤其是高分辨CT对PAP有很大诊断价值。病变肺组织常呈毛玻璃样改变，叶间

7、、 叶内胸膜增厚而不规那么。3 .肺功能测定 显示限制性通气功能障碍，肺活量下降。呈弥散功能障碍。动脉血气示血氧饱和度 减低及慢性碱中毒。4 .支气管肺泡灌洗液(BALF)检查 典型的肺泡灌洗液呈乳状或浓稠浅黄液体。在光镜下见炎症细胞 间有大量形态不规那么、大小不等的嗜酸性颗粒状脂蛋白样物质，PAS染色阳性。电子显微镜下见肺 泡内充填物有大量大小不一的细胞碎片、外表活性物质颗粒及其他一些蛋白样物质组成，3万倍显 微镜下可见这些外表活性物质颗粒为具特征性的同心圆排列的层状结构。诊断：确诊需经支气管镜作肺活检及病理检查。临床病症、胸片及实验室检查，有时亦有助于确诊。 BALF检查结合病史和临床表现

8、、胸部X线，可对大多数PAP病人做出诊断。鉴别诊断：先天性PAP在新生儿阶段很早出现病症，并很快导致呼吸衰竭。临床和X线表现不易与 其他新生儿肺脏及心脏疾病区分：如新生儿肺炎、全身的细菌感染、持续的肺动脉高压、胎粪吸入、 婴儿呼吸窘迫综合征、肺泡毛细血管发育不良以及先天性心脏病特别是肺静脉异位引流。鉴别时应注意除外肺水肿、肺纤维化、结节病、肺含铁血黄素沉着症、肺真菌病及卡氏肺猪囊尾拗 病等。大多数PAP病人血清中外表活性蛋白升高，但是在特发性肺纤维化、肺炎、肺结核、毛细支 气管炎患者也有轻度升高。治疗：无特效治疗，肾上腺皮质激素无效。有试用蛋白溶解酶雾化吸入或间歇正压呼吸器吸入。近 年来行支气

9、管肺灌洗术，是迄今惟一已被证明有效的治疗方法。用每升含10g乙酰半胱氨酸和7500U 肝素的生理盐水行肺灌洗清除肺泡内物质，曾收到良效。单纯的生理盐水灌洗可获同样效果。支气 管肺泡灌洗通过BAIL,将沉积在肺泡的外表活性物质排出，从而改善肺通气和换气功能，很多情况 下仅能暂时缓解病症，需定期反复进行。其他正在研究的治疗方法还有GM-CSF替代治疗、肺移植 及骨髓移植。预后：一般预后不佳。如诊断及时，有条件进行支气管肺泡灌洗，那么有的患儿病情可获改善。本症 在成人进展缓慢，约有30%40%可恢复健康。但小儿患此病时，病程在小儿短者可数天到几个月， 长者可数年，一般在1年内死于呼吸衰竭，病死率高达75虬成人预后稍好，死亡原因为呼吸衰竭, 平均生存年龄为7个月。预防：注意预防反复发生的感染。因原因不明，尤其是先天性PAP,无特效预防方法。