健康评估教学教案—常见症状评估.docx

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1、教案系部：教研室课程名称健康评估学时层次、专业英护授课方式多媒体授课教师潘晓专业技术职务授课章节第三章常见病症评估教学目标1 .掌握常见病症的临床表现和护理评估要点。2 .熟悉常见病症的相关护理诊断。3 .了解常见病症的病因、发病机制。4具有敏锐的观察能力和分析问题、解决问题的能力。主要内容第三章常见病症评估 第一节发热第二节咳嗽与咳痰 第三节呼吸困难 第四节发组 第五节咯血 第六节呕血与便血 第七节疼痛 第八节水肿 第九节恶心与呕吐 第十节腹泻与便秘 第十一节黄疸 第十二节心悸 第十三节惊厥 第十四节意识障碍教学重点 与难点重点：常见病症的临床表现和护理评估要点 难点：常见病症发病机制教学方

2、法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体基本教材 参考书目基本教材：健康评估刘潮临等主编，高等教育出版社 参考书目：健康评估刘成玉等主编，人民卫生出版社 护理评估吴光煜等主编，北京医科大学出版社 健康评估朱建宏等主编，高等教育出版社5.潜在并发症意识障碍第五节咳血【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道和肺组织出血经咳嗽由口腔排出。包括大量出血、 血痰、痰中带血。【护理评估】.健康史1 .身体状况(1)咯血量：每日咯血量在100ml以内为小量咯血，可仅表现为痰中带血丝、血 点或小血块；中等量咯血为每日咯血量在100500ml之间，咯血前可有喉部发痒、胸 闷、咳嗽等先兆病症；假设每日

3、咯血量达500ml以上，或一次咯血达300ml以上为大量 咯血，病人常表现为咯满口血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、出冷汗、面色苍白、 呼吸急促、脉搏增快、紧张不安和恐惧感。(2)颜色和性状：咯出的血液多为鲜红色，呈碱性，血中混有痰液和泡沫。铁锈 色痰主要见于肺炎球菌性肺炎；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌性肺炎；二尖瓣 狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；并发肺梗死时咳粘稠暗红色血痰。(3)大咯血者因血液滞留在支气管或大量失血，可产生各种并发症，常见的有: 窒息，表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止、胸闷、气憋、烦躁不安或极度紧张、 恐惧、冷汗淋漓、面色青紫，重者出现意识障碍。肺不张，咯血后出现呼吸

4、困难、气 急、胸闷、发组、呼吸音减弱或消失。继发感染，咯血后发热、体温持续不退、咳嗽 加剧，伴肺部干、湿啰音。失血性休克，大咯血后出现烦躁不安，面色苍白、四肢厥 冷、尿量减少、脉搏细速、血压下降等。2 .心理-社会状况3 .辅助检查(1)血液检查(2)痰液检查(3)胸部X线及CT检查(4)纤维支气管镜检查(5)心电图检查(6)肺功能检测4 .治疗要点(1)体位保持镇静，不要惊慌，令患者取卧位，头偏向一侧，鼓励患者轻轻将血 液咯出，以防止血液滞留于呼吸道内。如病灶部位那么取患侧卧位，以防止血液流 入健侧肺内。如不明出血部位时那么取平卧位，头偏向一侧，防止窒息。(2)镇静防止精神紧张，给予精神抚慰

5、，必要时可给少量镇静药，如口服安定。(3)咳嗽剧烈者咳嗽剧烈的大咯血患者，可适量给予镇咳药，但一定要慎重，禁 用剧烈的镇静止咳药，以免过度抑制咳嗽中枢，使血液淤积气道，引起窒息。(4)观察病情密切观察患者的咯血量、呼吸、脉搏等情况，防止休克的发生。(5)勿用力排便防止用力大便而加重咯血。(6)保持呼吸道通畅如患者感胸闷、气短、喘憋，要帮助患者清除口鼻分泌物, 保持室内空气流通，有条件时给予吸氧。(7)窒息患者的抢救如假设发生大咯血窒息，立即体位引流，取头低足高位(可将 床尾抬高45度左右)，或侧头拍背。【常见护理诊断/问题】1 .有窒息的危险与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2 .有循环血量

6、缺乏的危险与大量咯血所致循环障碍有关。3 .有感染的危险与血液潴留在支气管有关。4 .焦虑与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。5 .恐惧与大量咯血或咯血不止有关。6 .体液缺乏与大量咯血引起循环血量减少有关。7 .潜在并发症休克。第六节呕血与便血【概述】呕血是指曲氏韧带以上消化器官，或胃空肠吻合术后的空肠发生急性出血，血液 经口腔呕出。呕血与黑粪是上消化道出而的特征性表现。匕消化道出而.者均有黑粪， 但不一定有呕血。便血是指消化道出血所致的大便带血或自肛门排出呈鲜红色或暗红色的全血便。 一般便血提示下消化道出血。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况呕血：(1) 一般呕血均伴有黑粪，而

7、黑粪者不一定有呕血。(2)通常幽门以上部位出血常既有呕血又有黑粪，幽门以下部位出血可仅表现为里粪。 八、(3)出血量大且速度快者，血液在胃肠道停留时间短，呕血呈鲜红色或血块，粪便可呈暗红色甚至鲜红色出血量少且速度慢者血液在肠道停留时间长，呕血呈棕褐色咖啡渣样，粪便为黑 色或柏油样。(4)出血量少于500ml时，一般不引起全身病症或仅有头晕、乏力，血压、脉搏 多无变化。(5)出血量在8001000ml时，可有眩晕、口渴、心悸、尿少、出冷汗，脉搏增 快等急性失血的表现。(6)出血量大于1000ml,那么出现面色苍白、口唇发绡、呼吸急促、皮肤厥冷、脉搏细速、血压下降、神志恍惚等失血性周围循环衰竭的表

8、现。休克时尿量减少，假设 补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。(7)多数病人在出血后24h内发热，一般不超过38.50C,持续35天；(8)因肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收；出血导致周围循环衰竭，可引起氮 质血症；(9)出血34h后，因组织液逐渐渗入血管内，使血液稀释，出现急性失血性贫 血的血象。便血：(1)小肠出血时，因出血部位高，血液在肠道内停留时间较长，粪便可呈黑色或 柏油样；(2)右半结肠病变引起的血便多呈暗红色；左半结肠、直肠或肛门病变引起的便 血多呈鲜红色。(3)痔疮、肛裂或直肠肿瘤的出血，不与粪便混合，仅粘附在粪便外表，或于排 便前后有鲜血滴下或喷出。(4)急性出血

9、坏死性肠炎排出洗肉水样便，且有特殊的腥臭味；(5)急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎，血液与粪便混合呈粘液脓血样便；阿米巴 痢疾粪便与血性粘液混合呈果酱样脓血便。(6)短时间大量出血，可有急性失血性贫血及周围循环衰竭的表现，但临床少见。 出血速度缓慢，出血量较少时，表现为持续性或间断性肉眼可见的少量便血而无明显 全身病症。长期慢性失血，可出现乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促等贫血病症。3 .心理-社会状况4 .辅助检查呕血：(1)鼻胃管抽吸液检查(2)大便潜血测定(3)急症内镜检查(4)双重领餐比照影(5)选择性腹腔动脉造影便血：(1)常规血检查(2)尿检查(3)粪便检查(4)结肠镜检查5 5) X线领

10、剂造影(6)胶囊内镜或小肠镜检查(7)生化检查5.治疗要点呕血：(1)采用改变体位测量心率、血压、并观察病症和体征来估计出血量，停止出血。(2)查看病人注意生命体征、精神和意识状况、周围循环状况。有无紧张不安、焦虑、恐惧等情绪变化。便血：(1)注意查看病人便血的方式，粪便的颜色、量、气味及性状。便血是出现在排 便前还是排便后；血液是滴出、喷出，还是与粪便相混；是鲜红色、暗红色、黑色还 是柏油样便；是粪便带血还是全为血液；每天排便多少次，量是多少；有无特殊臭味。 据此可以初步判断出血部位、出血量及出血速度。(2)注意病人生命体征及腹部情况。有无急性失血的周围循环衰竭的表现；有无 慢性失血的贫血病

11、症；有无因大量便血或长期便血所致的焦虑、恐惧等情绪反响。(3)注意查看病人是否做过肛门指诊、内镜检查，做过何种治疗；采取的护理措 施及效果。【常见护理诊断/问题】呕血：1 .活动无耐力与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。2 .组织灌注量改变与上消化道出血所致血容量缺乏有关。3 .恐惧 与急性上消化道大量出血有关。4 .知识缺乏缺乏有关出血的知识及防治的知识。5 .潜在并发症 休克；急性肾功能衰竭。便血：1 .活动无耐力：与便血所致贫血有关。2 .组织灌注量改变：与大量便血所致血容量减少有关。3 .有皮肤完整性受损的危险：与排泄物对肛门周围皮肤刺激有关。4 .焦虑：与长期便血而未能确诊有关。第七

12、节疼痛【概述】疼痛是机体受到伤害性刺激所引起的痛觉和痛觉反响。全身各处均可产生疼痛是 临床常见的病症。依据疼痛的性质分为：刺痛、绞痛、酸痛、胀痛、跳痛、烧灼痛、刀割痛等。依据疼痛的程度可描述为：隐痛、钝痛、剧痛等。依据疼痛的经过可表现为：周期性、间歇性、阵发性、进行性、持续性、持续性 伴阵发性加剧。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况(1)皮肤对疼痛最敏感，皮肤痛发生迅速，呈尖锐性刺痛，定位明确，可伴有烧 灼感，常伴有情绪反响和心血管、呼吸等方面的变化；(2)肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼痛的敏感性次之，躯体痛定位较准 确，疼痛剧烈而持久，常伴压痛。(3)深层组织和内脏器官对疼痛的敏感

13、性较弱，疼痛发生缓慢而持久，可为钝痛、 胀痛、绞痛等，定位不明确，常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴 奋病症。(4)急性疼痛，常发生突然，疼痛剧烈，持续时间以数分钟，数小时，数天多见, 经处理后疼痛很快消除或缓解。病人常有有以下表现：面部表情极度痛苦、皱眉咧 嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；常采取强迫体位；睡眠和休息受影响； 胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反响；血压升高, 呼吸和心率增快，面色苍白，严重者可致休克。(5)慢性疼痛，起病缓慢，病程长，具有持续性顽固性和反复发作的特点。3 .心理-社会状况4 .辅助检查(1)头疼脑CT、脑电图等(2)腹痛血

14、生化检查、腹部X线平片检查、腹腔穿刺检查等(3)胸痛胸部X线片、胸部CT检查等5.治疗要点(1)依据疼痛部位和疼痛性质确定病变部位和病变性质。(2)查看疼痛前有无外伤、手术史、有无感染、药物及食物中毒，有无类似发作 史及家庭史等。(3)密切观察病人的呼吸、心率、脉搏、血压、面色变化，有无恶心、呕吐、食 欲不振或睡眠不佳、强迫体位、呻吟或哭叫，有无因疼痛而产生的焦虑、愤怒、恐惧 等情绪反响，剧烈疼痛者还应观察有无休克的表现。【常见护理诊断/问题】1 .头痛 与颅内、外疾病及全身性疾病、神经病变等有关。2 .胸痛与胸壁、胸膜或胸内脏器病变有关。3 .腹痛与腹壁、腹膜或腹内脏器病变有关。4 .焦虑与

15、疼痛迁延不愈有关。5 .恐惧与剧烈疼痛有关。6 .潜在并发症休克。第八节水肿【概述】水肿是过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀。水肿可分为全身性水肿、局部性水肿、积液或积水、隐性水肿、显性水肿。一般情况下，水肿不包括内脏器官局部的水肿如脑水肿、肺水肿等。【护理评估】.健康史1 .身体状况(1)心源性水肿：主要见于右心衰竭，也可见于渗出性或缩窄性心包炎。首先出 现在身体下垂部位，能起床活动者最早出现于足踝部，行走活动后明显，休息后减轻 或消失；经常卧床者以腰舐部为明显。水肿多呈对称性，凹陷性，颜面部一般不肿。 随着病情开展水肿逐渐向上蔓延普及全身，严重者可出现胸、腹水。(2)肾源性水肿：可见

16、于各型肾炎和肾病，常伴有肾脏疾病的其他病征。先出现 于眼睑、颜面，晨起最明显，逐渐开展为全身水肿。(3)肝源性水肿：见于肝硬化失代偿期，病人常伴有肝功能减退和门脉高压的其 他表现。腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，但头面部及上肢常无水肿。(4)营养不良性水肿：常见于慢性消耗性疾病。水肿发生前体重减轻、消瘦等, 从组织疏松开始蔓延全身，与体位有关，呈坠积性，以身体低垂部位显著，严重者有 胸水、腹水。(5)粘液性水肿：见于甲状腺功能减退症。特点：非凹陷性，颜面及下肢胫前 较明显。(6)局部性水肿：常见局部炎症，如拜、痈、蜂窝组织炎等；局部静脉回流受阻, 如上腔静脉受阻；局部淋巴回流受阻：如

17、丝虫病。2 .心理-社会状况3 .辅助检查(1)血、尿、便常规(2)生化全项(包括肝、肾功能、血白蛋白、血脂及心肌酶)(3)胸片、心电图、超声心动图、腹部B超(包括肝脏、肾脏B超)(4)甲状腺功能(5)自身抗体谱4 .治疗要点(1)水肿部位及程度。(2)密切观察水肿出现的时间，发生急缓，水肿性质，使水肿加重、减轻的因素, 水肿与体位变化和活动的关系。(3)密切观察病人的食欲有无改变，每日进食食物的种类、量；营养物质的搭配 是否合理，能否满足身体的需要；体重有无明显变化；对有心、肝、肾脏疾病的病人 还应注意钠盐和液体的摄入量。(4)详细记录病人24小时出入液量。对尿量明显减少者应注意观察有无急性

18、肺 水肿发生；有无肾功能损害及电解质酸碱平衡紊乱，如氮质血症、高钾血症等。【常见护理诊断/问题】1 .体液过多与右心功能不全、肾脏疾病等所致水钠潴留有关。2 .有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞代谢营养不良有关。3 .活动无耐力与右心功能不全、胸腔积液、腹腔积液所致呼吸困难有关。4 .潜在并发症急性肺水肿。第九节恶心与呕吐【概述】恶心是上腹部一种紧迫欲吐的不适感。呕吐是胃内容物或局部肠内容物经食管由口腔急速排出体外的现象。恶心和呕吐均是呕吐中枢受刺激的结果，是呕吐反射过程中的两个不同阶段。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况(1)恶心和呕吐两者可单独发生，但多数病人先有恶心，继而呕吐

19、。恶心严重者 伴有迷走神经兴奋的表现，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心率减慢等。(2)反射性呕吐常有恶心先兆，胃虽已排空仍干呕不止；(3)胃肠源性呕吐常与进食有关；食物中毒者因进食不洁饮食而引起；幽门梗阻 时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食。(4)中枢性呕吐与进食无关，多无恶心先兆，呕吐剧烈呈喷射状，吐后不感轻松;(5)妊娠及尿毒症的呕吐常在早晨发生。(6)前庭功能障碍性呕吐与头部位置改变有密切关系，闭目平卧后呕吐可缓解。(7)神经精神性呕吐，常与精神因素或情绪有关，无恶心先兆，餐后于看到或进 食厌恶的食物、闻到不愉快的气味立即呕吐，呕吐量少，吐后可再进食。(

20、8)呕吐虽是机体的一种保护性防御反响，可将摄入的有害物质排出体外，但长 期频繁而剧烈呕吐可导致脱水、低氯血症、低钾血症、代谢性碱中毒等水、电解质及 酸碱平衡紊乱，还可导致营养不良、休克、上消化道出血等。儿童、老年人、极度衰 弱和意识障碍者易发生误吸而引起肺炎或窒息3 .心理-社会状况4 .辅助检查(1)血液检查(2)粪便检查(3)胃镜及腹部B超(4)尿液酮体检测(5)毒物分析(6)肺部x线片及肺CT检查(7)支气管镜检查5 .治疗要点(1)密切注意呕吐前有无恶心的感觉；呕吐的方式，是一口口吐出、溢出、或喷 射性；恶心与呕吐发生的时间，是晨间还是夜间；呕吐的原因或诱因；与进食有无关 系；叶后是否

21、感轻松；呕叶是突发，还是经常反复发作，病程的长短；呕叶的频率等。(2)查看病人呕吐物的性质、气味、颜色、量及内容物，观察是否混有血液、胆 汁、粪便等。如幽门梗阻者呕吐大量含酸性发酵宿食；小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻 患者呕吐物有粪臭味；霍乱、副霍乱的呕吐物为米泊水样；有机磷中毒引起者常带有 蒜味；十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液；上消化道出血时呕吐物呈咖啡色等。（3）查看病人生命体征，有无心动过速、呼吸急促、血压降低、体位性低血压等 血容量缺乏的表现；有无失水征象，如软弱无力、口渴、皮肤干燥、弹性减低、尿量 减少等；有无食欲减退、营养不良及上消化道出血；儿童、老人意识障碍者应注意面 色、呼吸道

22、是否通畅等，警惕有无窒息情况发生。注意病人的精神状态，有无疲乏无 力，有无痛苦、焦虑、恐惧等情绪反响。（4）查看病人是否作过呕吐物毒物分析；血电解质及酸碱平衡的检测结果；是否 已作胃镜、腹部B超、X线钢餐等辅助检查；治疗的方法及使用药物的种类、剂量、 疗效；已采取的护理措施及效果。【常见护理诊断/问题】1 .舒适的改变与恶心、呕吐有关。2 .体液缺乏或有体液缺乏的危险 与呕吐引起体液丧失过多和（或）摄入缺乏有 关。3 .营养失调低于机体需要量，与长期呕吐和食物摄入量缺乏有关。4 .潜在并发症窒息。第十节腹泻与便秘【概述】腹泻是指排便次数较平时增加，粪质稀薄或呈水样，可带有未消化的食物、脓、 血

23、、粘液等异常成分。腹泻可分为急性与慢性两种，病程超过2个月者属慢性腹泻。便秘是指排便频率减少，7天内排便次数少于23次，粪便干结，排出困难。【护理评估】.健康史1 .身体状况腹泻：（1）急性腹泻：起病急，病程短，每天排便次数可达10次以匕 粪便量多。由 于排便频繁及粪便刺激，可使肛门周围皮肤红肿、糜烂及破损。急性严重腹泻可引起 脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。（2）慢性腹泻起病缓慢，病程较长，每天排便数次；长期慢性腹泻可致营养不良、课后小结教学反思课后作业通过本章学习让同学们从护理角度系统理解常见病症的概念、病因、发病机 制、临床表现，在进行护理评估时，掌握护理评估要点，对该病症作出正确的分

24、析，提出相关护理诊断。1 .复习本章重点内容。2 .完本钱章课后能力检测。教学内容情景导入患者王某，男性，57岁，某公司经理。有发作性心前区疼痛史2年，每次发作与 过度劳累、紧张、饱餐有关，发作时疼痛经休息3-5分钟后可以缓解，因平日工作较 忙，未就诊检查治疗。近1周因工作非常忙碌，每天睡眠仅仅4小时一，一日三餐不规 律，大小便正常。2小时前，患者因资金短缺问题着急而发生持续性心前区压榨性疼 痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，呼120送急诊。起病以来，精神差， 睡眠一般，二便通畅。既往体健，无药物和食物过敏史，否认手术、外伤、输血史。 个人史：生于原籍，居住条件可，否认疫水接触史，无吸

25、烟史。婚育史：适龄结婚， 育有一子，其子及配偶皆体健。家族史：否认家族相关病史及其他遗传病史。体格检 查：体温37,脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压85/60mmHg。发育正常，营养良 好，身高175cm,体重80kg,神志清楚，查体合作，肺部听诊呼吸音清，未闻及干、 湿性啰音。心脏听诊心尖部心音低钝，心率104次/分。心电图示ST段压低0. ImV, T 波低平。工作任务1 .根据上述病例此病人有什么主要病症？2 .如何对主要病症进行评估？3 .提出相关护理诊断。第一节发热案例引导：患者，男性，63岁，发热、咳嗽5天。于5天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高 达40,伴咳嗽、咳痰，痰量不多

26、，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛。门 维生素缺乏、体重减轻、甚至发生营养不良性水肿。便秘：(1)自然排便次数减少，粪便干硬、量少，难以排出；也有的病人粪便并不干硬, 但也排出困难。(2)因粪块长时间停留在肠道内，不能及时排出，可引起腹胀及下腹部疼痛；粪 便在肠道细菌作用下产生大量有害毒素吸收入血，可引起头痛、头晕、食欲不振、乏 力等。(3)排便时，可有左腹部痉挛性疼痛及下坠感，常可在左下腹触及痉挛的乙状结 肠。粪便过于坚硬时，排便可引起肛门疼痛，甚至引起肛裂或痔疮出血，而排便疼痛 和便血使病人惧怕排便，且可引起肛门括约肌痉挛更加重便秘。(5)急性便秘多为器质性便秘，可有原发性疾病的临床

27、表现，如各种原因的肠梗 阻，患者常伴有急性腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部包块或肠型、肠鸣音亢进等病症和 体征。(6)慢性便秘多属单纯功能性便秘，多无特殊表现，局部病人诉口苦、食欲减退、 腹胀、头晕、头痛、疲乏等神经功能紊乱的病症，但不严重。慢性习惯性便秘多发生 在中老年人，尤其是经产妇。3 .心理-社会状况4 .辅助检查(1)常规血检查生化检查(2)大便常规检查(3)生化检查(4)结肠镜检查(5)逆行胰胆管造影检查(6)小肠镜检查(7)肛门直肠检查(8)内窥镜检查5 .治疗要点腹泻：(1)腹泻病程短者多为肠道感染或食物中毒所致。起病缓慢，病程长者多见于溃 疡性结肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征等

28、引起的腹泻，其病程可长达数年至数 十年之久，且常呈间歇性发作。（2）注意病人注意排便的时间、次数、间隔时间、排便是否很急；大便的颜色、 气味、性质、量、有无粘液、脓、血或未消化食物等。（3）观察病人生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等，有无口渴、口唇干燥、皮肤 弹性下降、尿量减少、神志冷淡等脱水表现；有无肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心 律失常等低钾血症表现；有无呼吸深大等代谢性酸中毒的表现。慢性腹泻时注意营养 状况、有无消瘦、贫血的表现。长期腹泻可干扰病人的休息、睡眠等正常生活及学习 和工作，注意其有无精神紧张，焦虑不安等心理变化及情绪反响。（4）查看作过哪些检查，血生化指标有无改变；补液的成分、

29、量及速度；用药的 种类、剂量及疗效；采用的护理措施及效果。（5） 一般治疗纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养失衡。酌情补充液体，补充 维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质。（6）根据具体情况选用相应止泻剂。便秘：（1）注意病人便秘的发生与病程，便秘是近期突然出现的，还是长期持续存在的; 是偶尔发生还是间歇发作；是否于腹泻之后发生，还是与腹泻交替出现；有无诱因存 在。注意排便的间歇时间，排便过程的表现、粪便的性状、量、干硬度、外表是否带 血等。（2）注意病人有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、口苦、食欲减退、下腹不适等；（触、 听）有无腹部包块、肠型、肠鸣音的增强或减弱；有无头痛、头晕、乏力；（视）有 无肛

30、周脓肿、直肠肿物、肛裂及痔等；有无因长期便秘而产生的（心理）精神紧张、 恐惧、烦躁不安、焦虑等；有无对药物的依赖性。（3）及时采取促进排便措施。【常见护理诊断/问题】腹泻护理：1 .营养失调：低于机体需要量，与长期慢性腹泻营养吸收障癌碍有关。2 .体液缺乏或有体液缺乏的危险：与腹泻丧失体液过多有关。3 .有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关。4 .焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。便秘护理：1 .便秘结肠性便秘，与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排便反射和排便动力减弱有关。2 .营养失调低于机体需要量，与便秘引起食欲不振有关。3 .疼痛与机械性肠梗阻有关；与排便困难所致的平滑

31、肌痉挛有关。4 .组织完整性受损/有组织完整性受损的危险性与粪便过于干硬有关。5 .知识缺乏缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识。第十一节黄疸【概述】黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，并渗入组织，使巩膜、粘膜、皮肤被染成黄 色的现象。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况(1)溶血性黄疸：一般为轻度黄疸，皮肤常呈浅柠檬黄色，尿色、粪便颜色加深。 急性溶血时表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛，并有不同程度的贫血和 血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)。严重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性, 有家族史，表现为轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾大。(2)肝细胞性黄疸：黄疸程度不等，皮肤、粘膜呈浅

32、黄色至深黄色，尿色加深, 粪便颜色不变或变浅。常伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或疼痛 等病症，少数有皮肤瘙痒，严重者可有出血倾向。(3)胆汁淤积性黄疸：黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色、甚至黄绿色，尿色深似浓 茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。并有皮肤瘙痒及心动过缓，因脂溶性维生素K吸收 障碍，常有出血倾向。3 .心理-社会状况4 .辅助检查(1)血清总胆红素和直接胆红素检查(2)尿液检查(3)免疫学检查4 4) B型超声波检查5 .治疗要点(1)注意与假性黄疸的鉴别。(2)注意病人伴随病症。(3)注意与黄疸有关的实验室检查结果，以利于三种类型黄疸的鉴别。(4)在明确原发病的基础上针对病

33、因治疗，止痒、退黄等对症治疗。【常见护理诊断/问题】1 .舒适的改变与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2 .有皮肤完整性受损的危险与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3 .自我形象紊乱 与黄疸所致外形改变有关。4 .焦虑与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查有关。第十二节心悸【概述】心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。心悸时，心率可快、过慢或心律 失常，也可表现为心率和心律正常。【护理评估】.健康史1 .身体状况(1)由于心脏收缩力增强导致患者感觉心悸，常伴心率的增快。(2)由于心律失常导致心跳不规那么或有一段间歇，患者感觉心悸，甚至有停跳的 感觉，心率可加快或减慢。(3)患

34、者除心前区不适外，常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及失眠、头 晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱的表现，而且在情绪激动、焦虑等情况下更 易诱发。2 .心理-社会状况3 .辅助检查(1)血压检查X线胸部摄片(3)心电图(4)心脏彩超检查4 .治疗要点(1)注意有无诱因，有无加重或减轻的因素等。(2)注意病人心悸发作是持续性还是阵发性发作。(3)注意有无伴随病症及身体状况。【常见护理诊断/问题】1 .活动无耐力与心悸发作所致不适有关。2 .恐惧与心悸发作时情绪紧张有关。3 .潜在并发症心力衰竭。第十三节惊厥【概述】惊厥是指全身或局部骨骼肌发生短暂的非自主的强直性或阵挛性抽搐，常为全身 性，对

35、称性，可伴有或不伴有意识丧失。惊厥的概念同癫痫大发作，而癫痫症的其他类型那么不属于惊厥。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况(1)惊厥典型发作以全身抽搐和意识障碍为特征。患者突发意识模糊或丧失，全 身骨骼肌持续收缩，牙关紧闭，呼吸暂停，面色自苍白转青紫，继而四肢发生阵挛性 抽搐，呼吸不规那么，大、小便失禁，发作约半分钟左右自行停止，可反复发作或呈持 续状态。发作时眼球上翻、两侧瞳孔散大，对光反响消失；可出现心率增快，血压升 高，汗、唾液和支气管分泌物增多等自主神经征象。(2)惊厥发作可致跌伤、舌咬伤，短期频繁发作可致高热，发作时可因呼吸道分 泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道而引起窒息。自发

36、作开始至意识恢复约510 min。醒后感头痛、疲乏，对抽搐过程不能回忆。3 .心理-社会状况4 .辅助检查(1)血、尿、粪常规检查(2)血液生化检查(3)脑脊液检查(4)心电图与脑电图检查5 .治疗要点(1)首先止惊，止惊药物首选作用迅速的安定。(2)注意新生儿惊厥多为产伤、窒息、颅内出血等引起。青壮年惊厥多为癫痫、 颅脑损伤、脑肿瘤引起。老年人惊厥多由脑动脉硬化、高血压所致。(3)注意查看病人发作是否与高热、缺氧、劳累、饱食、饥饿、饮酒、睡眠、情 绪波动、环境因素刺激有关。热性惊厥要及时退热。(5)注意病人发作的时间、发作频率、发作严重程度、病程长短、发作的临床经 过及表现、肢体抽搐的顺序、

37、持续时间、是持续强直性还是间歇阵挛性等。(5)注意惊厥病人的身心反响。(6)反复惊厥发作者或发作呈惊厥持续状态者，常有继发性脑水肿，应加用20% 甘露醇减轻脑水肿。【常见护理诊断/问题】1 .有窒息的危险与惊厥发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。2 .有外伤的危险与惊厥发作时意识突然丧失或判断力受损有关。3 .完全性尿失禁与惊厥发作时意识突然丧失有关。4 .排便失禁与惊厥发作时意识突然丧失有关。5 .个人/家庭应对无效与家属无力处理突发惊厥有关。【概述】意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和发觉能力降低，对外界环境刺 激缺乏反响的一种精神状态。【护理评估】.健康史1 .身体状况(1)嗜睡

38、：患者处于一种持续性的病理性睡眠状态，可被轻刺激唤醒，并能正确 回答以下问题和作出各种反响，但反响迟钝，当刺激去除后很快又入睡。嗜睡是最轻的一 种意识障碍。(2)意识模糊：是较嗜睡为深的一种意识障碍。患者意识水平轻度降低，能保持 简单的精神活动，但对时间、地点、人物等定向能力发生障碍，思维和语言不连贯， 可有错觉、幻觉、躁动不安、澹语或精神错乱。(3)昏睡：是较严重的意识障碍。患者处于沉睡状态，难于唤醒，虽在强烈刺激 下(如大声呼喊其姓名、摇动其身体、压迫眶上神经等)，可被唤醒，但很快又入睡, 醒时答话含糊或答非所问。(4)昏迷：是最严重的意识障碍，按其程度不同又可分为：轻度昏迷：意识大局部丧

39、失，无自主运动，对声光刺激无反响，对疼痛刺激尚 可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反响。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球 运动等可存在，血压、脉膊、呼吸无明显变化。中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反响，对剧烈刺激可有防御反响。无眼 球转动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松驰，对任何刺激均无反响，深、浅反射 均消失。血压、脉搏、呼吸常有改变，大小便失禁。澹妄：以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调。表现为意识模糊， 知觉障碍(幻觉、错觉等)，定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高 热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。2 .心理-

40、社会状况3 .辅助检查(1)临床分类法主要是给予言语和各种刺激，观察患者反响情况加以判断(2) Glasgow昏迷量表评估法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情 况对意识障碍的程度进行评诂5.治疗要点(1)保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅 以人工呼吸。(2)维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。(3)有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱 水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。(4)抗菌药物防治感染。(5)控制过高血压和过高体温。(6)控制抽搐。(7)纠正水电解质平衡紊乱，补充营养.(8)给予脑代谢促进剂.【常见护理诊

41、断/问题】1 .急性意识障碍与颅内高压、脑出血有关。2 .清理呼吸道无效：与脑功能障碍，不能自主而有效地咳嗽咳痰有关。3 .营养失调:低于机体需要量，与脑功能障碍不能正常进食有关。4 .皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5 .有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6 .有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7 .有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关。诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。体检：T： 38.9, 无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，左上肺叩诊呈浊音，语颤增强， 可闻及湿啰音。问题：1

42、.该患者发热的病因是什么？属于何种热型？2 .如何对该患者的发热进行护理评估？3 .发热常见的护理诊断有哪些？【概述】发热是指任何原因引起体温调节中枢功能紊乱，产热增多和/或散热减少，体温升 高超出正常范围。根据体温上升的程度分为：低热，中等发热，高热，超高热。常见热型：稽留热，弛张热，间歇热，回归热，波状热，不规那么热。 【护理评估】1 .健康史2 .身体状况(1)体温上升期：产热大于散热，体温上升。皮肤血管收缩，皮温下降，皮肤苍 白，冷感受器兴奋，畏寒。依照体温上升缓急可分为骤升型和缓升型。(2)高热期：产热和散热过程在较高水平上保持相对平衡。皮肤血管扩张，皮温 上升，皮肤潮红，热感受器兴

43、奋，灼热。(3)体温下降期：散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。皮肤血管扩 张，汗、皮肤潮湿。依照体温上升缓急可分为骤降和渐降。3 .心理-社会状况4 .辅助检查(1)血常规(2)尿常规【治疗要点】(1)首先要诊断发热诱因，确定采取物理法或抗生素、药物等进行及时降温。(2)密切观察患者生命体征、瞳孔及意识状态、皮肤、口腔黏膜及尿量改变。(3)密切观察高热对机体重要脏器的影响及程度。(4)体温下降期的病人，注意观察有无大汗及脱水的表现。(5)长期发热者注意有无食欲减退及体重下降。(6)还需注意患者的精神状况、心理反响、睡眠情况等。【常见护理诊断/问题】1 .体温过高与病原体感染、体温调节

44、中枢功能障碍等有关。2 .体液缺乏 与体温下降时出汗过多和(或)摄入液体量缺乏有关。3 .营养失调:低于机体需求量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄人缺乏有关。4 . 口腔黏膜受损与发热所致口腔黏膜干燥有关。5 .潜在并发症惊厥、意识障碍。第二节咳嗽与咳痰【概述】咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物，是人体的一种防御性反 射动作。但长期、频繁而剧烈的咳嗽不仅消耗体力，影响工作和休息，而且可加重心 脏负担，甚至诱发气胸和促进肺气肿的形成。咳痰是将呼吸道内的病理性分泌物通过咳嗽动作经口腔排出的病态现象。【护理评估】1 .健康史2 .身体状况(1)咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量极少，称为干性

45、咳嗽；常见于急性咽喉炎、 急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。咳嗽伴有痰液，称为湿性咳嗽，常见 于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核等。(2)咳嗽的音色：咳嗽无力或声音卑微见于极度衰弱、声带麻痹；咳嗽声音嘶哑 见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌等；犬吠样咳嗽多见于会厌、喉部疾病或气管受压; 金属声样咳嗽见于纵隔肿瘤、支气管肺癌、主动脉瘤压迫气管时，刺激性呛咳多见于 肺癌、肺结核早期。(3)咳嗽的发生时间与节律：突然出现咳嗽见于吸入刺激性气体所致的急性呼吸 道疾病；发作性咳嗽可见于百日咳、支气管哮喘等；清晨咳嗽加剧见于慢性支气管炎、 支气管扩张症、肺脓肿等；夜间咳嗽明显见于肺结核

46、、左心衰等。(4)痰液的性状和痰量：急性呼吸道炎症时痰量较少，而化脓性感染如支气管扩 张症、肺脓肿、支气管胸膜瘦时痰量较多，呈脓性痰，静置后出现分层现象：上层为 泡沫，中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑。粘液性痰见于慢性支气管炎、 支气管哮喘等；浆液性痰见于肺水肿；血性痰多见于支气管扩张症、肺结核、支气管 肺癌。铁锈色痰提示肺炎球菌性肺炎；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；恶臭痰提示厌 氧菌感染。3 .心理-社会状况4 .辅助检查(1)血液检查(2)痰液检查(3)胸部X线及CT检查(4)支气管镜检查与胸腔镜检查(5)胸部B超检查与肺功能检测5 .治疗要点(1)密切观察病人咳嗽的性质、音色、程度

47、、频率、发生时间与持续时间，有无 明显诱因，咳嗽与环境、气候、季节、体位的关系。如急性上呼吸道感染多在气候突 变时受凉后出现干咳；慢性支气管炎多于晨间起床时咳嗽较重，白天较轻、睡眠时有 阵咳或排痰，寒冷季节加剧，气候暖和时缓解；支气管扩张症或肺脓肿的咳嗽与体位 改变有明显关系。(2)密切观察病人痰液的性质、颜色、气味、粘稠度及痰量。病人的痰液是否容 易咳出，体位对痰液的排出有何影响；提供的痰液静置后是否出现分层现象。痰液 增减可反映病情进展，痰量增加提示病情加重，痰量减少提示病情好转，痰量骤减而 体温升高，那么可能为排痰不畅。(3)密切观察病人有无长期剧烈、频繁咳嗽所致的头痛、疲劳、食欲减退、胸腹 疼痛、睡眠不佳、精神萎靡、情绪不稳定、眼睑浮肿、尿失禁等；注意病人生命体征 的变化及胸部体征；剧咳者警惕自发性气胸、咯血、胸腹部手术伤口的开裂等；痰液 不易咳出者有无肺部感染