MRI检查申请单(2页).doc
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1、-MRI检查申请单影像中心安徽省中医院MRI检查申请单收费： 编号：姓名： 性别： 年龄： 科室： 病区： 床位： 住院号：头颈部：颅脑MRI平扫/增强/弥散脑血管（MRA/MRV）平扫/增强颈部血管（MRA/MRV）平扫/增强垂体MRI平扫/增强内听道MRI平扫/增强眼眶MRI平扫/增强躯干部：纵膈MRI平扫/增强乳腺MRI平扫/增强上腹部MRI平扫/增强胰腺MRI平扫/增强肾脏/肾上腺MRI平扫/增强前列腺MRI平扫/增强子宫附件MRI平扫/增强盆腔MRI平扫/增强MRCP（磁共振胰胆管造影）MRU（磁共振泌尿系造影）脊柱：颈椎MRI平扫/增强颈胸段MRI平扫/增强胸腰段MRI平扫/增强胸
2、椎MRI平扫/增强腰椎MRI平扫/增强腰骶椎MRI平扫/增强骨关节：骶髂关节MRI平扫/增强髋关节MRI平扫/增强膝关节MRI平扫（单/双）侧肩关节MRI平扫/增强（单/双）侧（肘/腕）关节MRI平扫/增强（单/双）侧（膝/踝）关节MRI平扫/增强（单/双）侧（手/足）关节MRI平扫/增强病史及体格检查：影像学及实验室检查：临床诊断：检查项目及目的部位：（请参考检查项目表确定检查项目，单侧检查请务必注明左右，最好能够明确提示检查目的）。申请医师： 日期：20 年 月 日注意事项：1.禁忌症：植入心脏起搏器、胰岛素泵等患者；2.增强检查需家属陪同并签署知情同意书；3.腹部及盆腔检查应禁食4小时以上，检 查前一周未行胃肠钡餐检查；-第 2 页安徽中医药大学第一附属医院
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