护理病历书写要求(25页).docx

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1、-护理病历书写要求-第 25 页第七章 护理病历书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则：1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。4. 护理文件均可采用表格式。5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。第一节 体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、

2、页码等。其书写要求如下：1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第

3、一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。4. 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在4042之间相应时间格内填写：按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时x分”的方式表达。5. 一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6：0014:00），连续3天；体温在39（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.938者，每日测量4次；体温在37.937.5者，每日测量3次（6:0014:0018:00）至正常。6. 体温曲线的绘制（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋

4、下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示。（2）体温单每小格为0.2，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻体温用蓝线相连。（3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。（4）当脉搏与体温重叠在一起，如系口腔温度，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。（5）患者体温突然上升或下降应予以复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑墨水或碳素墨水以一小写英文字母

5、“V”（verified）表示核实。（6）如体温低于35，将“不升”二字写在35线以下。（7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单3435之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。7. 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/分，相邻两次脉搏和心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“”，长度不超过一小格，如起搏心率和体重重叠，在体温上方写“H”。8. 呼吸曲线的

6、绘制（1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。（2）使用呼吸机的患者，呼吸以 表示，相邻两次用蓝线相连。（3）呼吸不作常规测试，特殊需要时间遵医嘱执行。9. 特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需要观察和记录的内容。（1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。（2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。（3）出量：24小时总出量入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。（4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如无大便，以“0”表

7、示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写“E”，如“0/E”表示灌肠1次后无大便，3/2E表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需要灌肠者，则以1 3/2E表示，即灌肠前已经大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；“ ”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录，以kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。（6）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm计入。（7）皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝黑墨水笔填写“阴性”。（8）其他：根据病情需

8、要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。第二节 医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱下达后，护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。3. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。4. 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。

9、5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。6. 医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。7. 医嘱书写要求（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项不用填写。（2）同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封

10、头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。（3）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士必须在医嘱单上签名。（4）临时医嘱：临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。（5）长期备用医嘱(prn医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录。（6）停止医嘱处理：注明停止日期、时间，并有医师、护士签名。

11、（7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。（8）如有空格应用蓝黑墨水或碳素墨水笔从左上到右下顶格画一斜线。（9）长期医嘱单超过3张可重整医嘱。重整医嘱应抄录有效期的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间。第三节 护理记录单 1. 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号

12、、住院号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目。记录时间应具体到分钟。3. 记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。4. 护理记录单可根据转科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化，并根据卫生行政主管部门要求备案。5. 出入量记录（1）入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。（3）记录方法：当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。24小时出入总量由护士在7:00用蓝

13、黑墨水或碳素墨水笔结算，填入所画两道蓝黑线之间，未满24小时总结用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。第四节 手术清点记录单 1.手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用其他符号代替。3. 各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条形码可贴在清点记录单背面。4. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。第八章 病历管理第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序（参照原

14、卫生部国卫医发2013年31号文）1. 体温单（按页数次序倒排）2. 长期医嘱单（按页数次序倒排）3. 临时医嘱单（按页数次序倒排）4. 住院病历或入院记录（精神科一、二）5. 病程记录，如手术病例尚须有：（1）术前小结（2）术前讨论记录（3）手术审批书（手术报审记录）（4）手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件（5）麻醉知情同意书（6）麻醉术前访谈记录（7）手术安全核查记录（8）手术清点记录（9）麻醉记录（或待产记录）（10）手术记录（或产时记录）（11）麻醉术后访视记录（12）术后病程记录（或产后记录）6. 病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）7. ICU记录单、各类

15、监测记录单（按页数次序倒排）8. 特殊治疗记录单（按页数次序顺排）9. 出院记录或24小时内入出院记录10. 死亡记录或24小时内入院死亡记录11. 疑难病例讨论记录12. 死亡病例讨论记录13. 输血治疗知情同意书14. 特殊检查知情同意书15. 特殊治疗知情同意书16. 会诊记录（按日期先后顺排）17. 病危（重）通知书18. 患者知情同意、沟通记录/风险评估19. 心理暗示治疗单、行为观察和治疗、电针、抗精神病药物监测表、保护约束、 BPRS/SAPS/SANS/RSESE/TESS/NOSIE/SCL-90/ADL、口服药单20. 辅助检查报告单：（1）病理资料（按日期先后顺排）（2）

16、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后排，自上而下贴于专用纸左边线上）（3）临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）（4）医学影像检查资料（按分类及日期先后顺牌）（5）器械检查报告单（脑电图、B超、心电图）（6）其他检查资料21. 住院病案首页及住院证22. 其它（身份证、患者及家属权利义务告知书、红包协议书、非自愿住院告知书、出院通知书）23. 病历内容目录表24. 门诊病历25. 以前住院病历或其它医院的诊疗资料（二）转科后病历排列次序1. 转入记录、转入病程记录排于入院记录或住院病历之前。出院后排于转出记录之后。2. 其他各项按住院期间病历排列次

17、序规定排列。（三）出院（死亡）后病历排列次序1. 病历内容目录表、1-4重症精神病网络表2. 住院病案首页及住院证3. 住院病历或入院记录（精神科一、二）4. 病程记录（按页数次序顺排）（1）术前小结（2）术前讨论记录（3）手术审批书（手术报审记录）（4）手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件（5）麻醉知情同意书（6）麻醉术前访谈记录（7）手术安全核查记录（8）手术清点记录（9）麻醉记录（或待产记录）（10）手术记录（或产时记录）（11）麻醉术后访视记录（12）术后病程记录（或产后记录）5. 出院记录或24小时内入出院记录6. 死亡记录或24小时内入院死亡记录7. 疑难病例讨论

18、记录8. 死亡病例讨论记录9. 输血治疗知情同意书（按页数次序排序）10. 特殊检查知情同意书（按页数次序排序）11. 特殊治疗知情同意书（按页数次序排序）12. 会诊记录（按页数次序排序）13. 病危（重）通知书14. 患者知情同意、沟通记录/风险评估15. 辅助检查报告单：（1）病理资料（按日期先后顺排）（2）血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后排，自上而下贴于专用纸左边线上）（3）临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）（4）医学影像检查资料（按分类及日期先后顺牌）（5）器械检查报告单（脑电图、B超、心电图）（6）其他检查资料16. 体温单（按

19、页数次序顺排）17. 长期医嘱单（按页数次序顺排）18. 临时医嘱单（按页数次序顺排）19. 病危（病重）患者护理记录（按页数次序顺排）20. ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序顺排）21. 特殊治疗记录单（按页数次序顺排）22. 其他诊疗资料23. 死亡患者的门诊病历附表1：病案内容目录表式样第三节 病历质量评定标准（一）门诊病历质量评定标准1. 一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史、身份证号等，以及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）2. 初诊病历书写应含有就诊日期、科别。3. 主诉：患者就诊最主要的原因，包括主要症状（或体征

20、）及持续时间。4. 病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的既往史、个人史和家族史）。5. 体验：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征（专科医院应有针对性检查）。6. 急诊病历书写就诊时间要求具体到分钟。急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。急诊留观记录需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。7. 其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。8. 诊断：有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施和建议。9. 处理：应正确、合理、及时。法定传染病应

21、注明疫情报告情况。10. 复诊病历书写格式同上，还应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断和修正诊断。11. 同一医疗机构内三次门诊（含复诊）不能确诊者应请上级医师或专科会诊，并注明会诊意见。 12. 书写应字迹清楚，易于辨认。13. 医生签名：应签全名，字迹清楚。【注】凡达不到上述要求之一者属不合格病历。附表2：住院病历质量评定标准第四节 电子病历（一）电子病历定义 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，

22、是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于原卫生部电子病历基本规范（试行）所称的电子病历。（二）电子病历基本要求 1. 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 2. 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 3. 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容及录入应当按照原卫生部病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）、中医电子病历基本规

23、范（试行）、江苏省卫生和计划生育委员会病历书写规范（第2版，2015年）、江苏省实施细则、江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）等执行，使用原卫生部和原江苏省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容、不得擅自变更。（三）电子病历系统的设置和建设 医疗机构电子病历系统的设置和建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 1. 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 2. 电子病历系统应当设置医务人员审查、修

24、改的权限和时限。权限划分原则：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、质量控制等操作；副主任、主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量控制等操作。时限设定原则：按照原卫生部病历书写基本规范和江苏省卫生和计划生育委员会病历书写规范（第2版，2015年）所规定的时限设定。在不违反上述原则的前提下，医疗结构可根据本单位实际划分，设定护理、医技等其他岗位人员具体的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、

25、修改并予以电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 3. 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保证号码或医疗保险（公费）号码、联系人、联系电话、门诊病历号码（就诊卡号）、科别、病区、住院号码（病案号）、影像和特殊检查资料号码等，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 4. 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不得出现原则性错误及整段的复制与粘贴，不同患者的信息不得复制。

26、 5. 电子病历系统应当满足国家信息安全等级别保护制度于标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 6. 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。（四）实施电子病历基本条件 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件： 1. 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建

27、设、运行和维护。 2. 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 3. 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求： 1. 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 2. 对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 3. 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 4. 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符

28、合有关规范要求。（五）电子病历的管理 1. 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。 2. 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者（就诊者）的电子病历资料。 3. 患者（就诊者）诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。 4. 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 5. 住院电子病历随患者（就诊者）出院经上级医师于患者（就诊者

29、）出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 6. 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 7. 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，签名保存。已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印的电子病历纸质版本同一医疗机构应当统一规格、字体、字号及排版格式等，建议选用A4或16K纸张、宋体、5号字，其内容应于与归档电子病历完全一致。打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求。电子病历保存期限同纸质病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 8. 电子病历数据应当保存备份，并定期对

30、备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 9. 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 10. 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（1）患者（就诊者）本人或其代理人；（2）死亡患者法定继承人或其代理人；（3）为患者（就诊者）支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（4）患者（就诊者）授权委托的保险机构；（5）负责医疗事故技术鉴定

31、的部门；（6）公安、司法、人力资源社会保障等部门。11. 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供部分或全部病历。（1）申请人为患者（就诊者）本人的，应当提供本人有效身份证明。（2）申请人为患者（就诊者）代理人的，应当提供患者（就诊者）及其代理人的有效身份证明、代理人与患者（就诊者）代理关系的法定证明材料和授权委托书。（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明及其死亡患者法定继承人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系

32、的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料和授权委托书。（5）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度和有关规定执行。（6）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者（就诊者）本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（7）公安、司法机关因办理案（

33、事）件，需要收集、调取电子病历资料的，应当提供由公安、司法机关出具的调取病历的法定证明及执行公务人员的有效身份证明、有效工作证明。（8）经办人为代理律师的，还应同时出具法院立案证明和授权委托书。 12. 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照国家卫生计生委和国家中医药管理局医疗机构病历管理规定（2013版）执行。 13. 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复印（复制）病历时，可以对已完成病历先行复印（复制），在医务人员按照规定完成病历后，在对新完成部分进行复印（复制）。医疗机构应留存复印（复制）申

34、请记录、复印（复制）内容记录、申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、有效工作证明、单位介绍信、保险合同复印件等。 14. 复印或者复制的病历资料经申请人和医疗机构双方核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。 15. 发生医疗事故争议或依法需要封存电子病历时，应当在医患双方在场的情况下，对电子病历共同确认，锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供签封。 医疗机构申请封存电子病历时，应告知患方共同实施病历封存，患方拒绝或放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对电子病历进行确认，由公证机构签封电子病历纸质版本。 封存的纸质病历资

35、料由医疗机构保管。封存后的电子病历可以继续记录和使用。 病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，签封其电子病历纸质版本，当医师按照规定完成病历后，再对新完成病历部分进行封存，签封其电子病历纸质版本。 开启封存电子病历纸质版本应当在签封各方在场的情况下实施。 16. 医疗机构应根据原卫生部病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）、中医电子病历基本规范（试行）以及江苏省卫生和计划生育委员会病历书写规范（第2版，2015年）等医疗法规设置电子病历的质量监控要点，开发、使用电子病历质量控制软件，实行病历质量管理信息化。 17. 住院期间的重要诊疗记录如首次病程记

36、录、手术记录、术后病程记录、转出（入）记录等应及时续页打印，其他记录可满页打印。 18. 中医电子病历的管理参照国家中医药管理局中医电子病历基本规范（试行）执行。第九章 表格式病历 为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一，容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成为表格。可以设计为表格的病历资料有：各专科的病历，各种记录，各种检验、检查的申请单和报告单，会诊单，各种评分表，医嘱单以及与医患沟通相关的各种医疗文书。病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电子病历表格的设计原则上按纸质表格的要求进行。第一节 病历表格印制规范 1. 病历表格的设计、印制由医务处（科）或信息科负责，并指定专人负责表格的设计、引

37、进、征求意见、审定、决定印数、清样校对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执行，不得擅自更改。 2. 设计病历表格要注意做到通用化、系统化、标准化。 3. 进入病历的医疗表格，必须是铅字印刷或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油印或打印的表格不得进入病历（个别需要的手绘表格例外）。 4. 医疗表格采用标准的A4、16开本、32开本或64开本（如住院证、处方），病历表格宜用A4或者16开本，但每家医疗机构须使用统一规格的纸张。 5. 进入病历的医疗表格特称“病历表格”，如16开本的切纸规格定为18.5cm26.5cm,以保证装订病历整齐。 6. 表格的页边距左右

38、各1.0cm,上1.5cm,下1.0cm。 7. 每页表格的正面，必须在表头印医院名称（用3号楷体）、表格名称（用2号黑体字），表格内容文字一般用5号宋体，小标题或需特别提示的文字可用5号黑体。住院号印在表格右上角。版心下缘正中印“第 页”（见本书提供表格）。非16开表格表头文字字号可适当缩小，基本格式不变，要兼顾表格版面美观。 8. 单面书写病历表格用60g以上书写纸；双面书写病历表格用70g以上书写纸印刷；需复写的病历表格、各种检查报告单宜用60g纸印刷；病案首页宜用100g以上的双胶纸印刷。为环保要求，节约纸张，病案表格提倡双面印制使用。第二节 检验申请单、报告单印制规范 1. 常用医学

39、检验单分为血液检验、尿液检验、粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、临床微生物检验和其他检验单7大类。 2. 为便于临床医师选用检验单和有利于检验单的分类整理，医学检验单应在上缘加有3mm的色彩标记带。色彩规定如下：临床血液学检验单为大红色，尿检验单为棕黄色，粪便检验单为深蓝色，临床化学检验单为橘黄色，临床免疫学检验单为深绿色，临床微生物检验单为棕色，其他检验单为无色。如实行报告单门诊自助打印和（或）病区打印的单位，应在原色带的右侧用加粗五号宋体字标示专业和（或）项目组合。 3. 各种医学检验单核心部分（不包括记账联及标本联）12cm18cm。有条件的医院，检验申请单与检验报告单可分别印刷。 4. 检验项目序号使用国家统一编码，项目名称用中文或通用的外文缩写（无正式中文译名者可以用外文全称）。 5. 医学检验单中的检验数值应以法定计量单位表示。 6. 印刷纸张质量要求：采用60g白色单胶纸，纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。 7. 医学检验单提供的式样有两种：一种是申请单与报告单合一的式样，另一种是申请单与报告单分别印刷的式样。 泗阳县脑科医院 2016年元月修