医学专题一模块一问诊资料全套.docx

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1、整理资料全部一、感冒1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）有无诱因（受凉、饮食、天气、情绪）围绕主诉询问，如恶寒发热的变化情况，体温情况，热型，恶寒重发热轻还是恶寒轻发热重。伴随症状（恶寒、发热、鼻塞流涕，打喷嚏，咽痛咽痒，咳嗽性质、声音，咯痰，痰量，痰质，痰色，有无气味，有无痰中带血，出汗，肢体酸楚，有无夜哮，有无夜间阵发性呼吸困难，胸闷胸痛，心悸，肢体浮肿，消瘦）加重缓解因素（饮食、天气、情绪、劳累）一般情况（饮食胃纳、二便、夜寐、头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、腰酸膝软）诊疗经过（是否到医院就诊？检查？诊断？治疗？治疗效果？）。既往其他疾病史，工作环境史，疫水疫区接触史

2、，吸烟史，过敏史，手术外伤史，输血史，传染病史，家族史。女性：经带胎产。2.体检：洗手，T、P、R、BP一般情况（神志、面色），皮肤（弹性、色泽、是否水肿、毛发、有无黄染），淋巴结（锁骨上淋巴结），结膜（是否充血、水肿、苍白、有无出血、滤泡），鼻（有无煽动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血，鼻中隔是否居中），口腔（气味），唇（色、有无疱疹、溃疡、皲裂），扁桃体（大小、有无充血、分泌物、假膜），咽（色泽、反射、有无分泌物），悬雍垂，喉（发音）。颈部（气管是否居中），胸部（视诊呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度，有无三凹征，触诊呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊肺下界

3、、听诊呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音），心脏听诊，腹部（大体触诊）。双下肢有无水肿，生理、病理反射，舌脉诊。3.实验室检查：三大常规+CRP，肝肾功能电解质，鼻咽分泌物或口腔含漱液病毒分离等病原学检查，血清IgE及特异性IgE检测，心电图，胸片。二、咳嗽1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）有无诱因：受凉，气候变化，过敏，异味刺激，饮食不当，劳累，情绪因素。主症特点：咳嗽的声音、节律，时间（白天重？晚上重？）及加重缓解因素（连咳、夜间咳嗽否?）。是否有咯痰：痰量、色、质、味、有无泡沫，有无痰血，有无咯血；这次发病的症情变化。伴随情况（咽痛、咽痒、鼻塞流涕、有无咽中异物感、

4、潮热、盗汗、消瘦、发热、出汗、喘、哮、胸闷气急、夜间平卧、胸痛、胁肋胀痛、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、腰酸、耳鸣、二便、纳寐）；十问歌。既往发病情况：以前发病的诱因是否相同，既往就诊，检查，服药情况，病情有无进行加重。近期有无乏力，体重减轻等。本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）既往史（心、肺等慢性内科疾病、传染病、手术外伤、疫水疫区接触、预防接种史、输血史、药物过敏史、吸烟史、家族史）家族史、个人史。女性：经带胎产。2.查体：洗手，T、P、R、BP一般情况（神志、面色）、全身淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结）、唇色

5、、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽扁、气管、颈静脉充盈、胸部视诊、触诊，肺（视、触、扣、听）、心脏（扣、听）、腹部大体触诊，肝颈征、四肢有无水肿。舌脉。3.检查：血常规、CRP、心肝肾功能、电解质、ESR、胸片或胸部CT、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、痰真菌培养+药敏、真菌葡聚糖、肿瘤指标，支气管镜、肺功能、过敏原测试，支气管扩张试验，五官科检查。三、哮病1.问诊介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）有无诱因：外感，气候变化，过敏，异味刺激，异物吸入，饮食，劳累，情绪因素，发病前有无鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆，发病季节有无规律性。主症特

6、点：此次发病有无喉中水鸡声，气喘的情况（程度、持续时间，缓解因素），气促（吸气或呼气困难）伴随情况：咳嗽的性质、时间、频率、昼夜节律；痰的色、质、量、味、有无泡沫，有无痰血，有无咯血，鼻塞、咽痒咽痛、流涕、自汗盗汗或大汗、发热、胸闷、胸痛、夜间平卧、面色青紫或苍白、四肢厥冷、神志改变、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、消瘦、腰酸、耳鸣、二便、纳寐）；十问歌。既往发病情况：既往诱因，持续时间，进行性加重还是时轻时重，既往就诊，检查，服药情况。本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）疾病史（内科疾病、传染病、手术外伤、预防接种史、输血

7、史、药物过敏史）家族史、个人史（尤其是吸烟、饮酒）。2.查体：洗手，T、P、R、BP一般情况（神志、面色）、全身淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结）、唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽部、扁桃体、气管、颈静脉充盈、胸部（视、触诊）、肺（视、触、扣、听）、心脏（扣、听）、腹部大体触诊，肝脏触诊，肝颈征，四肢有无水肿。舌脉。3.检查：血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、支气管舒张试验、支气管激发试验、胸片或胸部CT

8、、心电图。四、喘证1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）有无诱因（外感，饮食、天气、情绪、劳累）主症特点：发病频率、持续时间、气喘程度（呼吸深长、短促，吸气或呼气相困难），发病季节有无规律性。加重缓解因素（饮食、天气、情绪、劳累）伴随症状：咳嗽性质、时间、频率、昼夜节律、声音；咯痰，痰量，痰质，痰色，有无气味，有无痰中带血，有无夜哮，有无咯血，发热、恶寒、大汗、能否平卧、烦躁不安、神志改变、面色青紫或苍白、四肢厥冷、有无夜间阵发性呼吸困难，胸闷胸痛，鼻塞、咽痒咽痛、流涕、心悸，肢体浮肿，头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、乏力、消瘦，饮食，二便，纳寐。（十问歌）既往发病情况：既往

9、诱因，持续时间，既往就诊，检查，服药情况。本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？既往工作环境史，吸烟饮酒史，过敏史，其他疾病史，手术外伤史，输血史，传染病史，家族史。女性：经带胎产。2.体检：洗手，生命体征（T、P、R、Bp）一般情况（神志、面容、营养状况、体位步态），皮肤（弹性、有无皮肤及黏膜出血点、黄染、口唇及肢端是否紫绀，有无杵状指），淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结），眼（球结膜有无充血水肿），咽部及扁桃体、颈部（气管是否居中，颈静脉有无怒张），胸部（视诊呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运

10、动度，有无三凹征，触诊呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊肺下界、听诊呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音），心脏（叩听），腹部（大体触诊，肝脏触诊，肝颈征）。双下肢有无水肿，舌诊，脉诊。舌脉诊。3.实验室检查：血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、胸片或胸部CT、心电图。五、肺痨1.问诊介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）诱因：外感痨虫、正气虚弱（结核患者接触史、禀赋不足、酒色过度、忧思劳倦、病后失调、营养不良）。主症：咳嗽的程

11、度、性质，咳痰的色、质、量、味，咳血的量、色，有无发热、恶寒、潮热、盗汗（程度），有无胸痛（性质、程度）。伴随症状：胸闷，呼吸困难，消瘦，乏力，皮疹表现，精神，饮食，饮水，二便，冷热，睡眠，腰膝酸软等（十问）。诊断治疗情况：既往有无类似发病史，如何诊治的。此次何时、何地，做过何种检查，结果如何；应用何种治疗；症状变化情况如何。既往史：内科病史，传染病史，过敏史，个人史，职业、疫水疫区、家族史（如有无糖尿病、高血压病、心脏病、支扩，鼻疾病，有无误吸史，服药史等）。2.体检：洗手，生命体征（T、P、R、Bp）一般情况（神志、呼吸、面色、面容、营养状况、形体），口唇及肢端是否紫绀，有无杵状指，有无颈

12、静脉怒张，咽扁，气管位置，有无淋巴结淋巴结肿大（SP的话只要查到锁骨上淋巴结）。重点肺部检查：视诊（呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动，有无三凹征），触诊（呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等）、叩诊（肺下界）、听诊（呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音）。心脏叩诊、听诊有无异常，腹部（大体触诊，肝颈征）。双下肢有无水肿，舌诊，脉诊。3.实验室检查：血常规、CRP、血沉、心肝肾功能电解质、肺功能、影像学检查(胸部X线摄片、胸部CT)，痰液检查(痰培养、痰结核菌检查、痰找脱落细胞、痰找抗酸杆菌)、PPD、血结敏试验，真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏，肿瘤指标（CEA、鳞癌相关抗体等）

13、、血嗜酸性粒细胞、心电图、纤维支气管镜病灶活检，胃肠钡剂造影、纤维结肠镜检查。六、肺胀1.问诊：诱因：外感，饮食、天气、情绪、劳累。主证特点：喘息、胸闷的持续时间，发病季节，缓解因素等，胸部膨满，咳嗽咳痰，痰色量质味，有无痰血，烦躁，面色晦暗或唇甲紫绀，脘腹胀满、肢体浮肿）。伴随症状：心悸，有无发热、汗出，有无胸痛，能否平卧，有无哮鸣音，是否恶心呕吐，是否消瘦，头晕耳鸣，口干、喜饮热与冷，腰酸、倦怠乏力，烦躁、肢体水肿，饮食、睡眠，二便。既往发病情况：既往诱因，持续时间，既往就诊，检查，服药情况。本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出

14、现新症状）？既往史：慢性疾病史？手术史？传染病史？个人史（强调吸烟饮酒史）？预防接种史？输血史？药食过敏史？婚育史？月经史？家族史？2.查体：洗手，生命体征：T、P、 R、 BP；一般情况（神志、面容、营养状况、体位步态），皮肤（弹性、有无皮肤及黏膜出血点、黄染、口唇及肢端是否紫绀，有无杵状指），淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结），眼（球结膜有无充血水肿），咽部及扁桃体、颈部（气管是否居中，颈静脉有无怒张），胸廓（视诊呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度，有无三凹征，肋间隙）；肺视触叩听；心脏叩听；腹部触诊（大体触诊，肝脏触诊，肝颈征），下肢水肿；舌脉象。3.检查：

15、血常规、CRP、血气分析、心肝肾功能、电解质、ESR、血清IgE、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、真菌葡聚糖、痰真菌培养+药敏、肿瘤指标、过敏源、血嗜酸性粒细胞、肺功能、胸片或胸部CT、心电图。七、肺癌1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）诱因：外感，饮食、天气、情绪、劳累。主症：发病至今的咳嗽性质、时间，痰量、浓稠、颜色、味、与咳嗽及体位的关系，有无咯血，血量多少，有无发热，有无鼻塞流涕，有无大汗或夜间盗汗，消瘦，有无胸闷胸痛及部位、性质如何。伴随症状：有无心悸情况及程度如何，发生的时间，与活动、劳累或安静时发作有无关系，持续时间及体位关系，有无呼

16、吸困难、意识障碍，有无嗜睡、头痛、耳鸣耳聋，有无恶心呕吐，有无泛酸嗳气，有无腹痛腹泻，腹痛部位及性质如何，大便情况，大便颜色如何，有无尿频、尿急、尿痛，小便颜色如何，有无泡沫，有无吞咽困难，近期体重有无减轻、减轻多少，睡眠情况如何，有无脾气急躁易怒或健忘，有无口干口苦或口中异味，有无五心烦热，有无视物模糊，有无骨节酸痛、肢体麻木、腰膝酸软；发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？既往史：既往有何疾病，有无类似情况出现，有无慢支、支扩等肺系疾病，有无高血压、心脏病、糖尿病等内科疾病史，有无肝炎、结核等传染病史，有无手术及外伤史，有

17、无药食物过敏史，有无输血史；个人史：居住环境如何，是否容易经常受寒受湿；最近有没有去过流行病传染病高发地区；以前从事过何种职业，是否有经常接触粉尘及刺激性化学药物或放射性物质接触史，防护设备如何；有无烟酒等不良嗜好；婚育史情况；家族史：父母及兄弟姐妹疾病史，家族中有无类似疾病情况等。2.体检：洗手，生命体征：T、P、 R、 BP；一般情况；皮肤及粘膜颜色、有无黄染、皮疹、皮下出血、肝掌蜘蛛痣、皮下气肿、皮下结节，下肢有无凹陷性水肿，皮肤温度湿度、弹性、毛发分布情况。杵状指。全身淋巴结有无肿大淋巴结，有几个，大小、质地，有无压痛；头部及器官：颜面有无水肿；结膜、瞳孔、巩膜、鼻翼掮动情况，鼻通气功

18、能，有无异常分泌物；口唇有无青紫、咽部有无充血，两侧扁桃体有无肿大、充血、渗出物；颈部气管是否居中；颈静脉有无怒张，颈动脉搏动如何；胸廓外形有无畸形，肋间隙有无增宽，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿，有无肿块可触及，大小、质地、活动度，有无压痛；乳房对称否，有无肿块。肺：呼吸情况、频率，呼吸运动是否对称，胸廓活动度如何，语颤有无增强或减弱，有无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊情况，肺下界及肺下界活动度，肺部听诊有无罗音、病理性支气管呼吸音及胸膜摩擦音，听觉语音是否正常。心前区有无隆起，心尖搏动有无弥散，搏动范围，有无其它部位异常搏动。心尖部是否可触及震颤或心包摩擦感。心脏叩诊：心界叩诊；心脏听诊：心率、

19、心律、心音、杂音、心包摩擦音；腹部有无膨隆、触诊有无腹肌紧张及压痛反跳痛，有无触及包块；肝脾能否触及，有无肿大，质地如何，肝颈静脉回流征，有无移动性浊音，肝胆有无叩痛，肾区有无叩击痛；血管杂音。脊柱生理弧度如何，有无侧弯及畸形，脊柱直接间接叩击痛如何，上下肢关节有无畸形、肿胀、压痛，是否运动自如，四肢肌肉有无萎缩，腓肠肌有无压痛，下肢有无凹陷性水肿；生理反射及病理反射情况；。舌脉。3.实验室检查：三大常规+OB，CRP，心肝肾功能电解质、血脂，FPG、2hPG，糖化血红蛋白，肿瘤全套，痰找脱落细胞， PPD试验，痰找抗酸杆菌，G试验，细胞免疫、细胞因子、体液免疫，肺功能，胃镜，腹部B超（肝胆胰

20、脾肾输尿管膀胱前列腺、颈部、锁骨上淋巴结），骨扫描，经皮肺穿刺活检，心超+EF，Holter，胸部CT增强、气管镜，心电图，头颅CT（或PET-CT），等。八、胁痛1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）发病诱因：外伤，情志不畅，饮食油腻，气候，久病，劳累。疼痛情况：部位、性质、放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。胁痛与呼吸、咳嗽、体位的关系。伴随症状：有无发热寒战、咳嗽咯痰咯血、呼吸困难、心悸胸痛、胸壁皮肤皮疹疱疹、皮肤巩膜黄染、腹痛腹胀、恶心呕吐等。十问歌。发病以来的一般情况：体重、饮食、二便情况。诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及化验报告，用过何种

21、治疗方法及其效果。相关病史：药食物过敏史，吸烟饮酒情况，外伤手术史，输血史。肝炎患者接触史，免疫抑制剂、化疗药物使用史，胃肠疾病，胆道病史等。2.体检：洗手，生命体征：T、P、 R、 BP；一般情况（神志、面容、表情、营养、体位）；皮肤情况（颜色、皮疹、皮下结节、肝掌蜘蛛痣、黄染）、浅表淋巴结。胸部视听触叩：胸壁（胸廓形态、静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙），肺部触诊，肺部扣诊，肺部听诊，心脏触诊（心包摩擦音），心脏听诊、心脏叩诊。腹部视听触叩（腹壁静脉，肝脾触诊，肝区叩痛，墨菲氏征、移动性浊音）。下肢水肿。舌脉。3.实验室检查：三大常规+OB，胸片、血沉、心肝肾功能电解质、肿瘤标志物、B超（浅表

22、、肝胆脾胰、心脏）、上腹部CT或MRI等。甲乙丙丁戊肝病毒标志物、抗核抗体、ENA抗体谱、肝病自身抗体、凝血功能。附：蛔厥，主症：突发右胁及胃脘部剧烈疼痛，痛引肩背，辗转不安，恶心呕吐，常有蛔虫吐出。用药：乌梅丸及胆道驱虫丸。九、呃逆1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）诱因：外感，饮食、天气、情绪、劳累、药物。主症：呃逆发生的时间节点（与就餐是否相关），其发生的频率（频发与否），呃声的性质（长/短，响亮/低弱，是否有力），能否自制，有无使其加重或减轻的因素。伴随症状：（辨病）有无嗳气，有无恶心，是否有呕吐物（饮食物，痰，清水），是否能正常饮食，食欲如何，有无胸膈胃脘部

23、的不舒（胀，痛，痞闷），有无胁肋部不适（左/右，胀满/疼痛），是否有头部不适（晕，痛），平素脾气是否急躁，近期有无体重减轻。（辨证）畏寒怕热情况，有无头身汗出（自汗，盗汗），口渴情况，饮入喜好（热/冷），是否有口气（酸腐），有无乏力困倦，有无腰膝酸软，四肢是否欠温怕冷，有无水肿，大小便是否正常，睡眠情况。诊治经过：有无呃逆反复发作病史，如有既往发作，其有无诱因（饮食不节、七情内伤、胃肝肾相关疾病）和缓解因素，如何诊治的。发病至今就诊期间，呃逆频率，声响及相关症状有无改变。期间有无外院就诊，相关检查情况，使用药物情况及治疗结果，有无自行采取相关措施，治疗结果。既往史：有无高血压，糖尿病，有无胃部

24、疾病，有无肝脏疾病，有无脑血管疾病，有无肾脏相关疾病等内科疾病。有无外伤手术史，有无肝炎，结核病等传染病史，预防接种病史。药物过敏史。输血史。个人史，婚育史，家族史。2.体检：洗手，体温，脉搏，呼吸，血压一般情况（神志意识、面色），皮肤、黏膜（颜色、湿度、弹性，是否有出血），淋巴结，巩膜（有无黄染）。口腔：气味，扁桃体（大小，硬度，有无充血，分泌物，假膜），咽（色泽、反射，有无分泌物），喉（发音）。颈部：是否对称，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征，颈动脉或颈静脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小，硬度，有无压痛，结节，震颤，杂音）。胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、压痛，弹性；呼吸（频率，节律，深度

25、）。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），肋间隙变宽或变窄。触诊：语颤强弱，胸膜摩擦感，皮下捻发感，胸廓活动度。叩诊：叩诊音，肺下界及肺下界移动度。听诊：呼吸音（性质，强弱，有无异常呼吸音），有无干湿罗音，胸膜摩擦音，语音传导情况。心脏听诊：心率，心律，心音（强度，有无分裂，P2与A2的比较），额外心音（奔马律，开瓣音，喀喇音等）、杂音（部位，性质，强度，时间，传导方向），心包摩擦音等。腹部：视诊：是否对称，大小，有无膨隆、凹陷，呼吸运动状况，有无皮疹、色素沉着、瘢痕、条纹，腹部体毛情况，脐，有无疝、静脉曲张（及其血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。腹围测量（有腹水和腹部包块时）等。听诊：肠鸣音（

26、正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、包块（部位，大小，形态，硬度，压痛，搏动，移动度）。肝脾肾触诊，墨菲征，麦氏征，输尿管有无压痛点。下肢水肿。舌脉。舌脉象3.完善实验室检查：三大常规+OB，CRP，肝肾功能电解质，肿瘤指标， B超（肝胆胰脾肾），必要时腹部CT，胸片，上消化道钡餐，胃镜，头颅CT 中医类症鉴别：1. 呃逆与干呕呃逆与干呕同为胃气上逆的病机，同有有声无物的临床表现。但干呕为胃气上逆，冲咽而出，表现为有声无物的呕吐，其声长而浊，多伴有恶心；呃逆则气从隔间上逆，上冲喉间，而见喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。2. 呃逆与嗳气

27、嗳气与呃逆同属胃气上逆，有声无物之证。但嗳气多见于饱餐之后或肝失疏泄，因胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，其特点是声长而沉缓；因饱食而致者，多伴酸腐气味，食后好发，因肝气犯胃者，多随情志而增减，可自行减轻或控制；而呃逆为胃气上逆动膈，上冲喉间，其特点为声短而频，不能自制。十、呕吐1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及起病时间（SP）诱因：外感，受凉，饮食、天气、情绪、劳累。主症特点：当时呕吐的情况（喷射、缓慢），呕吐时间（与饮食关系、朝食暮吐）呕吐内容物（清水、胆汁、酸腐、未消化食物），量多少，有无缓解因素（热水）。伴随症状和鉴别诊断症状：有无呕血、黑便、胃痛、发热恶寒、嗳气泛酸、痞满

28、嘈杂、胃纳，有无胁痛，咽部刺激感，有无头晕头痛，有无腹痛腹泻、黄疸、体重减轻、乏力，出汗，睡眠。十问问诊治经过和症状演变：既往有无相同症状，如何诊治。本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查，结果如何；应用何种治疗；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。问刻下症状（1）目前的主症及伴随症状情况（2）有助于辨证分型的症状：外邪犯胃（发热恶寒、头身疼痛、胸脘满闷），饮食停滞（呕吐后舒服，厌食、大便），肝气犯胃（嗳气频、胸胁胀痛，情绪加重），痰饮内阻（清水、头眩心悸），脾胃虚弱（时作时止，倦怠乏力，四肢不温），胃阴不足（干呕、口干、饥不欲食）。既往史、过敏史、个人史、家族史等。常见内科

29、、外科疾病询问（高血压、糖尿病、肾病）；有没有开过刀？输过血？有没有得过结核、乙肝等传染疾病？有没有打过预防针？过敏史：有没有东西吃了“发”？有没有什么药不能用？个人史：生长生活在哪里？有无吸烟、喝酒的嗜好？ 家族史：家里有没有人有跟你相似的毛病或症状？有没有高血压？糖尿病？肿瘤等疾病？婚育史：包括配偶、子女身体情况女子问月经情况、生育。2.体检：洗手、暖手生命体征：T、P、 R、 BP；一般情况：神色形态、面容、表情、营养。皮肤颜色、皮疹、水肿、肝掌、蜘蛛痣、弹性。全身浅表淋巴结触诊（SP检查至锁骨上淋巴结）；眼睑结膜是否苍白，巩膜。口唇颜色，咽部。心肺听诊。腹部检查（视听触扣）1、 视诊：

30、腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃型、肠型、蠕动波、疝。2、 听诊：肠鸣音、振水音3、 触诊：腹壁紧张度、压痛、麦氏征、墨氏征、肝脾触诊，腹部包块。4、 叩诊：腹部叩诊音、移动性浊音舌脉3.检查：血常规、尿常规、粪常规+OB，呕吐物隐血，心肝肾功能、电解质、血沉，血尿淀粉酶、甲乙丙戊肝炎指标、呼气试验，肿瘤指标、腹部B超，胃镜、消化道钡餐、腹部立卧位平片、头颅CT或MRI。需考虑的疾病：食物药物中毒、肝炎、胃炎、胰腺炎、胆囊炎、幽门梗阻、肠梗阻、消化道肿瘤、颅脑疾病、内耳眩晕、尿毒症。附：【反胃】：食入之后，停留胃中，脘腹胀满，宿食不化，朝食暮吐，暮食朝吐。与呕吐鉴别要点：反胃表现为朝

31、食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量多，吐后即舒。呕吐往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。证型：脾胃虚寒：温中健脾，降气和胃丁香透膈散 痰浊阻胃：涤痰化浊，降气和胃涤痰汤 气滞血瘀：活血化瘀，和胃降逆膈下逐瘀汤加减十一、胸痹1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及发病时间（SP）诱因：受寒，饮食、情绪、劳累、外伤。主症：疼痛症状具体问诊（疼痛性质、持续时间，部位，有无放射，缓解情况），有无含服硝酸甘油、保心丸等可缓解。提示：胸闷、胸痛，如“堵塞”、“紧缩”、“窒息”，多属气滞之心痛；闷压痛，如“磐石重压”，多属气滞血瘀之心痛；闷痛隐隐阵阵、时发

32、时止，多属气血或气阴不足之心痛；闷痛伴眩晕、咳痰，多属痰浊之心痛；闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚，伴汗出厥冷则属心阳虚脱，此时需注意：发作时心电图示ST-T特异性动态变化。遇寒则剧，甚则胸痛彻背，多属阴寒凝滞或心阳虚衰，迟迟不解则成心阳虚脱；绞痛如榨如锥，痛在心前，范围如掌，多属血瘀之心痛。 伴随症状：近来体力活动程度如何，有无心悸，有无气促，夜间可否平卧，有无濒死感，有无手足青紫，有无咳嗽痰多，痰液性状颜色，有无嗳气泛酸等胃脘症状，有无发热，有无皮损，有无腰酸、胃寒肢冷，汗出，乏力，口渴，头晕头痛，睡眠如何，饮食如何，二便如何。结合十问歌。1、胸闷心痛、神疲乏力、纳谷欠馨，多属气虚。2、胸闷如窒、

33、形胖肢重、痰多气短，多属痰浊。3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热，多属阴虚。4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷，多属寒凝阳虚。5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺，多属气滞血瘀。本证既往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查结果、何种治疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。既往史：患病情况（糖尿病，高血压等），近期服药情况。传染病。外伤手术史，过敏史，个人史，家族史等。2.体检：洗手，生命体征：T、P、 R、 BP；一般情况（神志、面容、表情、体位），皮肤（颜色、皮疹、疱疹等），淋巴结，巩膜有无黄染，颈静脉有无怒张，口咽，胸部视诊、触诊，肺部听诊，心脏全套视触扣听，腹部大体触诊，肝

34、脏有无叩痛，肝颈静脉反流征，双下肢有无水肿。舌脉。3.实验室检查：三大常规+OB，心肌酶谱+心梗系列St!，肝肾功能血脂电解质，空腹血糖，BNP，凝血功能，心电图St!，正位+左侧位胸片，心超，冠脉造影，Holter、心脏负荷试验、腹部B超，痰菌培养、胃镜或上消化道钡餐等。类证鉴别：1、灼痛：痛如烧灼，或似盐腌酸浸，属火热（实火，虚火），偶发于心火之心痛。遇此当以与胃火鉴别，时见于反流性食管炎，消化性溃疡。2、刺痛：痛有定点、定线，如针刺、触电，多属风热，或胁痛、或郁证，多见于胸壁疾患：带状疱疹，肋软骨炎，肋间肌肌炎，肋间神经痛等。3、隐痛：隐隐闷痛，时如针刺，常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安

35、，多属肝气淤滞之郁证。多见于功能性或精神性胸痛（心脏神经症）。4、胸闷且痛、牵掣心下（胃脘）者，当问有嗳气、泛酸等，多属胃脘痛。5、胸闷气促，咳嗽，咳痰者，多属支饮。十二、血证之紫斑1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉（最痛苦的症状+持续时间）：有无诱发因素：如自发、碰撞、劳累、受寒、外感、情绪、饮食等。主症特点（包括缓解及加重因素）：皮下出血的部位、性质：是否以四肢为主，是否呈对称分布，密集程度，持续时间，发病季节，色泽鲜明or晦暗，大小（点or片），按压后能否减退；加重or缓解因素：自发，是否因为碰撞，是否与化学物品（油漆）、药物、毒物接触有关，是否与情志激动有关，是否与食用海

36、鲜等有关；伴随症状和鉴别诊断症状：是否伴有皮肤出血部位瘙痒；齿衄、鼻衄、呕血、便血、经期延长、月经量多等；有无发热畏寒；有无头晕乏力，胸闷心慌，腰酸肢软、颧红、心烦、口渴、有无关节肿痛、有无口溃、有无面部红斑；有无自发性流产史；有无淋巴结肿大、骨骼压痛；有无黄疸、右下腹疼痛。诊治经过及症状演变：既往有无相同病症，如何诊治？本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查，结果如何；应用何种治疗；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。问既往史、过敏史、个人史、婚育史、家族史： 既往史：常见内科、外科疾病询问；有没有手术史？输血史？有没有得过结核、乙肝等传染疾病？过敏史：药物？食物？个人史：

37、生长生活在哪里？有没有吸烟、喝酒的嗜好？有没有打过预防针？有毒有害物质接触？婚育史：包括配偶、子女身体情况；自发性流产情况。家族史：家里人有没有相似的毛病或症状？2.体格检查：洗手、暖手；生命体征：T、P、 R、 BP；总体望诊：神色形态、面容、表情、营养。全身皮肤黏膜（颜色、瘀点瘀斑部位、是否对称、面部红斑、脱发）；淋巴结；口溃，甲状腺触诊；心肺听诊；腹部大体触诊，肝、脾脏触诊；关节肿胀、双下肢水肿。舌脉。3.辅助检查：骨髓细胞学检查，网织红细胞计数，血常规、CRP、凝血全套、血沉、血小板相关抗体，ANA、ENA抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、C3、RA、抗磷脂抗体；肝肾功能、尿常规、肝

38、脾肾B超，Coombs实验，甲功五项、甲状腺B超，胸片、心电图。特发性血小板减少性紫癜ITP.：根据病史，皮肤、粘膜出血症状，多次化验血小板减少，脾不肿大或轻度肿大，骨髓中巨核细胞数量正常或增多伴有成熟障碍，抗血小板抗体升高，并排除继发性血小板减少性疾病，即可诊断。鉴别诊断：1. 药物性血小板减少性紫癜：发病前有服药史（包括肿瘤化疗药物、抗生素类、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗癫痫药、雌激素、乙醇等。2. 先天性血小板减少性紫癜：有明确家族史。3. 结缔组织病所致的血小板减少性紫癜：尤多见于年轻女性，早期表现为血小板减少性紫癜，可结合实验室检查抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，诊断为SLE；结合习

39、惯性流产史及抗磷脂抗体阳性，诊断为抗磷脂抗体综合征。4. 血液病性血小板减少性紫癜：均可见血小板减少，骨髓细胞学检查可鉴别。 再生障碍性贫血：全血小板减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多；一般无肝脾肿大；骨髓检查至少有一个部位增生减低或重度减低。 急性白血病：病情发展迅速，骨髓及外周血中以异常增生的原始及幼稚细胞为主，一般要超过20%。 骨髓增生异常综合征：全血小板减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见病态造血，骨髓切片可见“幼稚前体细胞异常定位“现象。 多发性骨髓瘤：克隆性浆细胞（骨髓瘤细胞）增生、大量M蛋白血症、骨质破坏。5. 甲亢引起的血小板减少性紫癜：有甲状腺

40、功能亢进症候群，FT3、FT4、TSH升高。6. 感染性疾病引起血小板减少性紫癜：有腮腺炎、病毒性肝炎、结核、疟疾、艾滋等相应原发病症状，同时出现发热、畏寒等感染症状和皮下出血。类证鉴别：1. 紫斑与出疹鉴别：均有局部肤色改变，紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出皮肤，压之褪色，触之碍手。2. 紫斑与丹毒相鉴别：丹毒局部皮肤红肿灼热疼痛，紫斑无。3. 紫斑与温病发斑鉴别：紫斑一般不发热，不传变，病势缓。人文关怀表达沟通能力三月份整理第一部分一、厥证1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）有无诱因（情绪、体虚、劳累、失血大汗、饮食或药物服用情况）主证特点：突然昏倒，

41、有无意识丧失。发作前有无发热恶寒、头晕头痛、心慌心悸、有无恶心呕吐、黑朦、视物模糊、面色苍白或赤红、有无出汗，昏厥持续时间长短。昏厥时有无抽搐、口中有声、双目上视、口吐涎沫等症状。如何苏醒，有无四肢逆冷。醒后有无头晕头痛、疲乏、口干、有无失语、口眼歪斜、瘫痪等后遗症。伴随症状及鉴别症状。（需要考虑的西医疾病：癔症、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、出血性或心源性休克等）。有无牙关紧闭、握拳，呼吸气粗或微弱，肢体厥冷，面赤唇紫，四肢震颤，有无咳嗽咳痰，或呕吐涎沫，有无口干、多尿，有无二便失禁。诊治经过及症状演变：本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查（），结果如何；应用何种治疗（）；症状变化

42、情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。既往有无昏厥的情况及相关检查、治疗情况，症情变化。刻下症状：有无发热恶寒、头晕耳鸣头痛、有无心慌心悸、有无神疲乏力、纳寐、二便。既往史：有无高血压、糖尿病、心脏病、慢支、血液病，有无外伤、手术史，传染病史、预防接种史。过敏史。输血史。婚育史。个人史。烟酒。家族史。女性月经生产史。2.体检：洗手，生命体征（呼吸，血压，体温，心率），一般情况（神志、面容、表情、体位、步态），皮肤（颜色、瘀点瘀斑、水肿、肝掌、蜘蛛痣、温湿度、弹性），全身浅表淋巴结，额纹，结膜是否苍白，瞳孔大小及瞳孔对光反射，压眶反射，唇甲颜色，鼻唇沟，口角，伸舌，鼓腮，示齿，颈动脉搏动，颈静

43、脉怒张，两肺呼吸音，有无干湿啰音，心脏听诊（心率，心律，病理性心音及心脏杂音），腹部听诊肠鸣音，腹部触诊有无压痛反跳痛，肌紧张，肌力、肌张力、生理反射、脑膜刺激征，椎体束病理征等。舌脉。3.实验室检查：血常规St！，心肌酶谱+心梗系列St!，电解质St！，心电图St!，头颅CT或MRI St!，手指血糖St!，尿粪常规+OB，肝肾功能血脂，凝血功能，正位胸片，腹部B超，甲状腺功能、脑电图、脑血流图、脑干诱发电位等。二、自汗盗汗1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）诱因：（受凉、生病、情绪、饮食等）主症特点：自汗（日间汗出，活动尤甚）还是盗汗（夜寐汗出），冷汗还是热汗，局

44、部汗出还是全身汗出。程度：轻、中、重。（汗出如洗等）频次：日日频发或一月数次等。汗渍颜色。伴随症状：有无发热、恶寒、寒战，若有，询问热度、持续时间、波动情况、与汗出的先后顺序。有无头晕、眼花、乏力等虚劳症状。有无咳嗽、咳痰、痰血、潮热、消瘦等结核症状。有无怕热、心悸、易饥、纳强、消瘦、腹泻、疲劳等甲亢症状。其他：平素体质，情绪，心悸、五心烦热、潮热、口苦、烦躁、口渴否，胃纳（多、少、胀、痛、酸、呕、烧），睡眠，二便。既往就诊情况：有无就诊，若有，时间、地点、检查、结果、诊断、用药、有无好转。既往史：血液、内分泌系统疾病。其他内科疾病。结核病。其他传染病。手术外伤史。过敏史。个人史：职业，疫水疫

45、区接触史。有毒有害物质接触史。烟酒史。婚育史：配偶及子女情况。家族史：父母及其他亲属情况。相关疾病情况。2查体：洗手，基本生命体征（T、P、R、BP）。全身皮肤色泽（有无苍白），湿度、温度、弹性。头面部：眼：眼睑有无苍白，眼眶有无凹陷，眼球有无突出。必要时加做甲亢眼征。口：口唇颜色，口腔黏膜，舌质、舌体、舌苔、舌下脉络，咽扁。颈部：甲状腺视诊、触诊、听诊。胸部：肺：视诊、触诊、叩诊、听诊。 心脏：叩诊、听诊。背部：肺：视诊、触诊、叩诊、听诊。腹部：听诊（肠鸣音），叩诊（肝区），触诊（浅触诊，深触诊，肝脏，脾脏）。脊柱四肢：手颤试验，脉象、脉率、脉律。3.实验室检查：痰培养+药敏、痰找抗酸杆菌、

46、结核菌素试验、胸片排除结核病。血常规、血沉、E玫瑰花结形成试验、T淋巴细胞抗原检查、免疫功能排除白细胞减少症、贫血、免疫功能低下。甲状腺功能、甲状腺B超排除甲状腺疾病。抗“O“、基础代谢排除风湿热。心肝肾功能电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋白。尿粪便常规+OB。凝血功能。肿瘤指标。激素六项。EKG。鉴别诊断：西医：1、肺结核：咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、盗汗、潮热、消瘦、食欲不振。部分患者存在患侧呼吸度减弱，呼吸音减低，湿罗音。结核菌素实验阳性。胸片或胸CT示肺内病灶部位、范围、性质、有无空洞。2、甲亢：怕热、多汗、乏力、心悸、纳强、消瘦、腹泻、失眠。可存在皮肤潮湿，眼征，甲状腺肿，手颤，心率过快，

47、房颤律。甲功可见TSH、FT3、FT4。甲状腺B超示甲状腺肿。3、白细胞减少症：头晕、眼花、乏力。血常规示白细胞降低。必要时骨穿协诊。中医1、脱汗：脱汗发生于病情危重之时，（如喘脱、中风脱证、厥证、真心痛等），正气欲脱，阳不敛阴，以致汗液大泄，表现为大汗淋漓或汗出如珠，常同时伴有声低息短，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力。 2、战汗： 战汗发生于急性热病过程中，症见发热烦渴，突然全身恶寒战栗，继而汗出，热势渐退，多为正气拒邪，若正胜邪退，乃属病趋好转之象。3、黄汗：汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮。三、噫膈1.问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）诱因：（如是否因进食进食过硬或刺激性食物引起，喜欢腌制酸菜、霉变食品、长期喜进烫食、情绪、久病等。）主症特点：能否顺利进食。进食时是否有疼痛。程度：轻、中、重。（点滴不入等）频次：时作时止或进行性加重。有无胸骨后不适、烧灼、疼痛，肩胛骨钝痛。伴随症状：有无自觉咽中有物梗塞，咳之不出，咽之不下，是否易出现在情志不舒或注意力集中于咽部时与梅核气相鉴别。有无饮