慢性硬膜下血肿ct表现 锥颅置管清除脑内血肿手术方式的临床研究.docx

《慢性硬膜下血肿ct表现 锥颅置管清除脑内血肿手术方式的临床研究.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性硬膜下血肿ct表现 锥颅置管清除脑内血肿手术方式的临床研究.docx（7页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、慢性硬膜下血肿ct表现 锥颅置管清除脑内血肿手术方式的临床研究 摘 要 目的：探讨手术方式、留意要点及手术并发症的预防。方法：实行锥颅置管尿激酶溶凝术治疗病人98例，依据术前的CT影像学特点可将脑内血肿分为：髓质大型、髓质小型、破入脑室大型、破入脑室小型，对不同类型的脑内血肿采纳不同的手术方式。结果：不同的手术方式对血肿的定位及清除的时间明显不同。结论：对不同部位的出血采纳不同的术式，留意手术细微环节操作，对治疗结果有意义。 关键词 锥颅置管尿激酶溶凝术 脑内血肿 手术方式 操作细微环节 现代神经外科的重点已由过去强调降低死亡率过渡到削减手术损伤和促进功能复原，即向着微创和功能化方向发展。锥颅

2、置管尿激酶溶凝术在脑实质血肿的治疗中具有创伤小、预后佳等良好效果，符合微创手术的要求。2007年10月2009年8月治疗高血压脑出血63例，治疗外伤性脑内血肿35例，共计98例，现报告如下。 资料与方法 98例病人中，高血压脑出血63例，外伤性脑出血35例，平均年龄52.3岁。 定位方法：早期外伤13例病人及高血压脑出血41例病人采纳张文科法1依术前CT平扫结果计算靶点头皮上的投影，并且依据血肿腔中心距头皮的距离，进行操作。晚期44例采纳CT下异物干脆定位，详细方法依首次CT检查确定血肿大致位置后，备皮，备23枚直经约5mm的螺丝帽再次行CT平扫，扫描前确定CT基线，依扫描结果将螺丝帽调整固定

3、于拟锥颅穿刺最佳层面的穿刺点上，再次扫描确定，测量靶点到头皮的距离及相对角度，取下头皮定位螺帽，用龙胆紫标记固定后进行操作，手术后即刻复查头颅CT判明穿刺精确率。 手术操作方法：早期36例病人采纳心电监护局麻下，锥颅置入血肿腔单一引流管，手术稍微抽取血肿液性物后，用2ml生理盐水反复置换血肿数次后，将尿激酶2万U+盐水2ml注入血肿腔，夹管3小时后开放。尿激酶间隔6小时运用1次。后期62例病人行CT检查下异物干脆定位后行多靶点穿刺，将脑内血肿和出血分为髓质大型（脑实质内出血30ml）、髓质小型（脑实质内出血1530ml）、破入脑室大型、破入脑室小型，分别置13管于血肿腔及脑室中，置换完液性积血

4、后，于两管内分别注入尿激酶1.5万2万U，同时监测PT、APTT，尿激酶运用频度同早期。 手术后处理：给以对症治疗并记录每日引流量，并通过CT动态视察血肿的改变及其对四周组织的影响。 结 果 锥颅穿刺精确率规定如下：复查见置管位于手术前拟定手术前设计相对位置者为优；上下差一个层面，于血肿相对位置符合者为良；其余状况均为不胜利。98例病人穿刺精确率评定，见表1。 表1 两种定位穿刺方法精确率比较 注：与比照组比较，P0.05。早期共计24例病人术后放置引流管67天，据CT复查血肿清除70%以上即拔管，后期69例，病人术后置管812天，复查CT血肿清除95%以上拔管。引流量于置管时间统计如下表，见

5、表2。 表2 单管、多管日平均引流量比较 注：与单管组相比，两组多管P0.05。 讨 论 术前定位与测量：锥颅手术定位及测量的精确性关系着手术的成败于否，干脆于病人的生命相联系。1979年，Brown应用立体定向框架与CT配套，使手术精确误差降至0.30.5cm，颅内功能核团的定位精确性大大提高。因此立体定向技术确定为最佳定位方法。但是由于设备昂贵，基层医院由于资金问题，难以解决，加之计算方法繁锁困难，不易为多数人驾驭，所以普及起来尚有相当难度。依据CT平片定位可解决这一问题，但存在以下可造成误差的因素：CT操作人员的因素，导致CT检查OM设置的不统一性，因而导致计算的误差。CT检查后，实行术

6、前打算过程中，血肿进行性改变所造成的误差，受日本学者Shigeke Kubo等工作的启发2。设计CT下异物干脆定位，快速手术，具有解除CT操作带来的误差，以及缩短手术时间与检查之间的时间。两种方法相比，CT明显提高了定位的精确性，可以满意20ml以上出血量血肿穿刺精确性的要求。 置管和引流：脑出血早期时，由于血块回缩，血肿形成后血块分别成一个红细胞中心块和一个血清包绕区，血清内含有大量蛋白可使局部胶体渗透压上升，可导致细胞间隙胶体渗透压增高，使水分渗透到血肿四周形成水肿3。多靶点穿刺血肿腔置管理论应具有引流范围大且充分，可引流出液态血清，缓解颅内压增高以及减轻血肿带来的继发性损害等优点。随着定

7、位精确性的提高，对后期病人进行多靶点穿刺，置管23根，注入尿激酶溶液。详细方法：对于髓质大型的血肿，分别沿其头端和尾端各置入引流管1根，穿刺都朝向血肿中心，近似形成对通引流；对于髓质小型的血肿，置1管于血肿的后部1/3处，由于重力的作用，引流将会更好；对于破入脑室大型的血肿，采纳双侧侧脑室置管加血肿腔置管，置管依次为：血肿腔、患侧脑室及对侧脑室。对于破入脑室小型，采纳双侧脑室置管，先置患侧后置对侧。血肿腔和脑室内置换均需全部引流管就位后方可起先，以防脑内容物位置变动影响穿刺精度。血肿腔及患侧脑室注入尿激酶，关闭3小时后开放，急性期对侧脑室引流管始终开放。脑出血破入脑室，短期因血肿破入脑室缓解了

8、血肿对脑组织的压迫，但稍长时间，血液成分刺激引起脑膜刺激症状和脑脊液循环 梗阻引起脑积水。出血量越大，特殊是整个脑室铸型时，可造成急性颅内压增高，导致急性脑疝而危及生命。置单一管于脑室中，可部分引流积血，但室间孔被积血所堵塞，对侧脑室将有可能出现急性脑积水。脑脊液的引流有降颅压及加速积血清除的作用。视察双侧脑室置管病人，双侧脑室引流量两管相加平均引流约100150ml/日。脑室置管拔管后，好转期腰穿治疗可有效防止交通性脑积水的发生。 尿激酶的应用，早期67例病人依据文献，引流管中注入尿激酶2万U+NS 2ml夹管3小时后开放，尿激酶6小时运用1次，术后监测PT、APTT。62例病人无1例出现P

9、T，APTT增高及继发性出血，证明该剂量的尿激酶运用在临床上是平安牢靠的。后期引流病人中，由于采纳多靶点穿刺置管，故尿激酶运用增高，1.5万2万U+NS 2ml分别流两根引流管，夹管3小时后开放，尿激酶6小时运用1次术后将测PT、APTT引例病人中无1例有继发性出血，但有10例病人出现PT及APTT值上升，6例接近正常值的2倍，提示存在继发性出血的可能性，但Xi等探讨发觉4，肝素化自体血注入脑内形成的血肿四周24小时内无水肿出现或水肿显著轻于未肝素化组。Gebel等比较溶栓所致脑出血与自发脑出血的脑水肿状况发觉5，前者脑水肿较后者轻。总结阅历认为尿激酶运用剂量3万U/次，全天不超过12万U的运

10、用剂量，相对是平安牢靠的。 置管时间：置管时间于血肿清除的程度具有干脆的关系。依据术前CT和术后CT比较计算，绝大多数血肿的液化清除发生在术后410天。有的学者以为血肿量清除70%以上即可拔管。但随着近年来脑出血继发性损害机制的进一步阐明，这种观点的正确与否值得怀疑。脑出血后血凝块的干脆压迫及随之液化释放的凝血酶，各种炎性介质，血红蛋白、血浆蛋白等在脑出血的继发性损害中起着非常重要的作用6。虽然血肿大部分清除后，血凝块本身产生的占位效应随血肿的大部分清除而清除。但残留的少量积血所引起的继发性损害仍旧非常严峻。故后期69例病人置流管至血肿清除90%以上才拔管。综上所述，针对脑内血肿的不同形态，实

11、行相应的手术方法，合理预防并发症，对患者的预后有重要的意义。 参考文献 1 张文科,赵卫忠.高血压性脑出血外科治疗学概要M.成都:成都科技高校出版社,1994:93. 2 Shigeke Kubo,Hiroyaki Nakata,Yoshiaki Sagauechi,et al.Scalp marking for a craniotomy using a taser pointer during preperative computed tomographic imaging techincal noteJ.Neurosurgery,2004,46:1250-1252. 3 Xi G,Keep

12、 RF,Hoff JT.Pathophysiology of brain edema formationJ.Neurosurg Clim N Am,2002,13:371-383. 4 Xi G,Wangner KR,Keep RF,et al.Role of blood clot formation on early edma development after experimental intracerebral hemorrhageJ.Stroke,1998,29:2580-2586. 5 Gebel JM,Brott TG,Sila CA,et al.Decreased perihematomal edema in thrombolysis-related intracerebral hemorrhage compared with spontaneous intracerebral hemorrhageJ.Stroke,2000,31:596-600. 6 施清晓,吴钢.高血压脑出血后血肿四周脑水肿形成机制与治疗靶点J.国际脑血管病杂志,2009,6:434-439.