加油机安装记录加油机修理（更换）申请有关要求燃油加油机（维修）更换申请书加油机维修记录加油机铅封使用记录表强制检定计量器具停用报废申请表.docx
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1、1 .加油机安装记录.加油机修理（更换）申请有关要求2 .燃油加油机（维修）更换申请书.加油机维修记录3 .加油机铅封使用记录表（附件3）.强制检定计量器具停用/报废申请表4 .加油机解锁卡使用情况记录.加油站闲置加油机、加油枪登记表5 .加油站设备及工具维护记录.加油站加油机安装记录序号加油机规 格型号出厂编号准确度 等级制造单位出厂合格证号出厂日期安装时间主板编号编码器 序列号是否启动防 作弊系统是否有型 式批准证 书和型式 评价报告备案意见：备案人：年 月 日审核人：年 月 日（备案单位盖章）客户确认（签字）：年 月曰计量行政主管部门受理 意见：受理人：年月 日.加油站加油机安装记录序号
2、加油机规 格型号出厂编号准确度 等级制造单位出厂合格证号出厂日期安装时间主板编号编码器 序列号是否启动防 作弊系统是否有型 式批准证 书和型式 评价报告备案意见：备案人：年 月 日审核人：年 月 日（备案单位盖章）客户确认（签字）：年 月曰计量行政主管部门受理 意见：受理人：年月 日加油机修理（更换）申请有关要求1、加油机维修（更换）应书面提交申请单，报当地县（市）市 场监督管理局，经当地市场监督管理局批准后，方可对 加油机拆封维修（更换）；2、加油机的维修单位应具有合法维修资格的单位，备案时 由申请企业同步提供维修企业营业执照复印件、维修许 可证复印件、维修人员证明；3、整机更换的加油机必须
3、符合JG443-2006燃油加油机 检定规程的要求；4、维修（更换）后的加油机向延津县市场监督管理局标准计 量股申请检定，经检定合格并施加铅封后方可投入使用, 并在投入使用后2日内将加油机维修记录和加油机铅封 使用记录表（附件3）报送或 到当地计量行政主管 部门；5、未经批准而擅自改动、拆装加油机，破坏计量器具及铅 封等行为，将按中华人民共和国计量法等有关规定 进行处分。延津县市场监督管理局计量股 :03737695971燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（
4、维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量行政主管部门意见：燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要
5、维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量行政主管部门意见：燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编
6、码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量行政主管部门意见：燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量
7、行政主管部门意见：燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量行政主管部门意见：燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）
8、台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量行政主管部门意见：加油站加油机安装记录序号加油机规 格型号出厂编号准确度 等级制造单位出厂合格证号出厂日期安装时间主板编号编码器 序列号是否启动防 作弊系统是否有型 式批准证 书和型式 评价报告备案意见：
9、备案人：年 月 日审核人：年 月 日（备案单位盖章）客户确认（签字）：年 月 日计量行政主管部门受理 意见：受理人：年月 日燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地
10、计量行政主管部门意见：燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量行政主管部门意见：燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更
11、换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量行政主管部门意见：燃油加油机（维修）更换申请书市场监督管理局：我公司（加油站）因原因，需要维修（更换）台 枪加油机，计划维修 （更换）时间为 天（从 年月日时开始到年月 时止），维修单位为：（维修许可
12、证号：维修人员：身份证号： ：）,特向你局提出申请。计划维修（更换）的加油机详见下表：序 号要维修（更换）的加油机油 品 号 名 称申请破坏的铅封编号出厂编号出厂 日期计量检定有效日期计控 主板编码 器流量测 量变 换器123注：本表不够填可另附件。申请单位（盖章）：年 月 日联系人： ：当地计量行政主管部门意见：加油站加油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注加油站加油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注加油站加油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注加油站加
13、油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注加油站加油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注加油站加油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注力口油站加油机安装记录序号加油机规 格型号出厂编号准确度 等级制造单位出厂合格证号出厂日期安装时间主板编号编码器 序列号是否启动防 作弊系统是否有型 式批准证 书和型式 评价报告备案意见：备案人：年 月 日 审核人：年 月 日（备案单位盖章）客户确认（签字）：年 月曰计量行政主管部门受理 意见：受理人：年月 日加油站加油机维修记录
14、序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注加油站加油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注加油站加油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注加油站加油机维修记录序号故障时间故障现象排除方法维修单位维修人签字计量行政主 管部门签字备注附件3：加油机铅封使用记录表（施加铅封时现场填写,交计量行政管理部门存档）首次检定、维修后检定、调整后检定合格，由（市/ 基匿计量管理人员会同现场检定人员及加油站计量员一起，对加 油机编号为：加油枪编号为：相对应的部位施加铅封。具体施加铅封情况如下：流
15、量测量变换器的调整装置处原铅封编号：，新铅封编号：；编码器与流量测量变换器之间原铅封编号：，新铅封编号：；计控主板与机体之间原铅封编号：，新铅封编号：。施加铅封时的示值误差为：，重复性为：。施加铅封人签名（管理人员和检定人员）：加油站计量员意见及签名：年 月 日加油机铅封使用记录（加贴在加油机外壳内侧）封部位 类别流量测量变换器的调 整装置处编码器与流量测量 变换器之间计控主板与机体之间备注更换铅封原因首次检定（）维修后检定（）调整后检定合格（）首次检定（） 维修后检定（）调整后检定合格（）首次检定（）维修后检定（）调整后检定合格（）铅封编号加油机编号：枪号：施加铅封人（签名）：加油站计量员签
16、名:施加铅封日期:附件3：加油机铅封使用记录表（施加铅封时现场填写,交计量行政管理部门存档）首次检定、维修后检定、调整后检定合格，由（市/ 基匿计量管理人员会同现场检定人员及加油站计量员一起，对加 油机编号为：加油枪编号为：相对应的部位施加铅封。具体施加铅封情况如下：流量测量变换器的调整装置处原铅封编号：，新铅封编号：；编码器与流量测量变换器之间原铅封编号：，新铅封编号：；计控主板与机体之间原铅封编号：，新铅封编号：。施加铅封时的示值误差为：，重复性为：。施加铅封人签名（管理人员和检定人员）：加油站计量员意见及签名：年 月 日加油机铅封使用记录（加贴在加油机外壳内侧）封部位 类别流量测量变换器
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