医生的特殊干涉：面对患者及其家属的知情不同意的伦理选择.pdf

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1、专论 医学与哲学( 人文社会医学版) 2008年 9月第 29卷第 9期总第 364期 14Medicine and Philosophy( Humanistic 告诉患者治疗或不治疗会出 现的情况 ; 告诉患者各种可能的治疗方案; 提出医务人 员自己认为的最佳治疗方案; 告诉患者要实施的治疗方 案中的注意事项和如何配合治疗。 ” 1一般情况下, 患者 及其家属会同意医务人员提出的“最佳治疗方案” ,但是 也可能存在患者或其家属拒绝的情况 , 即“知情不同 意” 。所以 ,知情同意权中的同意并不仅指患者对医生 诊疗措施的肯定 ,也包括患者对医生诊疗措施的选择和 否定 2。履行知情同意原则的指导

2、意见 3中明确表 述了患者知情不同意的内容 : 知情不同意是指患者 、 患 者家属或其他法定代理人 ,不同意医方对疾病的诊断措 施、诊断或提出的治疗方案 ; 知情不同意可分为部分 山东大学医学伦理学研究所山东济南250012 不同意与全部不同意,其中包括诊断方法、 治疗方法、手 术与否及手术方案 、 用药选择、费用的耗费等方面的不 同意 。 1. 2 现实中的“知情不同意” 1. 2 . 1 “知情不同意”的典型案例 案例 1 : 2007 年 11 月 21 日晚, 在北京市朝阳医院 京西分院 ,患者李丽云的“丈夫”肖志军拒绝在“手术知 情同意书”上签字实施剖腹产手术 , 医院在家属拒绝签

3、字同意的情况下没有实施手术 ,患者最终呼吸、循环衰 竭, 心跳停止, 抢救无效死亡 。 案例 2 : 2008年 1月 11 日下午 3 时, 27 岁的周发 芝在德清县县人民医院接受剖腹产手术成功 ,两小时后 出现弥漫性血管内出血的症状 ,必须立即进行手术 , 医 院在经充分告知且无法取得其夫胡水平同意手术的情 况下 ,向上级部门汇报后, 决定由两名主治医生联合签 字为患者手术 ,并成功地挽救了患者的生命 。 案例 3 : 患者李某 ,女, 35 岁, 因胃溃疡合并大出血 , 由其夫护送到某医院急诊。因夫妇俩的宗教信仰认为 输了别人的血是一种罪恶 , 终生不得安宁, 因此始终拒 绝输血。直至

4、患者出现休克状态 ,此时其夫表示同意输 血, 但患者却用微弱的声音回答“不要违背我的信 仰” 4。 1. 2 . 2 “知情不同意”的情形列举 ( 1) 患方不同意( 拒绝) 治疗的自主选择与患者健康 利益相一致 患方不同意医生推荐的最佳治疗方案, 提出改用更 好的治疗方法或其他药物; 或对治疗方案提出种种补充 医生的特殊干涉: 面对患者及其家属的知情不同意的伦理选择 赵海燕等 医学与哲学( 人文社会医学版) 2008年 9月第 29卷第 9期总第 364期 Medicineand Philosophy ( Humanistic 要求转诊或转院到医疗条件更好的科室或 医院治疗 。 ( 2) 患

5、方不同意( 拒绝) 治疗的自主选择与患者健康 利益发生冲突 在我国,家庭对患者疾病的临床诊疗过程有着非常 重要的影响甚至会起到决定性作用 ,在医疗活动中很多 情况是由患者家属代为行使知情同意权的,这不同于国 外强调注重患者本人的意愿。因此, 笔者认为 , 此类型 的知情不同意可分为以下几种 : 患者失去选择能力, 患者家属( 或监护人) 的“不 同意”选择与患者的健康利益相冲突 ,例如案例 1、案例 2的情况 。 患者本人的“不同意”选择与患者的健康利益相 冲突 ,例如自杀的患者及案例 3 的情况 。 家属( 或监护人) 与患者本人选择不一致, 且家属 ( 或监护人) 的“不同意”选择与患者本

6、人健康利益相冲突。 患者与家属意见一致, 其“不同意”选择与患者的 健康利益相冲突 ,如因费用等原因的放弃治疗 。 ( 3) 患方不同意( 拒绝) 治疗的自主选择与社会 、 集 体或他人利益发生冲突。 某些传染病患者 、 某些具有特别危险性的精神病患 者做出的不同意( 拒绝) 治疗的选择, 会与社会 、集体或 他人的利益发生冲突 ,甚至造成严重后果。 2 患者或其家属知情不同意的可能原因 2. 1患者及其家属对医生的不信任 Frank 5 认为, 患者及家属对医疗活动的信任 、 对医 生正直人格的信念及医疗事务所带来的利益都会影响 患者对所告知信息的认知 。由于在诊疗过程中医生心 理上有着下意

7、识的“隐瞒”基础 双方在信息上存在 着严重的不对称关系, 而在目前医疗管理的有关法规 中,对这种隐瞒行为缺乏有效的监管和处罚。除非是治 疗方案失败、 患者疾病没有得到有效治疗而引起医疗纠 纷,否则患者即使是花费极大代价换来病愈, 也会因为 病情的缓解而缺少追究的意识 ,无形中给这种“隐瞒”提 供了很好的保护 6 。而这种隐瞒是造成患者对医生不 信任的主要原因, 同时医生在诊疗过程中开具的大处 方、 媒体过多的负面报道及目前紧张的医患关系等更加 剧了这种不信任 ,从而可能会使患者做出不同意( 拒绝) 治疗的选择。 2. 2患者文化水平及知识结构影响导致的知情不同意 患者的文化水平及知识结构影响其

8、对医疗信息的 接收和理解 7,其受教育程度与其对医疗信息的理解水 平密切相关 。孙文杰 8 认为 ,医疗活动具有很强的专业 性和技术性,受文化程度影响或不具备相当程度的医学 知识 ,大多数患者根本无法准确接收和理解信息 , 导致 其对知情同意书内容的认知障碍 9 , 甚至由于其理解产 生的偏差而做出知情不同意的选择 。 2. 3患者对知情同意书作用的错误认识 知情同意书不是医院发生医疗事故免责的证明, 而 是医院已经履行了依法告知义务的证据 10 ; 而部分患 者却认为医疗法规中规定的知情同意是把医院应该承 担的风险 、 责任推给患者 ,一旦签字,知情同意书上所列 的风险都将由患者自己承担 ;

9、 据此认为知情同意书是和 医院签订的“生死契约” , 是医生推卸责任的方式, 因而 拒绝签字 。 2. 4 医患沟通不够 现代医学的复杂性以及医疗本质上的不确定性, 使 得患者必须依赖医生的专业知识对与疾病有关的信息 加以评估 ,方能进行有意义的知情后同意 11。但有统 计表明: 在已经发生的医疗纠纷中 , 因医患沟通不足引 起的占 75%, 有 4. 21%的医院没有知情同意制度 , 约 40%的医院没有完善的知情同意制度, 仅对手术、特殊 检查和治疗实行了告知, 这说明医患沟通不足、医院对 知情的重要性认识不足 12-13 。不良的医患沟通未能使 患者了解足够的与治疗有关的信息,使患者无法

10、对疾病 及其治疗措施做出准确判断 ,可能会导致患者做出不同 意( 拒绝) 治疗的选择。 2. 5 医生告知方式欠妥 告知最重要的目的是让患者知情后同意采取并积 极配合治疗护理措施,但在知情同意的临床实践中存在 简单化、只言片语的告知, 或者尽量从最危险的结果立 场告知患者及其家属 , 企图保护自己, 形成一种“恐吓 型”告知结果的不良倾向 14 ,或者在告知时 ,态度冷漠 、 粗俗 ,生搬医学术语 ,影响了患者对疾病的比较正确的 认识 、 理解和判断, 甚至导致患者或其家属做出不同意 ( 拒绝) 治疗的选择 ,最终损害了患者的利益 。 2. 6 签署知情同意书前后缺乏人文关怀 知情同意的初衷是

11、更好地保障患者的利益、优化医 患关系, 但是现阶段各种医疗投诉以及医患纠纷逐年上 升。周忠信等 15认为签署知情同意书前后缺乏人文关 怀是主要的原因。首先 ,目前我国医学人文教育呈缺失 状态 ,大学教育主要是医学基础和临床医学的知识传 授, 而人文教育相关的心理学、社会学以及伦理学的知 识空缺苍白。其次 ,医患双方掌握医学知识不均等 , 对 知情同意权的着眼点有差别 , 医方看中患方的同意权 , 而患方更看中知情权 16。因此 , 在知情同意过程中医 生往往急功近利,过于重视患者的“签字”, 而相对忽视 了知情同意过程,导致知情同意过程缺乏人文关怀。另 外, 疾病状态下患者社会角色部分甚至全部

12、丧失, 病痛 之中心理状态具有特殊性,患者签署知情同意书时心理 是矛盾的 17 , 更凸显了医务人员加强对患者的人文关 怀的重要性。 2. 7 由医疗费用引发的知情不同意 在市场经济条件下 ,不可忽视经济因素对知情同意 权的制约 。这种制约主要体现在医疗价格、医疗费用高 而个人经济承受能力有限及患者对医疗服务的需求日 医生的特殊干涉: 面对患者及其家属的知情不同意的伦理选择 赵海燕等 医学与哲学( 人文社会医学版) 2008年 9月第 29卷第 9期总第 364期 16Medicine and Philosophy( Humanistic 同时 我国目前的基本医疗保险制度还不完善,患者就医的费

13、 用大部分由患者自己支付, 这加剧了医患关系的紧张程 度; 另外,我国的健康宣传,医药卫生知识的宣传还远远 不够,较大部分基层人员缺乏基本的疾病知识及对知情 同意的了解 ,极易导致患者做出不同意的决定。 3 面对危及患者生命的知情不同意医生应行使其特殊 干涉权 一般情况下患者或其家属有权不同意( 拒绝) 治疗 , 但这种不同意( 拒绝) 必须在患者或其家属有理智决定 、 法律允许 、 医生讲明利害之后 , 符合社会公序良俗的情 况下 ,方可使用 19 。当患者或其家属知情不同意的自 主选择与患者的健康利益相冲突 20 , 并经医生的充分 告知及耐心劝导后仍错误地坚持必将给危重患者带来 严重后果

14、或不可挽救的损失的不同意( 拒绝) 治疗的选 择时 ,医生的合理选择只能是从尊重和维护患者更根本 的权利( 生命健康权) 出发 ,以更为根本的临床伦理原则 ( 不伤害患者并且对患者最有利) 去化解生命健康权与 知情同意权之间的冲突。因此 ,此时医生应越过患者或 其家属的不同意选择对患者施行某种特殊治疗,恰当行 使其特殊干涉权 ,实施必须的急诊急救以挽救患者的生 命,这实质上是临床医师在必要时 ,为挽救危在旦夕的 患者生命而享有的诊治“特权” ,也可视为患者知情同意 权的“特殊代行”情形 ,此时医务人员的权利比义务更有 价值和意义。 因此 ,笔者认为当患者或其家属的知情不同意选择 危及患者生命时

15、 ,医生应行使其特殊干涉权: ( 1) 对于患者失去选择能力,患者家属( 或监护人) 的 “不同意”选择与患者的健康利益相冲突的情况的处理, 案例 1遵守了当前的法律法规 ,尽了最大努力却最终因 为无法取得家属的同意而不能实施手术; 案例 2 虽然成 功地挽救了患者的生命,但是医生是在未取得家属同意 下施行的手术 ,一旦手术过程中出现了问题,其所承担的 风险是巨大的。笔者认为案例 1的做法对患者的死亡虽 无责任,但更倾向于案例 2 中医生的做法 。面对明显有 违患者利益的不同意选择, 在通过治疗组讨论及医学伦 理委员会的审查后,报上级批准,由治疗组成员联名签字 同意为患者施行特殊治疗 ,以挽救

16、患者的生命。 当然 ,再次遇到此类情况时不能让医生总是在违法 的情境下治病救人, 因此针对目前我国法律法规中未明 确规定如何正确对待紧急情况下患者或家属的知情不 同意 ,建议有关部门出台对医疗机构管理条例第三十 三条中其他特殊情况的解释 ,将患者或家属不同意而患 者急需某项特殊治疗( 如急症手术 、 输血等) 的情形列入 允许医生进行特殊干涉的特殊情况,明确规定此时医师 可以行使特殊干涉权 。这种情况下应免除医院因未履 行告知义务而造成的法律责任,使得医院在特殊情况下 能够打消顾虑救人而不至于陷入医疗纠纷之中。 ( 2) 对于患者本人的“不同意”选择与患者的健康利 益相冲突情况的处理, 笔者认

17、为 , 对于自杀的患者毫无 疑问是需要医生特殊干涉的 ; 而对于案例 3 中的情况应 果断地为患者输血而非首先尊重其知情同意权。因为 医生的最终职责是治病救人而不是单纯的知情同意, 因 此当患者或家属的知情不同意的决定会直接威胁患者 生命健康时,就需要医生的特殊干涉 ,执行知情同意的 理性医生标准 ,当然 ,这种干预仅限于紧急情况下患者 或家属的不同意选择,以避免医生权利的滥用。 ( 3) 对于家属( 监护人) 与患者本人选择不一致且家 属( 监护人) 的“不同意”选择与患者本人健康利益相冲 突情况的处理 ,笔者认为, 无论家属( 监护人) 出于何种 原因而不同意治疗 ,医生应首先尊重患者的选

18、择, 以达 到知情同意的最终目的 ,也就是更好地维护患者的生命 健康 。 参 考 文 献 1 陈晓阳, 曹永福. 医学伦理学 M . 济南: 山东大学出版社, 2006: 81. 2 陈飞. 如何应对患者知情不同意带来的伦理困惑 J . 中国医学伦 理学, 2006, 19( 1) : 54, 60. 3 首都医科大学宣武医院, 首都医科大学附属北京同仁医院, 上海中 医药大学曙光医院, 等. 履行知情同意的指导意见 J . 医学与哲学, 2004, 25( 9) : 5-8. 4 李本富, 李传俊, 齐家纯, 等. 临床案例伦理分析 M . 北京: 科学出 版社, 1998: 11-12.

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22、轻纵。 所以, 我们认为, 对医务工作固然要给予肯定和鼓励, 但这种肯定和鼓励, 只能通 过其他方式体现( 如给予医疗工作相应更高的社会评价和更多 的社会利益) , 而绝不能在刑法领域中寻求, 因为刑法无法给予 它“ 优待” , 否则就是对犯罪的轻纵。 综上所述, 对医疗事故罪采取法定刑从轻的立法政策, 不论 是在事实层面, 还是在道义层面, 都缺乏充分的立法依据和理论 基础。 法定刑幅度太低 , 使得刑罚的一般预防和特殊预防功能 大打折扣, 尤其是对情节特别恶劣或者后果特别严重的医疗事 故犯罪, 不能做到法律面前人人平等和罪责刑相适应。 4对医疗事故罪法定刑配置的完善 4. 1正确界定“ 严

23、重损害就诊人身体健康”的情形 对医疗事故罪法定刑的合理配置, 其前提是正确界定“ 严重 损害就诊人身体健康”的情形。 本文认为, 这一界定的作出需要 结合卫生行政法规中对医疗事故的具体规定综合考虑。 国务院医疗事故处理条例 第四条的规定, 医疗事故分为 四级; 卫生部医疗事故分级标准( 试行) 对医疗事故分级的进 一步细化, 医疗事故具体分为 12 级。 根据以上规定, 多数学者 认为, 医疗事故罪中“ 严重损害就诊人身体健康”应理解为一级、 二级、三级甲等医疗事故及导致 3 人以上人身伤害后果的情 形 8。 本文认为这一界定有待商榷。 医疗事故处理条例第十四条规定: “ 发生下列重大医疗过

24、失行为的, ( 一) 导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗 事故; ( 二) 导致 3 人以上人身损害后果; ( 三) 国务院卫生行政部 门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情 形。 ”这一规定虽然不是对“重大医疗过失行为”的直接规定, 但 据此可以对医疗事故处理条例关于“重大医疗过失行为”的界 定作出推定。 医疗事故罪与一般医疗事故的区分关键在于造成危害的严 重程度, 只有造成就诊人死亡或身体健康严重受损的, 才构成医 疗事故罪, 如果没有造成就诊人死亡或身体健康严重受损的, 即 使给被害人造成了伤害, 只能作为一般医疗事故处理, 可以对行 为人给予行政处分或纪律处分, 不构

25、成犯罪。 本文认为, 医疗事 故罪中的“严重损害就诊人身体健康”应与医疗事故处理条例 中“重大医疗过失行为”的界定暗合, 宜理解为导致患者死亡、二 级以上的医疗事故、3 人以上人身损害后果的情形。 这样界定, 不仅符合医疗事故罪的成罪前提, 即行为人违反了医疗卫生管 理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规, 而且利于法 律法规的统一执行。 4. 2提高法定刑幅度 提高医疗事故罪的法定刑幅度, 势在必行。 笔者认为以下 立法建议比较慎重, 即 : 医务人员在诊疗护理工作中违反规章制 度或诊疗护理常规, 过失地导致患者死亡、二级以上的医疗事 故、3 人以上人身损害后果的, 处三年以下有期徒

26、刑或者拘役。 情节恶劣的, 处三年以上七年以下有期徒刑。 其中“ 情节恶劣” 可以解释为: ( 1) 严重违反医疗规章制度和诊疗护理常规。( 2) 后果特别严重, 如造成多人死亡或健康严重受损。( 3) 多次发生 医疗事故。 参 考 文 献 1 刘超捷. 论医疗事故罪立法及司法解释的缺陷 J . 法律与医学, 2002, 9( 3) : 155. 2 侯国云. 过失犯罪论 M . 北京: 人民出版社, 1993: 514-515. 3 陈兴良. 刑法哲学 M . 北京: 中国政法大学出版社, 1997: 139. 4 张明楷. 外国刑法纲要 M . 北京: 清华大学出版社, 1999: 234

27、. 5 马克昌. 刑法通论 M . 武汉: 武汉大学出版社, 1999: 357. 6 高铭暄, 马克昌. 刑法学( 下篇) M . 北京: 中国法制出版社, 1999: 1 026. 7 刘远. 危害公共卫生罪 M . 北京: 中国人民公安大学出版社, 2003: 217-221. 8 孙红卫. 医疗事故罪刑罚配置探析 J . 昆明理工大学学报: 社科( 法 学)版, 2008, 8( 3) : 70. 作者简介: 邵将( 1977- ) , 女, 陕西商州人, 刑法学硕士, 助教, 研究方向: 刑事法学。 收稿日期: 2008-04-22 修回日期: 2008-06-29 ( 上接第 16

28、 页) 14施旖, 任益炯. 术前签字中知情同意的问题初探 J . 中华现代医 院管理杂志, 2005, 3( 1) : 91-92. 15周忠信, 张思云, 郭淑珍, 等. 签署知情同意书有助于改善医患关系 J . 医学与哲学: 人文社会医学版, 2007, 28( 10) : 20-21. 16张晓钢. 实现患方知情同意权与防范医疗纠纷的建议 J . 中国临床 医生, 2005, 33( 7) : 62. 17孙福川. 自我保护性医疗的伦理扫描 论患方知情同意与医方 规避风险 J . 医学与哲学, 2003, 24( 1) : 57. 18姚嘉. “知情同意”决定权的经济伦理分析 J . 中国医学伦理学, 2004, 17( 4) : 58-59. 19唐纳新, 胡百精, 林永宁, 等. 拒签事件: 制度的缺失或冰冷 J . 中国 医院院长, 2007,( 24) : 27-31. 20杨萱, 杨 旭, 王莲花. 知情不同意 J . 医学与哲学, 2005, 26 ( 1) : 46-47. 作者简介: 赵海燕( 1980 - ) , 女, 山东大学医学院在读硕士研究生, 研究 方向: 医学伦理学、医学心理学。 收稿日期: 2008-06-03 修回日期: 2008-08-11