消化内科晋升副主任医师职称病例分析专题报告3篇.docx

《消化内科晋升副主任医师职称病例分析专题报告3篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化内科晋升副主任医师职称病例分析专题报告3篇.docx（6页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、消化内科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰缺铁性贫血合并消化道肿瘤病例分析【一般资料】男性，56岁，心慌、乏力两个月【现病史】两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面 色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食， 大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。【体格检查】T36. 5, P96 次/分，R18 次/分,Bpl30/70mmHg,贫血 貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染， 心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部H/6级收缩期吹风 样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛

2、，肝脾未及，下肢不肿。【辅助检查】Hb75g/L, RBC3. 08X 1012/L, MCV76fl, MCH24pg, MCHC26%, 网织红细胞1.2%, WBC8. 0X109/L,分类中性分叶69%,嗜 酸 3%,淋巴 25%,单核 3%, pit： 136X109/L,大便隐血( + ), 尿常规(-),血清铁蛋白6ng/L,血清铁50ug/dl,总铁 结合力450ug/dl.【病例分析】【诊断】1 .缺铁性贫血.消化道肿瘤可能大【诊断依据】1 .贫血病症：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便 隐血（+）;有关铁的化验支持诊断2 .病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃

3、部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻【鉴别诊断】1 .消化性溃疡或其他胃病.慢性病性贫血2 .海洋性贫血.铁粒幼细胞性贫血【进一步检查】.骨髓检查和铁染色1 .胃镜及全消化道造影、翅灌肠或纤维肠镜.血清癌胚抗原CEA）2 .腹部B超或CT【治疗原那么】1 .去除病因，假设为消化道肿瘤应尽快手术.补充铁剂2 .假设手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞胃癌伴贫血病例诊断分析【一般资料】患者男，21岁。【主诉】因“腰痛3个月，面色苍白1个月，发热2周”于2007 年1月29日入院。【病史】患者3个月来长久站立后觉腰痛，休息后缓解，无关节 红肿及发热等不适。1个月来腰痛加重，伴左腹股沟部位疼 痛及

4、左下肢隐痛不适，脸色渐苍白，无自觉头晕、心慌及气 短等不适，未经特殊处理。半个月来无诱因午后发热，体温 可达38. (TC以上，不伴寒颤，夜间出汗较多，晨起可自行 退热，时感心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无便血、 黑便，无尿急、尿痛、尿频、血尿及酱油色尿。因腰痛日渐 加重，发热不退，需卧床休息，偶服布洛芬止痛。在当地医 院发现重度贫血，怀疑“骨髓瘤”转入我院。发病以来无消 瘦，大便02次/d,黄色成形便，小便正常。【既往史】既往体健，无烟酒嗜好。父母体健，家族史无特殊。【入院体检】T37 . 8 , P90 次 /min, R20 次 / min, BP130 / 70mmHg(lmmHg

5、=0. 133kPa) o发育正常，神志清楚。皮肤苍 白。左侧腹股沟饱满，可触及数个黄豆大小淋巴结，边界不 清楚，无触痛。结膜苍白，巩膜不黄，咽无充血，扁桃体不 大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸骨下段压痛。双 肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大, 心律90次/min,律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳 痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无弯 曲，活动不受限，椎体无压痛，下肢无水肿，生理反射存在， 未引出病理反射。【实验室检查】血象Hb58g/L,网织红细胞0. 1097,红细胞平均体积 （MCV）90. Ifl,红细胞平均血红蛋白胞CH）25.3pg,红细

6、胞 平均血红蛋白浓度（MCHC）282. Og/L, WBC15. 71X109/L, 分类计数可见核左移，中、晚幼粒细胞分别占0. 03及0. 08, 全片找到原始细胞1个，成熟红细胞大小不均，中空浅染, 有核红细胞9： 100,可见泪滴样红细胞及球形红细胞。PLT141 X109/Lo尿、便常规正常，大便潜血阴性。骨髓增生II级， 粒：红二0. 8： 1,原粒0. 015,早幼粒0. 01；红系占0. 53, 中、晚幼红比例显著增高，可见核畸形、双核红细胞、H-J 小体及分裂象，局部细胞呈类巨变，成熟红细胞大小不均, 可见嗜多色红细胞；全片见巨核细胞49个；有核红细胞内 铁：-98%, +

7、2%；片尾可见较多细胞裸核，并找到一小簇 原始细胞，骨髓细胞免疫表型分析：CD34+细胞占0. 34%, 未见异常表型血细胞，外周血红细胞及粒细胞CD59-细胞比 例正常。ESR5mm/ lh, c反响蛋白（CRP）60mg/L,补体C3、 C4及类风湿因子均正常，IgG、IgA、IgM定量正常，Coombs 试验阴性。血清癌胚抗原n. 14ug/L, CA-199182. 82U /mlo HBsAg、HBeAg 均为（+）, ALT45. 73u / L, AST47. 14U /Lo LDH767. 46U/L,碱性磷酸酶（ALP） 404. 99U / L,总 胆红素（TBIL）8.

8、22umoL/L,直接胆红素（DBIL） 1. 77 u moL / L,尿素 5. 25mmoL / L,肌酎 54. 2 LimoL / L0 血培养： 无细菌、真菌及厌氧菌生长。【影像学检查】腰椎X线片：L3椎体右侧变扁，未见骨质破坏。胸部 CT：两肺下叶后基底段靠近胸膜处可见斑片状及索条状高密 度影，未见渗出性及占位性病变。腹部CT：胃底及临近胃体 胃壁增厚明显，脾大，小网膜囊内及腹腔血管旁多发肿大淋 巴结。典型胃癌病例分析【一般资料】男性，53岁，上腹部隐痛不适2月【现病史】2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀 感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按 胃炎”

9、进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月 前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜 血（ + ）,查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。【既往史家族史】吸烟20年,10支/天，其兄死于消化道肿瘤”.【体格检查】一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结 膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌 紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。【辅助检查】上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位 于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常， 胃肠局部检查不满意。【病例分析】【诊断】胃癌【诊断依据】1 .腹痛、食欲下降、乏力、消瘦.结膜苍白、剑突下深压痛2 .上消化道造影所见.便潜血2次（+ ）【鉴别诊断】.胃溃疡1 .胃炎【进一步检查】1 .胃镜检查，加活体组织病理.CT： 了解肝、腹腔淋巴结情况2 .胸片【治疗原那么】1 .开腹探查，胃癌根治术.辅助化疗