急性肾损伤从基础到临床课件.ppt

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1、急性肾损伤从基础到临床第1页，此课件共40页哦肾脏结构肾脏结构第2页，此课件共40页哦第3页，此课件共40页哦 1951 年,Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭急性肾损伤第4页，此课件共40页哦第5页，此课件共40页哦急性肾损伤在在ICU中，中，AKI的发病率逐年的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关度和病死率密切相关第6页，此课件共40页哦第7页，此课件共40页哦第8页，此

2、课件共40页哦第9页，此课件共40页哦AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）第10页，此课件共40页哦第11页，此课件共40页哦第12页，此课件共40页哦 AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升26.4mol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高第13页，此课件共40页哦 AKI 是一个临床综合征,这

3、一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI,尚需大量临床研究证实。AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升26.4mol/L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高第14页，此课件共40页哦第15页，此课件共40页哦肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性

4、别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。第16页，此课件共40页哦AMI急性心梗（AMI）vs 急性肾损伤（AKI）AKI第17页，此课件共40页哦生成速度稳定，不收影响生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能血中水平完全取决于肾小球的滤过功能肾小管上皮细胞受到刺激后产生肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐受到缺血等刺激后，迅速表达参与受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后

5、评估有重要作用对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用可能参与肾脏的损伤和修复过程可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用第18页，此课件共40页哦第19页，此课件共40页哦AKI的治疗的治疗非替代治疗非替代治疗替代治疗替代治疗第20页，此课件共40页哦钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染保持适当的液体负平衡是有益的。液体管理第21页，此课件共40页哦内环境稳定第22页，此课件共40页哦 对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量

6、的40%-50%严格限制食物蛋白质的摄入0.6g/（kg.d）注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充营养支持治疗第23页，此课件共40页哦 热量的丢失 葡萄糖的丢失 氨基酸 代谢激素和蛋白质的丢失 脂肪的丢失 维生素和微量元素的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响第24页，此课件共40页哦AKI的药物治疗利尿剂血管活性药物对肾脏的影响ACEI和ARB利水药和利钠药第25页，此课件共40页哦肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包

7、炎；尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响（3）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。第26页，此课件共40页哦 CRRT治疗时机 CRRT的治疗剂量选择 CRRT治疗的终止AKI肾脏替代治疗第27页，此课件共40页哦第28页，此课件共40页哦管道护理（一）：静脉导管护理 严格无菌操作下配合医生置管，严格无菌操作下配合医生置管，治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。治疗结束后用

8、肝素液封管，防止导管堵塞。每天换药，防止感染。每天换药，防止感染。烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出。第29页，此课件共40页哦管道护理（二）：保持管路通畅 治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机 防止管路受压、扭曲、打折防止管路受压、扭曲、打折 遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血 给予患者合适的体位给予患者合适的体位.给予适当的血流速给予适当的血流速 150250ml/min，过低容易引起凝过低容易引起凝血。血。第30页，此

9、课件共40页哦抗凝使用的护理 准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前稀释入路。稀释入路。监测凝血象体内监测凝血象体内APTTAPTT保持在保持在35354545秒较安全，秒较安全，滤器后滤器后APTTAPTT延长至延长至100100140140秒才能达到有效抗凝。秒才能达到有效抗凝。观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色 和呼吸机病人的气道分泌物的性质。和呼吸机病人的气道分泌物的性质。冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡

10、红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。第31页，此课件共40页哦液体的管理液体的管理置换液的配置置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用 液体平衡管理液体平衡管理CBPCBP中需使用大量液体，液体的管理中隐中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着藏着“极大的潜在危险极大的潜在危险”有报道：有报道：ICUICU行行CBPCBP治疗的患者中治疗的患者中21%21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。的。第32页，此课件共40

11、页哦液体平衡管理液体平衡管理一、机器设备一、机器设备二、液体平衡目标的制定二、液体平衡目标的制定 液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0 0”平衡；还有平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。第33页，此课件共40页哦液体平衡管理液体平衡管理三、液体平衡方法三、液体平衡方

12、法第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第二步：超滤率设置：要求净出超量第二步：超滤率设置：要求净出超量/h h氯化钙组量氯化钙组量/h+h+冲水冲水量量/h+h+外周静脉入量外周静脉入量/h+h+口入量口入量/h-h-尿量尿量/h-h-引流量引流量/h h第三步：计算第三步：计算CBPCBP出超出超=机显出超量机显出超量-冲水量冲水量-氯化钙组量氯化钙组量 实际出超实际出超=CBPCBP出超出超+外周总出量外周总出量-外周总入量外周总入量第34页，此课件共40页哦液体平衡的管理水平液体平衡的管理水平一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内

13、液体平一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者稳定的患者二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现现2424小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者，不能耐受容量波动的患者三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调

14、节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)CVP)、肺动脉契肺动脉契压压(PAWP)PAWP)、平均动脉压平均动脉压(MAP)MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应用少，应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理多采用一二级体液管理第35页，此课件共40页哦严格观察生命体征等病情变化严格观察生命体征等病情变化体温的监测体温的监测 病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外

15、界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液界温度低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液加温器，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。加温器，可把温度设置高于体温，使体温恢复正常。血压的监测血压的监测 在在CBPCBP治疗一开始时即出现血压下降，这主治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液使血压稳定，另有例病人行外周加快补液使血压稳定，另有例病人行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治治疗疗3 35 5小时后出现血压下降，给予降低超滤率。鉴于这种情况，小时后出现血压下

16、降，给予降低超滤率。鉴于这种情况，5 51010分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测及时准分钟观察血压情况，必要时给予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。确了解病人循环情况。第36页，此课件共40页哦心理护理心理护理 清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的陪护的ICUICU病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBPCBP治疗

17、的目的和治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。绪。由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源第37页，此课件共40页哦加强基础和生活护理加强基础和生活护理生活全部不能自理，加之生活全部不能自理，加之ICUICU病房无陪护，病人的一切病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病

18、人及时给予气道湿化、拍痰，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。营养，增强机体免疫力。第38页，此课件共40页哦熟悉机器性能，处理常见机器报熟悉机器性能，处理常见机器报警警 空气报警空气报警 动脉压力报警动脉压力报警 滤器前压力报警滤器前压力报警 静脉压力高报警静脉压力高报警 静脉压力低报警静脉压力低报警跨膜压报警跨膜压报警 漏血报警漏血报警 平衡报警平衡报警第39页，此课件共40页哦第40页，此课件共40页哦