最新小儿心肺复苏新进展.ppt

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1、关于最新小儿心肺复苏新进展现在学习的是第1页，共89页心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。现在学习的是第2页，共89页心脏骤停的原因 成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤 小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿:呼吸衰竭 -小婴儿：*婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物呼入）*脓毒症 *神经系统疾病 -1岁儿童：意外伤害为主要原因 -年长儿：与成人相似为心脏疾

2、患 现在学习的是第3页，共89页小儿心脏骤停的特征进行性休克和呼吸衰竭 低氧血症、低氧血症、高碳酸血症高碳酸血症休克、呼衰休克、呼衰失代偿期失代偿期休克、呼衰休克、呼衰代偿期代偿期呼吸和心脏骤停呼吸停止、心率减慢呼吸停止、心率减慢无脉性室速无脉性室速现在学习的是第4页，共89页小儿心脏骤停的特征心跳呼吸均骤停的生存率极低10%仅呼吸骤停的生存率50%现在学习的是第5页，共89页 儿科“生命链”Step1:加强预防 (Prevention)Step2:及早心肺复苏 (Early CPR)Step3:及早求救 (Early EMS)Step4:及早高级生命支持 (Early ALS)有效及时的心肺

3、复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率现在学习的是第6页，共89页 儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：PBLS-pediatric basic life support儿科高级生命支持：PALS-pediatric advance life support儿科持续生命支持：PPLS-pediatric prolonged life support现在学习的是第7页，共89页儿科基本生命支持：PBLS（pediatric basic life support）现在学习的是第8页，共89页小儿基本生命支持及心肺复苏(CPR-PBLS)美国心脏协会和美国儿科学会更新指引：2010美国心脏协会

4、(AHA)心肺复苏及心血管急救指南更新指引：-全球参与 -循证 -建议分类现在学习的是第9页，共89页“高质量的心肺复苏技术可以拯救生命，所有心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏”回顾过去36月内380位复苏专 家的临床经验简化和强调基本生命支持，改善 心脏停搏的患者的生存率现在学习的是第10页，共89页PBLS的概念定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。现在

5、学习的是第11页，共89页评估意识和反应现在学习的是第12页，共89页PBLS的程序CABDEs的复苏程序观察、评估、干预、再评估的过程2005年指南 ABCDEs的复苏程序 -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心脏按压 Compressions -D:电击除颤 Defibrillation -E:重复评估 Evalution现在学习的是第13页，共89页从A-B-C更改为C-A-B2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放

6、气道、人工呼吸）现在学习的是第14页，共89页从A-B-C更改为C-A-B理由：在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而他们的初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间(也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18秒，如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。现在学习的是第15页，共

7、89页AHA心血管急救成人生存链AHA急救生存链中的环节包括1、立即识别心脏骤停并启动急救系统 2、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3、快速除颤4、有效的高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗现在学习的是第16页，共89页CABDE-C 建立循环：心肺复苏的首要步骤（类）2010 NEW!现在学习的是第17页，共89页循环评估：5秒，10秒非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（a类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3个循环 的CPR后EMSS专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况 -1岁以上：颈动脉 -1岁以下：肱动脉、股动脉现在学习的是第18页，共89页循环的

8、评估无脉搏/不能确定是否触及脉搏心脏存在而无自主呼吸无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌注）立即胸外按压立即胸外按压给给12-20次次/分的人工呼吸分的人工呼吸立即开始胸外心脏按压（立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用岁者及早使用AED)现在学习的是第19页，共89页建立血循环-胸外心脏按压必须平卧在坚固、平坦的平面 -复苏板 -平的地面 -病史牌 -护士的手或前臂转运中：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR 现在学习的是第20页，共89页现在学习的是第21页，共89页胸部按压“用力且快速”有证据表明：-50%的胸外心脏按大浅，中断过于频繁 -院内心肺复苏时，其中2449%的时间来进行有效的

9、胸部按压现在学习的是第22页，共89页有效的胸外心脏按压2010指南前后径大约4-5厘米“快速按压”：按压频率（新生儿120次/分（a类）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，保证每次按压后胸廓回弹至原来位（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责现在学习的是第23页，共89页建议：2010 NEW!现在学习的是第24页，共89页建议：每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间，原因：1、急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 2、急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全-研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质

10、量都会在数分钟内下降的 2010 NEW!现在学习的是第25页，共89页胸外心脏按压方法新生儿双手在双乳头连线中点水平下一横指环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米 NEW!现在学习的是第26页，共89页胸外心脏按压方法 婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压胸廓厚度，大约4NEW!现在学习的是第27页，共89页胸外心脏按压方法NEW!现在学习的是第28页，共89页 胸外心脏按压方法NEW!现在学习的是第29页，共89页现在学习的是第30页，共89页新按压-通气理论根据现在学习的是第31页，共89页建议现在学习的是第32页，共89页CABDE

11、-A现在学习的是第33页，共89页小儿气道的特殊性（1）现在学习的是第34页，共89页现在学习的是第35页，共89页小儿气道的特殊性（2）现在学习的是第36页，共89页：现在学习的是第37页，共89页开放气道：压额-抬下颌法（a类）现在学习的是第38页，共89页开放气道：压额-抬下颌法现在学习的是第39页，共89页小儿气道阻塞的处理现在学习的是第40页，共89页AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法现在学习的是第41页，共89页Heimlich手法禁忌：现在学习的是第42页，共89页AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法现在学习的是第43页，共89页CABDE-B现在学习的是第44

12、页，共89页小儿呼吸的特殊性胸壁薄、柔软、顺应性大肋骨排列更为水平呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症相对成人数量较少年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感现在学习的是第45页，共89页呼吸评估 -感觉（feel）现在学习的是第46页，共89页现在学习的是第47页，共89页人工呼吸的方式现在学习的是第48页，共89页建立呼吸-人工呼吸 方式：-1岁：口对口鼻 -1岁：口对口 频率：-成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次）-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次）未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性现在学习的是第49页，共89页建立呼吸-

13、面罩通气球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -儿童型：550ml/300ml -婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制 -成人：6010cmH2O -儿童/婴儿：405cmH2O现在学习的是第50页，共89页建立呼吸-面罩通气球囊种类的选择 -不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 -配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度现在学习的是第51页，共89页现在学习的是第52页，共89页建立呼吸-面罩通气面罩大小 -#5：130ml -#4:9

14、0ml -#3:70ml -#2:33ml -#1:20ml面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛现在学习的是第53页，共89页建立呼吸-面罩通气E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型开放气道 （上抬下颌）现在学习的是第54页，共89页建立呼吸-面罩通气提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可通气量不可过大 -胸内压升高 -胃胀气、增加返流和误吸的危险 -减少心排出量现在学习的是第55页，共89页气道和呼吸2010指南避免人工呼吸过多、过深和过于用力 -心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的25%33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减

15、少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈 -过深和过于用力的通气会引起胃胀气现在学习的是第56页，共89页气道和呼吸气道通气改善标志：810次/分钟（68秒/次）有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善-临床体检 -呼气末CO2检测器插管改善气道通气并不是首选方式 -使用气管内插管必需更为慎重 -支持使用喉罩通气现在学习的是第57页，共89页CABDE-DD:Defibrillation体外除颤现在学习的是第58页，共89页自动体外除颤器（AED)与已往的观点不同，循证证据显示：儿童发生室颤和无脉性的室速机会不少对于1岁以上儿童建议 -使用儿童电极和导线传输更小的电流对于1岁

16、以下患儿尚不推荐现在学习的是第59页，共89页除颤现在学习的是第60页，共89页除颤另有研究显示：先给一段时间胸外按压后再进行电除颤的成功率更高 -尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发现在学习的是第61页，共89页除颤除颤剂量 儿童和婴幼儿：-除颤:首次2J/kg，此后4J/kg -转律（同步电复律）：0.51J/kg 无脉室速和室颤：非同步除颤现在学习的是第62页，共89页CABDE-EE:evaluation评估复苏效果每5个循环或每2min检查一次脉搏现在学习的是第63页，共89页成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持

17、步骤的总结建议内容内容成人成人儿童儿童婴儿婴儿识别识别无反应（所有年龄）无反应（所有年龄）没有呼吸或不能正没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是常呼吸（即仅仅是喘息）喘息）不呼吸或仅仅是喘息不呼吸或仅仅是喘息对于所有年龄，在对于所有年龄，在1010提前钟内未扪及脉搏（仅限医务提前钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）人员）心肺复苏程心肺复苏程序序C-A-BC-A-B按压幅度按压幅度至少至少5 5厘米厘米至少至少1/31/3前后径前后径大约大约5 5厘米厘米至少至少1/31/3厘米厘米大约大约4 4厘米厘米胸廓回弹胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹，医务人员每保证每次按压后胸廓回弹，医务人员每2 2分钟交换一次分

18、钟交换一次按压职责按压职责现在学习的是第64页，共89页成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结内容内容成人成人儿童儿童婴儿婴儿按压中断按压中断尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在尽可能减少胸外按压的中断，尽可能将中断控制在1010秒内秒内气道气道仰头提颌法（医务人员怀疑有外伤：轻推上颌法）仰头提颌法（医务人员怀疑有外伤：轻推上颌法）按压按压-通气比率通气比率（置入高级气（置入高级气道之前）道之前）3030：2 21 1或或2 2名施救者名施救者30:2 30:2 单人施救者单人施救者15:2 15:2 两名医务人员施救者两名医务人员施救者通气：在施救通气：在施救者未经培训中者未经

19、培训中经过培训量不经过培训量不熟练的情况下熟练的情况下单纯胸外按压单纯胸外按压使用高级气道使用高级气道通气（医务人通气（医务人员）员）每每6 6至至8 8秒秒1 1次呼吸（每分钟次呼吸（每分钟8 8至至1010次呼吸），与胸次呼吸），与胸外按压不同步，大约每次呼吸时间为外按压不同步，大约每次呼吸时间为1 1秒，有明显秒，有明显胸廓隆起胸廓隆起现在学习的是第65页，共89页成人基础生命以持简化流程现在学习的是第66页，共89页2010与2005指南PBLS 主要问题及更改总结 New:复苏流程从按压开始而不是通气开始（C-A-B而不是A-B-C），缩短第一次开始压的延误时间。强调实施高质量的心肺

20、复苏。程序中去掉:”看、听、感觉呼吸”。将足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分一：对于大多数婴儿约4厘米；对于大多数儿童约5厘米。基础生命支持中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作的先后顺序，进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救都团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名则提供氧气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名找到并准备除颤器 Old:基础生命支持步骤包括一系列连续评估和操作,流程图的作用 通过合理、准确的方式展示各个步骤，以便每位施救者学习、记忆和执行现在学习的是第67页，

21、共89页儿科高级生支持：PALS现在学习的是第68页，共89页CABDE-CC:circulation 建立循环现在学习的是第69页，共89页胸外心脏按压方法、注意点均同PBLS高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断现在学习的是第70页，共89页CABDE-AA:airway建立人工气道现在学习的是第71页，共89页气管内插管现在学习的是第72页，共89页气管内插管证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似肺顺应性差、高气道 阻力、大气漏等优先选用气囊导管建议：气囊内充气压力2cmH2O插管合适深度（气管隆突上）：2岁：深

22、度（cm）=年龄/2+12或=气管导管内径（mm）3 现在学习的是第73页，共89页喉罩的使用儿童使用喉罩的利弊尚不确定有经验者在复苏时可用婴幼儿出现并发症的风险较高现在学习的是第74页，共89页CABDE-BB:breathe 机械通气现在学习的是第75页，共89页气管内插管插管完成 -立即予以人工复苏囊加压通气 -加压通气时不停止心外按压 气管插管通气频率：810次/min，无脉搏、通气明显不足或无呼吸者1220次/min -有效通气量：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气 -吸入氧浓度：100%现在学习的是第76页，共89页CABDE-D D:drug 使用复苏药物现在学习的是第77页

23、，共89页 复苏用药的目的激发心脏复跳增强心肌收缩力防治心律失常调整急性酸碱平衡补充体液和电解质现在学习的是第78页，共89页应用复苏药物途径：-外周静脉给药 -中心静脉给药 -气管内给药 -心内注射 -骨髓腔给药现在学习的是第79页，共89页应用复苏药物血管状态评估 -快捷的静脉评估：要求90秒内留置中心静脉 -骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）使用于心跳呼吸停止 休克代偿期 顽固性抽搐建议：-静脉内用药优于气管内用药 -尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔输入现在学习的是第80页，共89页骨髓腔穿刺骨髓腔穿刺 颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺现在学习的是第81页，共89页应用复苏药物肾上腺素 具有

24、、肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺 肾上腺素能作用：通过血管收缩增加体循阻力和提高收缩和舒张压，增加冠脉灌注压，增加氧输送至心脏，减少内脏、肾脏、粘膜和皮肤血管床的血流量 肾上腺素能作用：增加主肌收缩力，心率和松弛骨骼肌血管床和运气管平滑肌 适应症：心脏停搏、有症状（体循环灌注差）的心动过缓（60次/min），非容量不足所致的低血压，慢性充血性尽力衰竭现在学习的是第82页，共89页应用复苏药物 肾上腺素 剂量 静脉及骨髓腔内：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg)气管内：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)复苏期间可每隔35分钟重复一次 间歇推注不能维持心脏

25、节律者应持续输注 持续输注：0.1ug1ug/kg，根据临床症状做调整 不推荐使用大剂量肾上腺素现在学习的是第83页，共89页应用复苏药物阿托品 -不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉 葡萄糖 -不提倡在没有对血糖尿病或微量血糖浓度作评估则常规输注葡萄糖，需作快速床旁葡萄糖监测 -有低血糖存在或患儿对常规复苏无反应考虑输注葡萄糖现在学习的是第84页，共89页应用复苏药物氯化钙 -研究已证实：钙剂对CPR不利 -适应症：确认中疑有低钙血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量 -剂量：10%氯化钙0.20.25ml/kg/次 10%葡萄糖酸钙1ml/kg/次 2010 new!现在学习的是第85页，共89页现在学习的是第86页，共89页小儿急救护理理念以沉着从容及自信的态度与患儿及家属交流接受患儿及其家庭的恐惧心理提供鼓励和奖赏了解患儿的变换感觉现在学习的是第87页，共89页参考文献陈永强:2005心肺复苏指南概要，中华护理杂志，2006，41（8）：760-763陈永强，心肺复苏概要，2002，37（7）：555-5582010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南www.heart.org现在学习的是第88页，共89页2022-9-5感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第89页，共89页