慢性心力衰竭诊断治疗.ppt

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1、慢性心力衰竭诊断治疗现在学习的是第1页，共39页分类分类一、利尿剂一、利尿剂二、血管紧张素转换酶抑制剂二、血管紧张素转换酶抑制剂(I(I类，类，A A级级)三、血管紧张素三、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂四、四、受体阻滞剂受体阻滞剂(I(I类，类，A A级级)现在学习的是第2页，共39页五、地高辛五、地高辛(a(a类，类，A A级级)六、醛固酮受体拮抗剂六、醛固酮受体拮抗剂(I(I类，类，B B级级)七、神经内分泌抑制剂的联合应用七、神经内分泌抑制剂的联合应用八、其他药物八、其他药物 现在学习的是第3页，共39页现在学习的是第4页，共39页利尿剂应用要点利尿剂应用要点1、利尿剂是惟一能充分控制

2、心衰患者液体潴留的药物。是标准治疗中必不可少的组成部分。2、所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留。不需应用利尿剂。现在学习的是第5页，共39页3 3、利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状、利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速。数小时或数天内即可发挥作用而最迅速。数小时或数天内即可发挥作用而ACEIACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。受体阻滞剂则需数周或数月。4 4、利尿剂应与、利尿剂应与AcEIAcEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用 (I (I类，类，C C级级)。现在学习的是第6页，共39页5 5、襻利尿剂应

3、作为首选。噻、襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的、伴高血压和肾功能正常的心衰患者心衰患者(I(I类，类，B B级级)。现在学习的是第7页，共39页6 6、利尿剂通常从小剂量开始、利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg/d25mg/d，呋塞米呋塞米20mg/d20mg/d，托拉塞米，托拉塞米10 mg/d)10 mg/d)，逐渐加量，逐渐加量。氢氯噻嗪。氢氯噻嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿肺部啰音消失、水肿消退、体重

4、稳定消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。在即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。果和调整利尿剂剂量的指标。现在学习的是第8页，共39页7 7、长期服用利尿剂特别在服用、长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应观察不良反应(如电解质紊乱、如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全症状性低血压以及肾功能不全)的出现。的出现。现在学习的是第9页，共39页8 8、在应用利尿剂过程中

5、，如出现低血压和氮质、在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留。则低血压和液体潴留很患者有持续液体潴留。则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。多巴胺。现在学习的是第10页，共39页9 9、出现利尿剂抵抗时、出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化)的处理对策：

6、呋塞米静脉注射的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg40 mg，继以持，继以持续静脉滴注续静脉滴注(10(10 40 mg/h)40 mg/h)；可；可2 2种或种或2 2种以种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物肾血流的药物(如多巴胺如多巴胺100100250ug/min)250ug/min)现在学习的是第11页，共39页ACEIACEI应用要点应用要点1 1、全部慢性心衰患者必须应用、全部慢性心衰患者必须应用ACEIACEI，包括，包括阶段阶段B B无症状性心衰和无症状性心衰和LVEF40LVEF265.2 umol/L(3mg/dL

7、)265.2 umol/L(3mg/dL)，(3)(3)高血钾高血钾症症(5.5mmoL/L)(5.5mmoL/L)，(4)(4)低血压低血压(收缩压收缩压90mmHg90mmHg、待血流动力学稳定后再决定是否应用、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEIACEI，(5)(5)左室流出道梗阻左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病阻性肥厚型心肌病)。现在学习的是第13页，共39页3 3、ACEIACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。留亦可单独应用。4 4、ACEIACEI与与受体阻滞剂合用有协同作用受体阻滞剂合用有协同作用。

8、ACEIACEI与阿司匹林合用并无相互不良与阿司匹林合用并无相互不良作用。对冠心病患者的利大于弊。作用。对冠心病患者的利大于弊。现在学习的是第14页，共39页(1)(1)采用临床试验所规定的目标剂量，如不采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受。可应用中等剂量或患者能够耐受能耐受。可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。的最大剂量。(2)(2)从极小剂量开始，如能耐受则每隔从极小剂量开始，如能耐受则每隔1 12 2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化。周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化。一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。ACEI的应用方法现在学习的是第15页

9、，共39页(3)(3)起始治疗后起始治疗后1 12 2周内应监测血压、血钾和肾周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高功能，以后定期复查。肌酐增高3030305050为异常反应，为异常反应，ACEIACEI应减量或应减量或停用。停用。现在学习的是第16页，共39页(4)(4)应用应用ACEIACEI不应同时加用钾盐或保不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时。时。ACEIACEI应减量，并立即应用襻利应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾尿剂。如血钾5.5 mmoL/L5.5 mmoL/L，应停用，应停用ACEIACEI。现在学习的是第17页，

10、共39页ARB应用要点1 1、ARBARB可用于可用于A A阶段患者，以预防心衰的发阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受生；亦可用于不能耐受ACEIACEI的的B B、C C和和D D阶阶段患者。替代段患者。替代ACEIACEI作为一线治疗，以降作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗治疗(包括包括Ac)Ac)后心衰症状持续存在且后心衰症状持续存在且LVEFLVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARBARB。现在学习的是第18页，共39页2 2、各种、各种AImAIm均可考虑使用。其中坎地沙坦和均可考虑使用。其中坎地沙坦和缬沙坦降低死

11、亡率和病残率的证据较为明缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。确。3 3、ARBARB应用注意事项同应用注意事项同ACEIACEI。需监测低血压。需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。、肾功能不全和高血钾等。现在学习的是第19页，共39页1 1、所有慢性收缩性心衰、所有慢性收缩性心衰、NYHANYHA一一级、级、病情稳定以及阶段病情稳定以及阶段B B、无症状性心衰或、无症状性心衰或NYHA NYHA I I级的患者级的患者(LVEF40(LVEF2 kg2 kg。立即加大利尿。立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免

12、突然撤药。减量过程也应缓慢，每。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2 24 4天减一天减一次量。次量。2 2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更为合受体激动剂更为合适。适。现在学习的是第26页，共39页(3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率心动过缓和房室传导阻滞：如心率55次次/min、伴有眩晕等症状或出现二、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将至三度房室传导阻滞，应将受体阻滞受体

13、阻滞剂减量。剂减量。现在学习的是第27页，共39页地高辛应用要点地高辛应用要点1 1、应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩、应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应性心衰的临床状况，因而适用于已在应用用ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)、受体阻滞剂和利尿剂受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与可将地高辛与ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)、受体阻滞受体阻滞剂和利尿剂同时应用。剂和利尿剂同时应用。现在学习的是第28页，共39页2 2、地高辛也适用于伴有快速心室率的房、地高辛也适用于伴有快速心室率的房

14、颤患者。但加用颤患者。但加用受体阻滞剂对运动时受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。心室率增快的控制更为有效。3 3、地高辛没有明显降低心衰患者死亡率、地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用。因而不主张早期应用，亦不推的作用。因而不主张早期应用，亦不推荐应用于荐应用于NYHAINYHAI级患者。级患者。现在学习的是第29页，共39页4 4、急性心衰并非地高辛的应用指征、急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颇。，除非合并快速室率的房颇。5 5、急性心肌梗死后患者。特别是有、急性心肌梗死后患者。特别是有进行性心肌缺血者。应慎用或不用进行性心肌缺血者。应慎用或不用地高辛。地高辛。

15、现在学习的是第30页，共39页6 6、地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或、地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房窒结功能性起搏器；与能抑制窦房结或房窒结功能的药物的药物(如胺碘酮、如胺碘酮、受体阻滞剂受体阻滞剂)合用时合用时，必须谨慎。，必须谨慎。7 7、地高辛需采用维持量疗、地高辛需采用维持量疗(0.25mg/d)(0.25mg/d)；7070岁岁以上，肾功能减退者宜用以上，肾功能减退者宜用O.125mgO.125mg、1 1次次/d/d或隔日或隔日1 1次。次。现在学习的是第31页，共39页8

16、8、与传统观念相反。地高辛是、与传统观念相反。地高辛是安全的。耐受性良好。不良反安全的。耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时。但治疗应主要见于大剂量时。但治疗心衰并不需要大剂量。心衰并不需要大剂量。现在学习的是第32页，共39页醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点1 1、适用于、适用于NYHANYHA一一级的中、重度心衰患级的中、重度心衰患者。急性心肌梗死后合并心衰且者。急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40LVEF40的患者亦可应用的患者亦可应用现在学习的是第33页，共39页2 2、螺内酯应用方法为起始量、螺内酯应用方法为起始量10 mg/d10 mg/d。最大。最大剂量剂量20

17、mg/d20 mg/d，酌情亦可隔日给予。本药，酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(176.8(女性女性)一一221.O(221.O(男性男性)umoL/L(2.0)umoL/L(2.02.5mg/dl)2.5mg/dl)以以下，血钾低于下，血钾低于5.0mmoL/L5.0mmoL/L。现在学习的是第34页，共39页3 3、一旦开始应用醛固酮受体、一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂。应立即加用襻利尿拮抗剂。应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，剂，停用钾盐，ACEIACEI减量。减量。现

18、在学习的是第35页，共39页神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用1 1ACEIACEI和和受体阻滞剂的联合应用受体阻滞剂的联合应用:2 2ACEIACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：与醛固酮受体拮抗剂合用：3 3ACEIACEI加用加用ARBARB：4 4ACEIACEI、ARBARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：与醛固酮受体拮抗剂三药合用：5 5ACEIACEI、ARBARB与与受体阻滞剂三药合用：受体阻滞剂三药合用：现在学习的是第36页，共39页八、其他药物八、其他药物(一一)血管扩张剂血管扩张剂(二二)钙拮抗剂钙拮抗剂(类，类，c c级级)由于缺乏由于缺乏CCBCCB治疗心衰有

19、效的证据，此类药物不宜应治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。用。心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CcBCcB时。可选择时。可选择氨氯地平或非洛地平。氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的具有负性肌力作用的CCB(CCB(如维拉帕米和地尔硫卓对心如维拉帕米和地尔硫卓对心肌梗死后伴肌梗死后伴LVEFLVEF下降、无症状的心衰患者可能有害。下降、无症状的心衰患者可能有害。不宜应用。不宜应用。(三三)正性肌力药物的静脉应用正性肌力药物的静脉应用(类，类，A A级级)现在学习的是第37页，共39页 (四四)抗凝和抗血小板药抗凝和抗血小板药心衰伴有明确动脉粥样硬化

20、疾病如冠心病或心肌梗死后、糖心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(I(I类。类。C C级级)。其剂量应在每天。其剂量应在每天7575一一150 mg150 mg之间，低剂量之间，低剂量出现胃肠道症状和出血的风险较小出现胃肠道症状和出血的风险较小(I(I类，类，B B级级)。心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗。并调整心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗。并调整剂量使国际标准化比值在剂量使国际标准化比值在2 23 3之间之间(I(I类。类。A A级级)。有抗凝治疗合并症

21、高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗有抗凝治疗合并症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗血小板治疗(b(b类。类。C C级级)。现在学习的是第38页，共39页窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗。但明确有心室窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗。但明确有心室内血栓或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低内血栓或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低、心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗、心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(a(a类类，C C级级)。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗。除非为急性冠不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗。除非为急性冠状动脉综合征患者状动脉综合征患者(类。类。A A级级)。单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重定的心衰患者加重现在学习的是第39页，共39页