急性段抬高型心肌梗死指南解读课件.ppt
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1、急性段抬高型心肌梗死指南解读第1页,此课件共48页哦心肌梗死定义2012年-德国慕尼黑ESC大会 急性心肌梗死定义:由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。心肌梗死标准为:血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99参考值上限),并至少伴有以下一项临床指标:(1)缺血症状;(2)新发生的缺血性ECG改变新的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB);(3)ECG病理性Q波形成;(4)影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;(5)冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。第2页,此课件共48页哦入院急诊治入院急诊治 疗疗第3页,此课件共48页哦STEMI的病史采集的病史采集病史采集(重点询
2、问胸痛和相关症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10-20min),可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射;常伴有恶心、呕吐、大汗或呼吸困难等,含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位的表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者),既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史,出血性疾病(消化道溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便),脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝、溶栓药物应用史第4页,此课件共48页哦STEMI的查体的查体体格检查(应密切注意生命体征,观察患者一般状态,有无
3、皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈动脉怒张等,听诊有无肺部啰音、心律不齐,心脏杂音和奔马律;评估神经系统体征,建议采用KILLIP分级法评估心功能如表)第5页,此课件共48页哦评估急性心肌梗死患者的心功能状态第6页,此课件共48页哦心电图心电图1心电图对疑似STEMI的胸痛患者,应在首次医疗接触(FMC)后10min内记录12导联心电图下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时,ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确
4、诊断时,需在1030min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。第7页,此课件共48页哦实验室检查实验室检查 实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行,但不能延误再灌注治疗的实施 肌钙蛋白是最佳生物学标志物 对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人,应该尽快开始再灌注治疗,而不要等待生物学标志物的检测结果第8页,此课件共48页哦实验室检查实验室检查血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物,通常在STEMI症状发生后24h开始升高
5、,1024h达到峰值,并可持续升高714d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高,STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14h以内)。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断,但特异性较差。cTnT:0.020.13微克/L,大于0.2为临界值,大于0.5可以诊断为AMI(第8版诊断学)第9页,此课件共48页哦影像检查影像检查 在胸痛病人到达急诊室时,可以采用便携式超声心动图检查来证明STEMI诊断并进行危险分层,尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前导联ST段压低
6、而影响STEMI诊断时第10页,此课件共48页哦鉴别诊断STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥,但无典型的STEMI心电图变化者,应警惕主动脉夹层主动脉夹层。急性心包炎急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前倾坐位时减轻,部分患者可闻及心包摩擦音,心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高,无镜像改变。肺栓塞肺栓塞常表现为呼吸困难,血压降低,低氧血症。气胸气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸
7、音减弱。消化性溃疡消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛,有时向后背放射,可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎急性胆囊炎可有类似STEMI症状,但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。第11页,此课件共48页哦入院后一般处理入院后一般处理 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气第12页,此课件共48页哦抗血小板治疗药物抗血小板治疗药物没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为162mg至325m
8、g2P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛具有更强和快速抑制血小板的作用,且不受基因多态性的影响。STEMI直接PCI(特别是置入DES)患者,应给予负荷量替格瑞洛180mg,以后90mg/次,每日2次,至少12个月(,B);或氯吡格雷600mg负荷量,以后75mg/次,每日1次,至少12个月(,A)。STEMI静脉溶栓患者,如年龄75岁,应给予氯吡格雷300mg负荷量,以后75mg/d,维持12个月(,A)。如年龄75岁,则用氯吡格雷75mg,以后75mg/d,维持12个月(,A
9、)。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂,例如氯吡格雷75mg、1次/d,或替格瑞洛90mg、2次/d,至少12个月(,B)第13页,此课件共48页哦抗凝治疗 静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)(,A)。第14页,此课件共48页哦治疗硝酸甘油治疗硝酸甘油 静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿(,B)。如患者收缩压90mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓(50次/min)或心动过速(100次/min)、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物(,C)。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(510g/min)
10、开始,酌情逐渐增加剂量(每510min增加510g),直至症状控制、收缩压降低10mmHg(血压正常者)或30mmHg(高血压患者)的有效治疗剂量。第15页,此课件共48页哦治疗镇痛剂治疗镇痛剂 硫酸吗啡(静脉注射24mg,每515分钟递增28mg)是治疗STEMI相关疼痛的首选药物第16页,此课件共48页哦治疗治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 没有禁忌证的病人,无论是否同时行纤溶治疗或直接PCI,都要立即给予口服受体阻滞剂治疗 没有禁忌证的STEMI病人,尤其是有心动过速或高血压的病人,可以迅速给予静脉注射受体阻滞剂治疗第17页,此课件共48页哦他汀类药物 除调脂作用外,他汀类药物还具有抗炎、改善内
11、皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗,且无需考虑胆固醇水平(,A)。第18页,此课件共48页哦治疗再灌注治疗治疗再灌注治疗 所有STEMI病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗,并且在接诊后迅速实施之 在STEMI病人中,迅速恢复阻塞动脉的血流是病人近期或远期转归的决定因素 到医院至血管穿刺给药(溶栓治疗)的间隔时间必须在30分钟内,到医院至进行气囊扩张治疗(PCI)的间隔时间必须在90分钟内 时间目标不是“理想”时间,而是可接受的最长时间,鼓励争取更短的时间第19页,此课件共48页哦原则原则 如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶
12、的时间延迟60分钟以上,那么PCI治疗可能并不能降低死亡率 及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要第20页,此课件共48页哦溶栓治疗还是有创性治疗?溶栓治疗还是有创性治疗?如果在发病后3小时内就诊,并且能及时行有创性治疗,则两种治疗都可第21页,此课件共48页哦首选溶栓治疗首选溶栓治疗早期就诊(出现症状3小时)不能选择有创性治疗导管室被占没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验的导管室不能及时行有创性治疗转运时间长病人到医院至球囊开始扩张的时间)60分钟医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟第22页,此课件共48页哦首选有创性治疗首选有创性治疗有经验丰
13、富的导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至球囊开始扩张的时间90分钟从病人到医院至球囊开始扩张的时间)60分钟STEMI所致高危因素心原性休克Killp分类3纤溶禁忌证,包括出血和颅内出血危险增加就诊晚,出现症状时间超过3小时STEMI的诊断可疑第23页,此课件共48页哦溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证(1)发病12h以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌证(,A);(2)发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV,或血液动力学不稳定的患者,若无直接PCI条件,溶栓治疗是合理的(a,C);(3)计划进行直接
14、PCI前不推荐溶栓治疗(,A);(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(,B);(5)STEMI发病超过12h,症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(,C)。第24页,此课件共48页哦绝对禁忌证绝对禁忌证(1)既往脑出血史或不明原因的卒中;(2)已知脑血管结构异常;(3)颅内恶性肿瘤;(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内急性缺血性卒中);(5)可疑主动脉夹层;(6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮);(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤;(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术;(9)严重未控制的高血压收缩压180mmHg和(或)舒张压11
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