急性缺血性卒中的早期治疗指南课件.ppt

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1、第1页，此课件共49页哦类获益 风险应当实施操作/给予药物治疗a 类获益 风险需要研究目的集中的进一步研究实施操作/给予药物治疗是合理的b 类获益风险需要研究目的广泛的进一步研究；进一步的登记数据可能有益。可以考虑实施操作/给予药物治疗类无益或类有害风险获益由于无益并可能有害，不应实施操作/给予药物治疗A 级证据研究人群数量众多*数据源于多个随机临床试验或Meta 分析建议认为操作或药物治疗有用/有效证据充分，源于多个随机试验或Meta 分析建议支持操作或药物治疗有用/有效证据源于多个随机试验或Meta 分析，存在某些矛盾建议不能确定操作或药物治疗有用/有效证据源于多个临床试验或Meta 分析

2、，存在较大矛盾建议认为操作或药物治疗无用/无效，并可能有害证据充分，源于多个临床试验或Meta 分析B 级证据研究人群数量有限*数据源于单个随机试验或某些非随机研究建议认为操作或药物治疗有用/有效证据源于单个随机试验或某些非随机研究建议支持操作或药物治疗有用/有效证据源于单个随机试验或某些非随机研究的证据，存在某些矛盾建议不能确定操作或药物治疗有用/有效证据源于单个随机试验或某些非随机研究，存在较大矛盾建议认为操作或药物治疗无用/无效，并可能有害证据源于单个随机试验或某些非随机研究C 级证据研究人群数量极其有限仅依据专家共识意见病例研究，或临床经验建议认为操作或药物治疗有用/有效仅依据专家意见

3、、病例对照研究或临床经验建议支持操作或药物治疗有用/有效仅依据专家意见、病例对照研究或临床经验，其中存在分歧建议不能确定操作或药物治疗有用/有效仅依据专家意见、病例对照研究或临床经验，其中存在分歧建议认为操作或药物治疗无用/无效，并可能有害仅依据专家意见、病例研究或临床经验写建议采用的语句应当是推荐表明有用/有效/有益合理可能有用/有效/有益可能推荐或表明可以考虑可能合理有用性/有效性/有益性未知/未明/未确定或未证实不推荐未表明不应当无用/无效/无益可能有害第2页，此课件共49页哦AHA建议中建议类型和证据水平的定义建议类型 类有证据表明和/或普遍共识表明该措施或治疗有用、有效 类关于该措施

4、或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧 a类大多数证据或意见支持该措施或治疗 b类有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实 类有证据表明和/或普遍共识表明该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害 治疗建议 A级证据 资料来自于多个随机临床试验 B级证据资料来自于单个随机试验或非随机研究 C级证据专家共识、病例研究、治疗标准 诊断建议 A级证据 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究 B级证据资料来自于一个单独的 A级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究 C级证据专家共识 第3页，此课件共49页哦卒中生存链 The stro

5、ke chain of survivalDetection 发现 识别卒中的症状和体征Dispatch 派遣 拨打急救电话，EMS 优先派遣Delivery 转运 迅速运输，院前通知医院Door 到院 立即急诊分诊Data 数据 急诊评估，迅速进行实验室和CT 检查Decision 决策 诊断和决定适合的治疗Drug 用药 给予适当的药物和其他干预措施Dispositon 安置 及时收入卒中单元、重症监护室或转诊第4页，此课件共49页哦第5页，此课件共49页哦第6页，此课件共49页哦疑似卒中患者的院前评估和管理推荐不推荐通畅和管理气道、呼吸和循环不要降血压，除非病情需要启动心脏监测吸氧，保持氧

6、饱和度94%建立静脉通道避免给予过量静脉输液测定血糖并给予相应治疗避免给予非低血糖患者含糖液体不要经口给药（保持禁食）确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系信息，最好是手机号分诊并快速转运到最近的最合适的卒中医院不要因为院前处理而延误转运通知医院准备接收卒中患者第7页，此课件共49页哦第8页，此课件共49页哦第9页，此课件共49页哦第10页，此课件共49页哦急诊室处理行动时间到院至医生接诊 10min 到院至卒中团队接诊 15min 到院至开始 CT检查 25min 到院至 CT报告 45min 到院至用药（依从性80%）60min 第11页，此课件共49页哦卒中的鉴别诊断要点心因性

7、疾病没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作痫性发作史，有目击的痫性发作,发作后期表现低血糖糖尿病史,血糖低,意识水平下降有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）类似事件的病史,前驱先兆，头痛高血压脑病头痛,谵妄,血压显著升高,脑水肿，痫性发作 Wernicke脑病酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊中枢神经系统脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热中枢神经系统肿瘤症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病药物中毒锂盐、苯妥英、卡马西平第12页，此课件共49页哦第13页，此课件共49页哦即时辅助检查：疑似急性缺血性卒中患者的评估所有患者平扫脑CT或脑MRI 血糖、血清电解质

8、/肾功、全血计数，包括血小板计数、心肌缺血标志物、凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）、活化部分凝血激酶时间*氧饱和度 心电图 部分患者凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂）肝功 毒理学筛查（怀疑药物滥用的年轻人）、血液酒精水平妊娠试验（生育期女性）动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）第14页，此课件共49页哦第15页，此课件共49页哦第16页，此课件共49页哦第17页，此课件共49页哦第18页，此课件共49页哦第19页，此课件共49页哦第2

9、0页，此课件共49页哦等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理办法患者适于急性再灌注治疗，除血压185/110 mmHg之外：拉贝洛尔1020 mg，IV，12 min注完,可以重复一次;或 尼卡地平静滴，5 mg/h,滴速每隔515 min增加2.5 mg/h,最大滴速15 mg/h;当达到目标血压值,调整至维持合适血压限度；或 合适时也可以考虑其他药物（肼苯哒嗪、依那普利）如果血压没有达到或低于185/110 mmHg,不要给予rtPA。rtPA 或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理：治疗中每15 min测一次血压，治疗后继续如此监测2 h，再按照每30 min测一次监 测

10、6 h，然后按照每小时测一次监测16 h 如果收缩压180230 mmHg或舒张压105120 mmHg：拉贝洛尔10 mg，IV，继以静点28 mg/min；或者尼卡地平5 mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加 2.5 mg/h,最大滴速15 mg/h，直到达到目标效果 如果血压得不到控制，或者收缩压140 mmHg，考虑静脉硝普钠。第21页，此课件共49页哦第22页，此课件共49页哦第23页，此课件共49页哦第24页，此课件共49页哦发病3小时内rtPA治疗缺血性卒中患者的入选和排除条件入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损 在开始治疗之前症状发生3h 年龄18岁排除标准

11、最近3个月内有明显的头部创伤或卒中 症状提示蛛网膜下腔出血 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺 有颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 第25页，此课件共49页哦排除标准 血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数100109/L。最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR1.5或PT15秒。正在使用直接 凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小 板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子a测定）血糖浓度

12、2.7mmol/L）CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）相对排除标准（当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益）神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 痫性发作后遗留神经功能缺损 最近14天内大手术或严重创伤 最近21天内胃肠道或尿道出血 最近3个月内心肌梗死第26页，此课件共49页哦发病4.5小时内rtPA治疗缺血性卒中患者的入选和排除条件入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损 在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间 相对排除标准 年龄80岁 严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史 第27页，此课件

13、共49页哦静脉使用 rtPA治疗急性缺血性卒中 rtPA 0.9mg/kg（最大剂量 90mg），60分钟输完。先将10%剂量用1min团注。收入重症监护室或卒中单元监护。如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予rtPA），急诊查CT。定时测量血压，最初2h每15min一次，随后的6h每30min一次，最后每小时一次直至 rtPA治疗后 24 h。如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管。静脉使用rtPA后24 h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI。第28页，此课件共49页哦第29页，此课件共49页哦第30页，此课件共49页哦第31页，此课件共49页哦第32页，此课件共49页哦第33页，此课件共49页哦第34页，此课件共49页哦第35页，此课件共49页哦第36页，此课件共49页哦第37页，此课件共49页哦第38页，此课件共49页哦第39页，此课件共49页哦第40页，此课件共49页哦第41页，此课件共49页哦第42页，此课件共49页哦第43页，此课件共49页哦第44页，此课件共49页哦第45页，此课件共49页哦第46页，此课件共49页哦第47页，此课件共49页哦第48页，此课件共49页哦第49页，此课件共49页哦