异常分娩的病因和临床表现.ppt

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1、异常分娩的病因和临床表现2022-9-61现在学习的是第1页，共54页 难产的概念难产的概念 （一）狭义的难产：（一）狭义的难产：（二）广义的难产：（二）广义的难产：（三）头位难产（三）头位难产 哈尔滨妇科医院2022-9-62现在学习的是第2页，共54页第一节第一节 产力异常产力异常一一 子宫收缩力异常原因、诊断及处理子宫收缩力异常原因、诊断及处理（一）（一）原因：原因：1.精神因素精神因素 2.子宫因素；子宫因素；3.头盆不称或胎位异常；头盆不称或胎位异常；4.药物因素；药物因素；5.内分泌因素内分泌因素 为什么内分泌失调会造成女性的不孕http:/ （二）（二）临床表现、诊断、处理临床表

2、现、诊断、处理 1.协调性子收缩乏力（低张性）协调性子收缩乏力（低张性）节律性、对称性、极性均正常，节律性、对称性、极性均正常，但宫缩强度低；但宫缩强度低；检查宫缩持续时间短，间歇时间检查宫缩持续时间短，间歇时间长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷；长，宫缩时子宫不硬，压之有凹陷；宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降宫腔压力低，很难逼迫胎儿下降及娩出，表现为产程延长或停滞及娩出，表现为产程延长或停滞(如超过如超过24小时，称小时，称“滞产滞产”)。怎样避免霉菌性阴道炎的传染http:/ 处理处理 （1）一般处理：精神鼓励、消除焦）一般处理：精神鼓励、消除焦虑、适当休息（哌替啶、地西泮）、静虑、适当休息（哌替

3、啶、地西泮）、静脉输液、纠酸补钾、排空膀胱、脉输液、纠酸补钾、排空膀胱、Doula （2）加强子宫收缩）加强子宫收缩 A.温肥皂水灌肠；温肥皂水灌肠；B.人工破膜人工破膜；关于盆腔积液都需要做哪些检查http:/ 目的：了解有无脐带、宫缩间期破目的：了解有无脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状，宫颈膜、了解羊水性状，宫颈Bishop评分估评分估计引产效果计引产效果 3分分引产难以成功；引产难以成功；46分分成功率成功率50%；79分分成功率成功率80%；9分分成功率成功率100%。全面二孩政策放开 41岁孕妇熬了五天省下50万http:/ C.应用缩宫素（应用缩宫素（Oxytocin）用法：用法：

4、2.5U+GS500ml，8d/min。要求要求:调节宫缩为调节宫缩为4060sec/23min。宫内压为宫内压为5060mmHg。注意事项注意事项 A.仅用于协调性宫缩乏仅用于协调性宫缩乏力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫力，无明显头盆不称，无胎儿宫内窘迫；B.专人守侯，观察宫缩、胎心、专人守侯，观察宫缩、胎心、BP，如如BP、胎心异常、或宫缩过强，应减慢、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用；或停用；C.缩宫素有抗利尿作用，警惕缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒。水中毒。揪出诱发女性阴道炎祸根http:/ D.前列腺素（米索前列醇、卡孕栓）前列腺素（米索前列醇、卡孕栓）A.用药方法：口服、静脉滴

5、注、阴用药方法：口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药；道后穹隆或直肠给药；B.副反应：宫缩过强、恶心、呕吐副反应：宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊。、头痛、心率加快、视力模糊。E 针灸：合谷、三阴交。针灸：合谷、三阴交。出现这些小病症 注意!你的身体需要排毒了http:/ (3)软化宫颈、促进宫颈扩张软化宫颈、促进宫颈扩张 地西泮地西泮10mg静脉缓推，适用于宫颈静脉缓推，适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素扩张缓慢、宫颈水肿，同时加用缩宫素效果更好。效果更好。(4)阴道助产阴道助产：会阴切开，胎头吸引：会阴切开，胎头吸引器或产钳。器或产钳。条件条件:A.宫口开全；宫口开

6、全；B.胎头双顶径胎头双顶径通过坐骨棘平面通过坐骨棘平面;C.已破膜。已破膜。改善内分泌失调，从纠正自身行为习惯开始http:/ (5)剖宫产：产程仍不进展，或出现剖宫产：产程仍不进展，或出现胎儿宫内窘迫时。胎儿宫内窘迫时。(6)预防产后出血。预防产后出血。女性月经期间到底能不能吃感冒药http:/ 2.不协调性子宫收缩乏力（高张性）不协调性子宫收缩乏力（高张性）极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩（无效极性紊乱，无节律，不能产生有效宫缩（无效宫缩）；宫缩）；宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼宫缩间歇不能完全放松，产妇下腹持续性疼痛，拒按，烦躁不安痛，拒按，烦躁不安 宫口难以扩张，先露下降停

7、滞，易发生胎儿宫宫口难以扩张，先露下降停滞，易发生胎儿宫内窘迫内窘迫 检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则检查：下腹剧痛，胎位不清、胎心不规则，产程停滞或延长，产程停滞或延长,多伴有肠胀气及尿潴留。多伴有肠胀气及尿潴留。哈尔滨人流医院2022-9-611现在学习的是第11页，共54页 不协调性子收缩乏力的处理不协调性子收缩乏力的处理 目的：调节宫缩，恢复节律性、极性及一致目的：调节宫缩，恢复节律性、极性及一致性。性。1.镇静剂，肌注哌替啶镇静剂，肌注哌替啶100mg，解除精神紧，解除精神紧张后，宫缩多能逐渐恢复协调。张后，宫缩多能逐渐恢复协调。2.禁用缩宫素，如宫缩恢复协调后才能用。禁用缩宫素

8、，如宫缩恢复协调后才能用。3.如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应剖宫结如仍不恢复，或胎儿窘迫发生，应剖宫结束分娩。束分娩。4.宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏宫缩转为协调，但强度弱，可采取协调性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩。力的处理办法以加强宫缩。孕早期流产的症状有哪些http:/ (三三)子宫收缩过强的表现及处理子宫收缩过强的表现及处理 原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作；1.协调性子宫收缩过强特点：对称性、极性、节律协调性子宫收缩过强特点：对称性、极性、节律性正常，但收缩过频、收缩力过强，产程明显缩短；性正常，但收缩过频、收缩力过强，产程

9、明显缩短；总产程总产程3h，称，称“急产急产”自然流产后需要清宫吗http:/ 2.子宫收缩过强的危害：子宫收缩过强的危害：A.胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤；折、坠地伤；B.母亲产道撕裂、产后出血。母亲产道撕裂、产后出血。打胎后白带异常怎么回事http:/ 3.子宫收缩过强的预防：子宫收缩过强的预防：A.有急产史者，提前入院，临产后有急产史者，提前入院，临产后禁灌肠、禁用缩宫素；禁灌肠、禁用缩宫素；B.胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂胎儿娩出时勿屏气，以免会阴撕裂；C.作好抢救新生儿准备，坠地或来不作好抢救新生儿准备，坠地或来不及消毒者应注射及消毒者应注射V

10、itK1及破伤风抗毒素；及破伤风抗毒素；D.检查产妇有无软产道损伤检查产妇有无软产道损伤无痛人流后还需做复查吗http:/ 4.处理：处理：(1)停用缩宫素，停止阴道检查；停用缩宫素，停止阴道检查；(2)应用解痉、镇静剂（硫酸镁、阿应用解痉、镇静剂（硫酸镁、阿托品、哌替啶、吗啡等）；托品、哌替啶、吗啡等）；(3)经以上处理无效、或出现胎儿宫经以上处理无效、或出现胎儿宫内窘迫，应立即剖宫产；内窘迫，应立即剖宫产；(4)胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉下经阴道分娩。下经阴道分娩。人流术后的注意事项http:/ 第二节产道异常第二节产道异常 骨盆是产道的主要构成部分，其骨盆是

11、产道的主要构成部分，其和和形状形状与分娩的难易有直接关系。与分娩的难易有直接关系。早孕检查的好处有哪些http:/ 一骨产道异常一骨产道异常 概念：概念：骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。早孕试纸可以信赖吗http:/ （一）临床分类（一）临床分类 1入口平面狭窄（扁平型骨盆狭窄入口平面狭窄（扁平型骨盆狭窄）特点：特点：A.入口前后径缩短，横径入口前后径缩短，横径正常。正常。B.骶耻外径骶耻外径18cm

12、；C.入口前后径入口前后径10cm；D.对角径对角径11.5cm。早孕试纸的正确使用http:/ 什么时候上环比较好http:/ （1）漏斗型骨盆（男性骨盆狭窄）漏斗型骨盆（男性骨盆狭窄）A.骨盆入口各径线尚正常，仅中骨盆和出骨盆入口各径线尚正常，仅中骨盆和出口径线狭小；口径线狭小；B.坐骨棘间径坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径，坐骨结节间径7.5cm；C.坐骨结节间径坐骨结节间径+后矢状径后矢状径15cm；D.耻骨弓角度耻骨弓角度 90O，骨盆向内侧倾斜，呈漏，骨盆向内侧倾斜，呈漏斗状。斗状。哈尔滨做人流2022-9-622现在学习的是第22页，共54页 （2）横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）横

13、径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）各平面横径缩短，前后径稍宽。各平面横径缩短，前后径稍宽。3三个平面皆狭窄骨盆（均小骨盆三个平面皆狭窄骨盆（均小骨盆）每个平面径线均小于正常值每个平面径线均小于正常值 2 cm以上。以上。4畸形骨盆畸形骨盆（失去正常形态）失去正常形态）骨软化症骨盆（小儿麻痹后遗症、先骨软化症骨盆（小儿麻痹后遗症、先天性畸形、骨盆外伤以及脊柱与骨关节结天性畸形、骨盆外伤以及脊柱与骨关节结核病）核病）引产可能会引起什么危害http:/ （二）诊断（二）诊断 1病史佝偻病、脊髓灰质炎、结病史佝偻病、脊髓灰质炎、结核病、过去分娩情况。核病、过去分娩情况。2一般检查：一般检查：一般发育情况。身材

14、一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。感冒了可以做人流吗http:/ 3骨盆测量骨盆测量 骶耻外径骶耻外径17cm，应，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm 以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm 以下者，多同时存在中段狭窄，应进一以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量：步骨盆内测量：4X线骨盆测量线骨盆测量引产手术多少钱http:/ 5头盆

15、关系检查（跨耻征）头盆关系检查（跨耻征）跨耻征（一）：无头盆不称；跨耻征（一）：无头盆不称；跨跨 耻耻 征征 可可 疑：轻度头盆不称；疑：轻度头盆不称；跨跨 耻耻 征征 阳阳 性：明显头盆不称性：明显头盆不称。6超声检查超声检查 胎头双顶径、股骨长度；胎头双顶径、股骨长度；阴道超声（骨盆内径测量）。阴道超声（骨盆内径测量）。无痛引产术前有什么需要注意的http:/ 头盆关系检查头盆关系检查无痛引产术后如何护理http:/ 三处理原则三处理原则 1选择性剖宫产选择性剖宫产 （1）重度狭窄骨盆。）重度狭窄骨盆。（2）畸形骨盆畸形骨盆 2试产骨盆狭窄未达到选择剖宫试产骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时，

16、可严密观察下试产，出现先产程度时，可严密观察下试产，出现先兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产。兆子宫破裂或胎心异常，应剖宫产。怀孕一个月做人流安全吗http:/ 二软产道异常及处理原则：二软产道异常及处理原则：1.先天发育异常：阴道横隔、纵隔先天发育异常：阴道横隔、纵隔；2.陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形陈旧性损伤：宫颈、阴道瘢痕形成；成；3.肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段肿瘤梗阻：卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。或宫颈肌瘤。女性药物流产的副作用有哪些http:/ 诊断：产前；产时。诊断：产前；产时。处理：处理：1.手术切除阴道纵膈及横膈；手术切除阴道纵膈及横膈；2.剖宫产。剖宫产。2022-9-630

17、现在学习的是第30页，共54页 卵巢囊肿阻塞产道卵巢囊肿阻塞产道2022-9-631现在学习的是第31页，共54页 第三节胎位异常第三节胎位异常 是造成难产的常见原因，其中以头先是造成难产的常见原因，其中以头先露时胎头位置异常多见露时胎头位置异常多见2022-9-632现在学习的是第32页，共54页一一 胎位异常的类型胎位异常的类型（一）（一）胎产式异常（轴位异常）胎产式异常（轴位异常）肩先露（肩先露（transverse lie)1概念；概念；横产式横产式胎儿纵轴与母体纵轴垂直胎儿纵轴与母体纵轴垂直;肩先露肩先露胎体横卧于骨盆入口，先露胎体横卧于骨盆入口，先露 部为部为胎肩胎肩.胎儿肩胛骨为

18、指示点，可分为：肩左前、肩左后胎儿肩胛骨为指示点，可分为：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后、肩右前、肩右后2022-9-633现在学习的是第33页，共54页 2临床表现及诊断临床表现及诊断 （1）胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂 （2）胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性（嵌顿性）肩先露（嵌顿性）肩先露;（3）病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂;（4）腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚。上方空虚。2022-9-634现在学习的是第34页，共54页 （5）阴道

19、检查）阴道检查 扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头。扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头。握手法判断方位：握手法判断方位：肩右前肩右前-左手脱出；左手脱出；肩左前肩左前-右手脱出；右手脱出；肩右后肩右后-右手脱出；右手脱出；肩左后肩左后-左手脱出。左手脱出。3.处理：剖宫产、断头或毁胎处理：剖宫产、断头或毁胎2022-9-635现在学习的是第35页，共54页2022-9-636现在学习的是第36页，共54页2022-9-637现在学习的是第37页，共54页（二）（二）胎先露异常胎先露异常 臀先露（臀先露（breech presentation)后出头困难；后出头困难；脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡；脐带脱垂致胎婴

20、儿窒息死亡；新生儿产伤发生率亦明显增加。新生儿产伤发生率亦明显增加。胎儿骶骨为指示点，分为：胎儿骶骨为指示点，分为：LSA、LST、LSP；RSA、RST、RSP。2022-9-638现在学习的是第38页，共54页 1臀先露形成原因：臀先露形成原因：（1）羊水过多、腹壁松弛（经产妇），胎）羊水过多、腹壁松弛（经产妇），胎儿活动空间大；儿活动空间大；（2）活动空间小，羊水过少，子宫畸形，胎）活动空间小，羊水过少，子宫畸形，胎儿不易转动；儿不易转动；（3）盆腔肿瘤、前置胎盘等，影响先露衔接）盆腔肿瘤、前置胎盘等，影响先露衔接而成臀先露。而成臀先露。2022-9-639现在学习的是第39页，共54页

21、 2臀先露分类：臀先露分类：（1）单臀先露（腿直臀先露）；）单臀先露（腿直臀先露）；（2）完全臀先露（混合臀先露）；）完全臀先露（混合臀先露）；（3）不完全臀先露。）不完全臀先露。2022-9-640现在学习的是第40页，共54页 3诊断诊断 （1）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬）四步扪诊为纵产式，宫底可触及圆而硬的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎的胎头，耻联上则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音在脐上方闻及；心音在脐上方闻及；（2）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；）肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢；（3）超声检查。）超声检查。2022-9-641现在学习的是第41页，共54页 4臀先露

22、分娩机制臀先露分娩机制 （骶右前）（骶右前）（1）胎臀娩出）胎臀娩出 胎儿骶骨位于母体的右前方；股胎儿骶骨位于母体的右前方；股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆；骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆；下降达盆底后，前髋下降达盆底后，前髋向母体右侧向母体右侧45O.内旋转转向耻骨联合下方；后髋先娩内旋转转向耻骨联合下方；后髋先娩出，前髋从耻骨弓下娩出，然后两下肢娩出出，前髋从耻骨弓下娩出，然后两下肢娩出。2022-9-642现在学习的是第42页，共54页 (2）上肢与肩娩出）上肢与肩娩出 臀娩出后，胎背臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在

23、胎肩沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体右方下降娩出过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一转回，使双肩径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出。肢及前肩娩出。2022-9-643现在学习的是第43页，共54页 （3）胎头娩出）胎头娩出 肩娩出后，胎头先是肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方至耻骨联合下方，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会

24、阴前缘娩出，枕部从耻骨联额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联合下方娩出。合下方娩出。2022-9-644现在学习的是第44页，共54页 后出头娩出助产法后出头娩出助产法2022-9-645现在学习的是第45页，共54页 （三）（三）胎头位置异常及分娩机制异常胎头位置异常及分娩机制异常 1.胎头衔接异常胎头衔接异常 （1）枕后位：）枕后位：男性骨盆、类人猿骨盆，入口男性骨盆、类人猿骨盆，入口前半部狭窄，后半部较宽。前半部狭窄，后半部较宽。检查；腹部前方扪及胎儿肢体；阴道检查或检查；腹部前方扪及胎儿肢体；阴道检查或B超超检查可确诊。前囱在其前端，后囱在后。胎头难以检查可确诊。前囱在其前端，后囱在后。

25、胎头难以附屈。附屈。分娩经过及结果：产程延长，胎头衔接较晚，分娩经过及结果：产程延长，胎头衔接较晚，较早较早 出现屏气及排便感出现屏气及排便感。2022-9-646现在学习的是第46页，共54页 （2）胎头高直位胎头高直位 胎头以不屈不仰姿势衔胎头以不屈不仰姿势衔接骨盆入口。此时胎头矢状缝与骨盆入口前后径一接骨盆入口。此时胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。致。A.高直前位：高直前位：枕骨在前，枕骨在前，胎儿不大，骨盆胎儿不大，骨盆正常，宫缩好，可以分娩；正常，宫缩好，可以分娩；B.高直后位：高直后位：枕骨在后。无法衔接，需剖枕骨在后。无法衔接，需剖宫产。宫产。2022-9-647现在学习的是第4

26、7页，共54页 2胎头屈伸异常胎头屈伸异常 正常胎头以枕额径（正常胎头以枕额径（11.3）衔接，进入骨盆后为）衔接，进入骨盆后为枕下前囟径。枕下前囟径。异常情况：前顶先露异常情况：前顶先露额先露额先露面先露，为逐渐面先露，为逐渐仰伸过程，胎头径线逐渐加大。仰伸过程，胎头径线逐渐加大。前不均倾位：枕横位的胎头以前顶先入盆前不均倾位：枕横位的胎头以前顶先入盆2022-9-648现在学习的是第48页，共54页 3.胎头内旋转受阻胎头内旋转受阻 （1）持续性枕横位：持续性枕横位：（2）持续性枕后位：持续性枕后位：2022-9-649现在学习的是第49页，共54页 二二 胎位异常的处理原则：胎位异常的处

27、理原则：1.纠正胎位纠正胎位：臀位、枕后位；：臀位、枕后位；2.剖宫产：剖宫产：（1）横产式；）横产式；（2）臀位：胎重）臀位：胎重3500g、骨盆狭窄、足先露；、骨盆狭窄、足先露；（3）严重胎位异常：胎头高直后位、前不均）严重胎位异常：胎头高直后位、前不均倾位、额先露。倾位、额先露。2022-9-650现在学习的是第50页，共54页 3.阴道助产：臀位助产、产钳及胎阴道助产：臀位助产、产钳及胎头吸引器助产；头吸引器助产；4.断头术：忽略性横位，胎儿死亡，断头术：忽略性横位，胎儿死亡，宫口开大；宫口开大；5.内旋转术；内旋转术；6.预防产伤、产后出血及感染。预防产伤、产后出血及感染。2022-

28、9-651现在学习的是第51页，共54页 第四节第四节 胎儿发育异常胎儿发育异常 1.巨大胎儿：巨大胎儿：体重体重4000g。可引起头盆不可引起头盆不称，娩出困难，脑部受伤，产道损伤机会也较大称，娩出困难，脑部受伤，产道损伤机会也较大，易并发产后出血及感染。，易并发产后出血及感染。2.胎儿畸形：胎儿畸形：脑积水、联体胎儿、胎儿脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等巨腹症等2022-9-652现在学习的是第52页，共54页 胎儿脑积水胎儿脑积水2022-9-653现在学习的是第53页，共54页 诊断：超声或诊断：超声或X线检查。线检查。处理：处理：1.巨大胎儿：巨大胎儿：无显著头盆不称者可试产，时无显著头盆不称者可试产，时间不宜太久。头盆不称较显或试产失败者，宜早剖宫间不宜太久。头盆不称较显或试产失败者，宜早剖宫分娩分娩。2.脑积水：脑积水：穿颅、引产穿颅、引产 3.联体儿：联体儿：毁胎、剖宫产。毁胎、剖宫产。2022-9-654现在学习的是第54页，共54页