手足口病诊疗指南优秀 (2).ppt

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1、SDFETP手足口病诊疗指南现在学习的是第1页，共69页 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组组16型（型（CoxA16）、肠道病毒）、肠道病毒71型型(EV71)多见）引多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。岁以下年龄组发病率最高。概述概述现在学习的是第2页，共69页 概述概述n病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。、呼吸道和密切接触等途径传播。n主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹主要症状表现为手、足、口腔等

2、部位的斑丘疹、疱疹。、疱疹。现在学习的是第3页，共69页 概述概述 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原感染引起，致死原因主要为因主要为脑干脑炎脑干脑炎及及神经源性肺水肿神经源性肺水肿。现在学习的是第4页，共69页一、临床表现一、临床表现 潜伏期：多为潜伏期：多为2-10天，平均天，平均3-5天。天。现在学习的是第5页，共69页一、临床表现一、临床表现普通病例表现。普通病例表现。急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱

3、疹，疱疹周围可有炎性足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎。多在一。多在一周内痊愈，预后良好。周内痊愈，预后良好。部分病例部分病例皮疹表现不典型皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。现为斑丘疹。现在学习的是第6页，共69页一、临床表现一、临床表现重症病例表现。重症病例表现。少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，岁者）病情进展迅速，在在发病发病1-5天天左右出现脑膜炎

4、、脑炎（以脑干脑左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。留有后遗症。现在学习的是第7页，共69页一、临床表现一、临床表现重症病例表现重症病例表现l神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征

5、，腱反射减性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。弱或消失，巴氏征等病理征阳性。现在学习的是第8页，共69页一、临床表现一、临床表现重症病例表现重症病例表现l呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。现在学习的是第9页，共69页一、临床表现一、临床表现重症病例表现重症病例表现l循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发

6、绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。失；血压升高或下降。现在学习的是第10页，共69页现在学习的是第11页，共69页现在学习的是第12页，共69页现在学习的是第13页，共69页现在学习的是第14页，共69页现在学习的是第15页，共69页现在学习的是第16页，共69页现在学习的是第17页，共69页二、实验室检查二、实验室检查血常规。血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞 计数可明显升高。计数可明显升高。血生化检查

7、。血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶（部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷）、谷 草转氨酶（草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。）、血糖升高。C 反应蛋白（反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。）一般不升高。乳酸水平升高。现在学习的是第18页，共69页二、实验室检查二、实验室检查血气分析。血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血 氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。现在学习的是第

8、19页，共69页二、实验室检查二、实验室检查脑脊液检查。脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或 轻度增多，糖和氯化物正常。轻度增多，糖和氯化物正常。现在学习的是第20页，共69页二、实验室检查二、实验室检查病原学检查。病原学检查。CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分等肠道病毒特异性核酸阳性或分 离到肠道病毒。离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。血清学检查。血清学检查。急性期与

9、恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒等肠道病毒 中和抗体有中和抗体有4倍以上的升高。倍以上的升高。现在学习的是第21页，共69页三、物理学检查三、物理学检查胸片：胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。快速进展为双侧状阴影，部分病例以单侧为著。快速进展为双侧大片阴影大片阴影磁共振：磁共振：神经系统受累者可有异常改变，以脑神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。干、脊髓灰质损害为主。脑电图：脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（尖）慢波。心电图：心电

10、图：无特异性改变。少数病例可见窦性心无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，动过速或过缓，Q-T间期延长，间期延长，ST-T改变。改变。现在学习的是第22页，共69页四、诊断标准四、诊断标准临床诊断病例。临床诊断病例。l在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。见。l发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。热。l极少数重症病例皮疹不典型，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。结合病原学或血清学检查做出诊断。l无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

11、无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。l“疱疹性咽夹炎疱疹性咽夹炎”现在学习的是第23页，共69页四、诊断标准四、诊断标准确诊病例。确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。l肠道病毒（肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检等）特异性核酸检测阳性。测阳性。l分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或或其他可引起手足口病的肠道病毒。其他可引起手足口病的肠道病毒。l急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上倍以上的升

12、高。的升高。现在学习的是第24页，共69页四、诊断标准四、诊断标准临床分类。临床分类。l普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热热。现在学习的是第25页，共69页四、诊断标准四、诊断标准临床分类。临床分类。l重症病例：重症病例：n重型：重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可

13、见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。，腱反射减弱或消失。n危重型危重型：出现下列情况之一者：出现下列情况之一者v频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。v呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。v休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。现在学习的是第26页，共69页五、临床分期五、临床分期 根据发病机制和临床表现，根据发病机制和临床表现，将将EV71感染分为感染分为5期。期。现在学习的是第27页，共69页五、临床分期五、临床分期第第1期期(手足口出疹期手足口出疹期)：p发热，手、足、口、臀等部位出疹发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、斑丘疹、

14、丘疹、小疱疹丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不，可伴有咳嗽、流涕、食欲不 振等症状。振等症状。p部分病例仅表现为部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎皮疹或疱疹性咽峡炎，p个别病例可个别病例可无皮疹无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。在此期痊愈。现在学习的是第28页，共69页五、临床分期五、临床分期第第2期期(神经系统受累期神经系统受累期)：p少数少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程多发生在病程1-5天天内，内，p表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁表现为精神差、嗜睡

15、、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。p脑脊髓脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，pMRI检查可见异常。检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。例可痊愈。现在学习的是第29页，共69页五、临床分期五、临床分期第第3期期(心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期)：p多发生在病程多发生在病程5天内。天内。p目

16、前认为可能与目前认为可能与脑干炎症脑干炎症后后植物神经功能失调或交感神经功能亢植物神经功能失调或交感神经功能亢进进有关，亦有认为有关，亦有认为EV71感染后感染后免疫性损伤免疫性损伤是发病机制之一。是发病机制之一。p本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞(WBC)升高，心脏射升高，心脏射血分数可异常。血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。及时发现上述表现并正确

17、治疗，是降低病死率的关键。现在学习的是第30页，共69页五、临床分期五、临床分期第第4期期(心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期)：p病情继续发展，会出现病情继续发展，会出现心肺功能衰竭心肺功能衰竭，可能与，可能与脑干脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关p多发生在病程多发生在病程5天天内，年龄以内，年龄以0-3岁岁为主。为主。p临床表现为心动过速临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓个别患儿心动过缓),呼吸急促呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持 续血压降低或休克。续血压降低或休克。p亦有病例以亦有病例以

18、严重脑功能衰竭严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较病死率较高。高。现在学习的是第31页，共69页五、临床分期五、临床分期第第5期期(恢复期恢复期)：p体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少。减少。p神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复。神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复。p少数可遗留神经系统后遗症状。少数可遗留神经系统后遗症状。现在学习的是

19、第32页，共69页六、重症病例早期识别六、重症病例早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第别确认第2期、第期、第3期。期。l下列指标提示可能发展为重症病例危重型：下列指标提示可能发展为重症病例危重型：现在学习的是第33页，共69页六、重症病例早期识别六、重症病例早期识别l持续高热：体温持续高热：体温(腋温腋温)大于大于39，常规退热效果，常规退热效果不佳。不佳。l神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。极个别

20、病例出现食欲亢进。l呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过状态下呼吸频率超过30-40次次/分分(按年龄按年龄)，需，需警惕神经源性肺水肿。警惕神经源性肺水肿。现在学习的是第34页，共69页六、重症病例早期识别六、重症病例早期识别l循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快心率增快(140-150次次/分，按年龄分，按年龄)、血压升、血压升高、毛细血管再充盈时间延长高、毛细血管再充盈时间延长(2秒秒)。l外周血外周血WBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBC超过超过15109/L

21、，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。l血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。现在学习的是第35页，共69页六、重症病例早期识别六、重症病例早期识别可疑神经系统受累的病例应及早进行可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液脑脊液检查检查EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度。呼吸、心率、血压呼吸、心率、血压等，并等，并及时记录及时记录。现在学习的是第36页，共69页七、处置流程七、处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，

22、着重询问周门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。p临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法传染病防治法中中丙类丙类传染病要求进行报告。传染病要求进行报告。现在学习的是第37页，共69页七、处置流程七、处置流程普通病例可门诊治疗，普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情并告知患者及家属在病情变化时随诊。变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在在5天以

23、内应密切观察病情变化，尤其是心、肺天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治根据病情给予针对性的治疗。疗。重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（学科（ICU）救治）救治。现在学习的是第38页，共69页八、治疗要点八、治疗要点lEV71感染重症病例从第感染重症病例从第2期发展到第期发展到第3期多在期多在1天天以内，偶尔在以内，偶尔在2天天或以上。或以上。l从第从第3期发展到第期发展到第4期有时仅为期有时仅为数小时数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采因此，应当根据临床各期不同病

24、理生理过程，采取相应救治措施。取相应救治措施。现在学习的是第39页，共69页八、治疗要点八、治疗要点第第1期：期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。的早期表现，应当立即就诊。现在学习的是第40页，共69页八、治疗要点八、治疗要点第第2期：期：p使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压。使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压。p适当控制液体入量。适当控制液体入量。p对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较

25、快的病例可酌情应用丙种球蛋白。病例可酌情应用丙种球蛋白。p密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素。度变化等可能发展为危重型的高危因素。尤其是尤其是3岁以内、病程岁以内、病程5天以内的病例。天以内的病例。现在学习的是第41页，共69页八、治疗要点八、治疗要点第第3期：期：p应收入应收入ICU治疗。治疗。p在第在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等。应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等。p给予氧疗和呼吸支持。给予氧疗和呼吸支持。p酌情应

26、用丙种球蛋白。酌情应用丙种球蛋白。p糖皮质激素。糖皮质激素。不建议预防性应用抗菌药物。不建议预防性应用抗菌药物。现在学习的是第42页，共69页八、治疗要点八、治疗要点第第4期：期：p在第在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。压通气或高频通气。p肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压(PEEP)。p不宜频繁吸痰。不宜频繁吸痰。p低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。上腺素和去甲肾上腺素等。p严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合

27、治疗严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。现在学习的是第43页，共69页八、治疗要点八、治疗要点第第5期：期：p给予支持疗法，促进各脏器功能恢复。给予支持疗法，促进各脏器功能恢复。p肢体功能障碍者给予康复治疗。肢体功能障碍者给予康复治疗。p个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。现在学习的是第44页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(一一)一般治疗。一般治疗。p注意隔离，避免交叉感染。注意隔离，避免交叉感染。p清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。p药物及物理降温退热。药物及物理降温退热。p保持患儿安静。保持患儿安静。p惊厥病例使

28、用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥。惊厥。p吸氧，保持气道通畅。吸氧，保持气道通畅。p注意营养支持，维持水、电解质平衡。注意营养支持，维持水、电解质平衡。现在学习的是第45页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(二二)液体疗法。液体疗法。pEV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。功能衰竭，应适当控制液体入量。p在脱水降颅压的同时限制液体摄入。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。p给予生理需要量给予生理需要量60-80 ml/(kgd)(脱水剂不脱水剂不计算在内计算在内)，建议匀速给予，即

29、，建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/(kgh)。注意维持血压稳定。注意维持血压稳定。现在学习的是第46页，共69页九、治疗措施九、治疗措施第第4期：期：p休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，进行液体复苏，30分钟内输入，分钟内输入，p此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。p仍不能纠正者给予胶体液输注。仍不能纠正者给予胶体液输注。p有条件的医疗机构可采用中心静脉压有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创、有创动脉血压动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测、脉搏指数

30、连续心输出量监测(PICCO)指导补液。指导补液。现在学习的是第47页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(三三)脱水药物应用。脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主液体为主;如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：常用脱水药物包括：现在学习的是第48页，共69页九、治疗措施九、治疗措施高渗脱水剂：高渗脱水剂：l2

31、0%甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/(kg次次)，q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射快速静脉注射，静脉注射10min后后即可发挥脱水作用，作用可维持即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/(kg次次)，2-4h一次。一次。l10%甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/(kg次次)，q4-8h，快速静脉滴注，注射快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持时作用最强，作用可维持24h。危重病。危重病例可采用以上两药交替使用，例可采用以上两药交替使用，3-

32、4h使用一次。使用一次。现在学习的是第49页，共69页九、治疗措施九、治疗措施利尿剂：利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机如气管插管使用呼吸机)。人血白蛋白：人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/(Kg次次)，常与利尿剂合用。，常与利尿剂合用。现在学习的是第50页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(四四

33、)血管活性药物使用。血管活性药物使用。第第3期：期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。p米力农米力农注射液：负荷量注射液：负荷量50-75g/kg，维持量，维持量 0.25-0.75g/(kgmin)，一般使用不超过，一般使用不超过72小时。小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，压以上，p酚妥拉明：酚妥拉明：1-20g/(kgmin)，p硝普钠：硝普钠

34、：0.5-5g/(kgmin)，一般由小剂量开始逐渐增加剂量，一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。，逐渐调整至合适剂量。现在学习的是第51页，共69页九、治疗措施九、治疗措施 附：儿童严重高血压定义附：儿童严重高血压定义 年龄年龄血压血压 7天天8-30天天 106 110 118 118 舒张压舒张压(mmHg)82 84 现在学习的是第52页，共69页九、治疗措施九、治疗措施第第4期：期：治疗同第治疗同第3期。期。如血压下降，低于同年龄正常下如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。p多巴胺多巴胺(

35、5-15g/kgmin)、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺(2-20g/kgmin)、p肾上腺素肾上腺素(0.05-2g/kgmin)、p去甲肾上腺素去甲肾上腺素(0.05-2g/kgmin)等。等。p儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。小剂量为佳。现在学习的是第53页，共69页九、治疗措施九、治疗措施以上药物无效者，可试用以上药物无效者，可试用左西孟旦左西孟旦(起始以起始以12-24g/kg负荷剂量静注，负荷剂量静注，而后以而后以0.1g/kgmin维持维持)、血管加压素血管加压素(每每4小时静脉缓慢注射小时静脉缓慢注

36、射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定，用药时间视血流动力学改善情况而定)等。等。现在学习的是第54页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(五五)静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白(IVIG)应用。应用。在病毒感染治疗中应用在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓，主要是针对严重脓毒症。毒症。从从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，生神经源性肺水肿和心脏损害，但但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，感染能否导致严重脓毒症尚不清

37、楚，而且而且IVIG治疗治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。乏足够的循证医学证据。现在学习的是第55页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(五五)静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白(IVIG)应用。应用。基于文献报道和多数临床专家经验，基于文献报道和多数临床专家经验，第第2期不建议常规使用期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。中毒症状严重的病例可考虑使用。现在学习的是第56页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(五五)静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白(IVIG)应用应用。第第3期应用期应用IVIG可能起

38、到一定的阻断病情作用可能起到一定的阻断病情作用，建，建议应用指征为：议应用指征为：p精神萎靡、肢体抖动频繁精神萎靡、肢体抖动频繁;p急性肢体麻痹急性肢体麻痹;p安静状态下呼吸频率超过安静状态下呼吸频率超过30-40次次/分分(按年龄按年龄);p出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次次/分分(按年龄按年龄)。可按照。可按照1.0 g/(kgd)(连连续应用续应用2天天)应用。应用。第第4期使用期使用IVIG的疗效有限的疗效有限现在学习的是第57页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(五五)静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白(IVIG)应用应用目前，已有国

39、内企业生产出特异性目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋免疫球蛋白和含有白和含有EV71中和抗体的中和抗体的IVIG，但尚未应用于临，但尚未应用于临床。床。现在学习的是第58页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(六六)糖皮质激素应用。糖皮质激素应用。糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水感染所致的脑水肿和肺

40、水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。现在学习的是第59页，共69页九、治疗措施九、治疗措施l第第2期一般不主张使用糖皮质激素。期一般不主张使用糖皮质激素。l第第3期和第期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。期可酌情给予糖皮质激素治疗。l可选用甲基泼尼松龙可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kgd)，l氢化可的松氢化可的松3-5 mg/(kgd)，l地塞米松地塞米松0.2-0.5 mg/(kgd)。病情稳定后，尽早停用。病情稳定后，尽早停用。l是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。现在学习的是第60页，共69页九、治疗措

41、施九、治疗措施(七七)抗病毒药物应用。抗病毒药物应用。目前尚无确切有效的抗目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为用，可考虑使用，用法为10-15 mg/(kgd)，分分2次静脉滴注，疗程次静脉滴注，疗程3-5天。天。现在学习的是第61页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(八八)机械通气应用。机械通气应用。1.机械通气时机。机械通气时机。早期气管插管应用机械通气，尤其是早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改

42、善通气和提高血氧饱和度非常阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。机械通气指征为：关键。机械通气指征为：(1)呼吸急促、减慢或节律改呼吸急促、减慢或节律改变变;(2)气道分泌物呈淡红色或血性气道分泌物呈淡红色或血性;(3)短期内肺部出现湿短期内肺部出现湿性啰音性啰音;(4)胸部胸部X线检查提示肺部渗出性病变线检查提示肺部渗出性病变;(5)脉搏容积脉搏容积血氧饱和度血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压或动脉血氧分压(PaO2)明显下降明显下降;(6)频繁抽搐伴深度昏迷频繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色苍白、紫绀面色苍白、紫绀;血压下降。血压下降。现在学习的是第62页，共69页九、治

43、疗措施九、治疗措施2.机械通气模式。机械通气模式。常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。现在学习的是第63页，共69页九、治疗措施九、治疗措施3.机械通气参数调节。机械通气参数调节。p目标：维持目标：维持PaO2在在60-80mmHg以上，二氧化碳分压以上，二氧化碳分压(PaCO2)在在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。，控制肺水肿和肺出血。p有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP

44、 20-30 cmH2O(含含PEEP)，PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次次/分，潮分，潮气量气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过，一般不超过20cmH2O，注意，注意同时调节同时调节PIP，确保潮气量稳定。，确保潮气量稳定。p仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O(含含PEEP)，PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次次/

45、分，潮气量分，潮气量6-8ml/kg。p呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。止血凝块堵塞气管导管。现在学习的是第64页，共69页九、治疗措施九、治疗措施3.机械通气参数调节。机械通气参数调节。此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定咪唑安定0.1-0.3mg/(kgh)，芬太尼芬太尼1-4g/(kgh);预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。现在学习的是第65页，共69页九

46、、治疗措施九、治疗措施4.撤机指征。撤机指征。p自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好;p氧合指数氧合指数(OI=PaO2/FiO2100)300mmHg，胸，胸片好转片好转;p意识状态好转意识状态好转;p循环稳定循环稳定;p无其他威胁生命的并发症。无其他威胁生命的并发症。现在学习的是第66页，共69页九、治疗措施九、治疗措施(九九)体外膜氧合体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)应用。应用。虽然虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗治疗EV71感染重症病例的经验很少。感染重症病例的经验很少。当当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。现在学习的是第67页，共69页 预防手足口病要牢记五口诀预防手足口病要牢记五口诀 洗净手、喝开水、吃熟食、洗净手、喝开水、吃熟食、多通风、晒衣被多通风、晒衣被 现在学习的是第68页，共69页现在学习的是第69页，共69页