惊恐障碍的识别和处理课件.ppt

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1、关于惊恐障碍的识别关于惊恐障碍的识别和处理和处理第1页，此课件共42页哦 人会因为人而惊奇！人会因为人而惊奇！人的言行若不能够预测会和天气不能预报一样令人的言行若不能够预测会和天气不能预报一样令人不安而且危险人不安而且危险在人出现异样行为的时候，医学、医生若能够在人出现异样行为的时候，医学、医生若能够说出它们的名字，就会传达出秩序感、可预测说出它们的名字，就会传达出秩序感、可预测性和可控制感性和可控制感知识就是力量知识就是力量在任何一个时刻，在任何一个时刻，5 5个人当中有个人当中有1 1个人有精神问个人有精神问题，一半以上的人会经历这样一个时期题，一半以上的人会经历这样一个时期为了给你的病人

2、提供伟大的服务，你必须关为了给你的病人提供伟大的服务，你必须关注到他（她）的精神心理问题注到他（她）的精神心理问题 第2页，此课件共42页哦 第3页，此课件共42页哦 患者王患者王XXXX，男，男，3535岁。岁。20172017年年6 6月月5 5日日 初诊初诊主诉：反复发作性心慌、胸闷、窒息感两个月。主诉：反复发作性心慌、胸闷、窒息感两个月。患者诉两个月前一天在井下作业时突然出现心慌、胸闷、气喘不过来，手足发麻、患者诉两个月前一天在井下作业时突然出现心慌、胸闷、气喘不过来，手足发麻、极度恐慌害怕，感觉自己要不行了。要同事打极度恐慌害怕，感觉自己要不行了。要同事打120120送医院，没等送医

3、院，没等120120来到现场，患者来到现场，患者已平静了。至医院检查心电图、胸片未见异常。自此后患者下井干活感害怕，请假在已平静了。至医院检查心电图、胸片未见异常。自此后患者下井干活感害怕，请假在家休息，但在家看电视、与人聊天、进餐时也会突发心慌、胸闷，有时是局限性发作，家休息，但在家看电视、与人聊天、进餐时也会突发心慌、胸闷，有时是局限性发作，有时全面性崩溃发作。患者反复就医检查，心脏彩超、冠脉造影，有时全面性崩溃发作。患者反复就医检查，心脏彩超、冠脉造影，T3T3、T4T4皆无异常。皆无异常。经人介绍由其爱人陪同来我处就诊。经人介绍由其爱人陪同来我处就诊。查：患者衣着整洁，能清晰叙述病史，

4、神情焦虑忧郁，不自觉就哭诉，抱怨被疾病困查：患者衣着整洁，能清晰叙述病史，神情焦虑忧郁，不自觉就哭诉，抱怨被疾病困扰，特别担心害怕心慌、胸闷窒息发作，不能上班，还要还房贷，干什么都提不起来扰，特别担心害怕心慌、胸闷窒息发作，不能上班，还要还房贷，干什么都提不起来兴趣。一个人不敢坐大巴，也不敢都拥挤的公众场合如超市排队购物。兴趣。一个人不敢坐大巴，也不敢都拥挤的公众场合如超市排队购物。患者从未就诊过精神科，无精神病家族史，无酗酒史。无明显躯体疾病患者从未就诊过精神科，无精神病家族史，无酗酒史。无明显躯体疾病史。史。问题：你能叫出这种疾病的名字吗？如何处理？问题：你能叫出这种疾病的名字吗？如何处理

5、？第4页，此课件共42页哦惊恐障碍定义 一般历时一般历时520分钟分钟3.场所特异性场所特异性 置身于某些置身于某些地方地方或或处境处境，可能会诱发惊恐发，可能会诱发惊恐发作作 这些地方或处境具有这样的特征：即一这些地方或处境具有这样的特征：即一旦患者惊恐发作，旦患者惊恐发作，不易逃生、不易得到帮不易逃生、不易得到帮助助，如独自在家、独自外出、排队、过桥，如独自在家、独自外出、排队、过桥或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症或乘坐交通工具等，曾名广场恐惧症 又称急性焦虑障碍又称急性焦虑障碍主要症状为濒死感或失控感主要症状为濒死感或失控感 病人常体会到病人常体会到濒临灾难性结局濒临灾难性结局的害的害怕

6、和恐惧怕和恐惧 伴有很特异、很强烈的伴有很特异、很强烈的心脏心脏和和神经系神经系统统症状症状发作特点发作特点 反复的反复的、突然的、不可预测的、强、突然的、不可预测的、强烈的惊恐体验烈的惊恐体验 第5页，此课件共42页哦惊恐发作呼吸困难呼吸困难晕厥感晕厥感心悸心悸战悚战悚眩晕眩晕窒息窒息失控失控人格解体人格解体/现实感丧失现实感丧失感觉异常感觉异常胸痛胸痛频死感频死感发疯发疯热潮红，寒战热潮红，寒战口干口干内心紧张和不适感，突内心紧张和不适感，突然发作，然发作，10分钟内迅速分钟内迅速达高峰达高峰第6页，此课件共42页哦场所恐惧症人群人群公共交通公共交通独自在家独自在家商场商场堵车堵车集会集会

7、第7页，此课件共42页哦惊恐发作典型的表现 典型的表现典型的表现：患者正在进行日常活动，如看书、患者正在进行日常活动，如看书、进食、散步、开会、或操持家务时，突然感到心悸，进食、散步、开会、或操持家务时，突然感到心悸，好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前有压好像心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、胸前有压迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来、即迫感；或呼吸困难，喉头堵塞，好像透不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好像将死去，或即将窒息。同时出现强烈的恐惧感，好像将死去，或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。此种

8、发作历时很短，一般叫、呼救。此种发作历时很短，一般5-205-20分钟，很少分钟，很少超过一小时。症状可自行缓解，或以哈欠、排尿、超过一小时。症状可自行缓解，或以哈欠、排尿、入睡而结束发作入睡而结束发作 惊恐发作不同于惊恐障碍惊恐发作不同于惊恐障碍第8页，此课件共42页哦惊恐障碍流行病学 女性较男性常见女性较男性常见 发病平均约发病平均约25岁岁 呈双峰模式呈双峰模式-第一个高峰出现于青少年晚期或第一个高峰出现于青少年晚期或成年早期成年早期15-24岁岁-第二个高峰出现于第二个高峰出现于45-54岁岁人群特征人群特征发病模式发病模式特点特点 在在65岁后起病者非常少见岁后起病者非常少见(0.1

9、%)第9页，此课件共42页哦惊恐障碍流行病学 1年患病率 2.7%终生患病率 4.7%患病率患病率 30%-50%伴有场所恐惧症状 1.5%成年人正罹患惊恐障碍 2.1%成年人有惊恐障碍既往病史（Canada,2002）第10页，此课件共42页哦惊恐障碍概述流行病学0.14%昆明昆明05-06年年0.40%河北河北*2004-05年年*该调查还发现，农村及独居均是该调查还发现，农村及独居均是危险因素危险因素国内报告的数字均远低于多数国内报告的数字均远低于多数国外报道，原因值得探讨国外报道，原因值得探讨0.18%浙江浙江2001调查年份调查年份地区地区患病率患病率备注备注国内患病率数据国内患病率

10、数据第11页，此课件共42页哦惊恐障碍病因病理机制l 生物学机制生物学机制 神经内分泌异常神经内分泌异常 -乳酸盐代谢异常乳酸盐代谢异常 -肾上腺素和肾上腺素和5-HT5-HT神经受体功能失调神经受体功能失调 -苯二氮类受体敏感性降低苯二氮类受体敏感性降低 -神经内分泌功能失调神经内分泌功能失调 神经解剖假说神经解剖假说 -大脑杏仁核和边缘结构参与大脑杏仁核和边缘结构参与PDPD发病发病 遗传易感性和环境因素遗传易感性和环境因素 认知行为理论认知行为理论 特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反应第12页，此课件共42页哦惊恐障碍的临床诊断和评估临床表现及

11、疾病特点临床表现及疾病特点 诊断标准和分类诊断标准和分类 临床评估临床评估 常用评定量表常用评定量表 5124鉴别诊断鉴别诊断 3第13页，此课件共42页哦惊恐障碍临床表现及疾病特点1.常见症状常见症状 -惊恐发作惊恐发作 -预期焦虑预期焦虑 -求助和回避求助和回避2.病程病程 -有的病例可在数周内完全缓解有的病例可在数周内完全缓解 -病期超过病期超过6个月者易进入慢性波动病程个月者易进入慢性波动病程3.伴有抑郁伴有抑郁 -惊恐障碍患者常伴抑郁症状惊恐障碍患者常伴抑郁症状 -约半数以上患者合并抑郁症约半数以上患者合并抑郁症 -约约7%的患者有自杀未遂史的患者有自杀未遂史4.伴或不伴广场恐惧伴或

12、不伴广场恐惧 -不伴广场恐怖的患者治疗效果较好不伴广场恐怖的患者治疗效果较好 -继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳1423第14页，此课件共42页哦惊恐障碍诊断中国诊断标准（中国诊断标准（CCMD-3）美国诊断标准（美国诊断标准（DSM-V）国际诊断标准（国际诊断标准（ICD-10）诊断标准诊断标准第15页，此课件共42页哦诊诊断断要要点点一个月内至少有一个月内至少有3 3次惊恐发作，次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1 1个月个月要点要点症状标准症状标准排除标准排除标准严重程度标准严重程度标准病程标准病程标准惊恐

13、障碍惊恐障碍F 41.0F 41.0，需符合下列，需符合下列4 4项：项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；发作无明显诱因、无相关的特定情境，不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆发作突然，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆CCMD-3中惊恐障碍诊断标准中惊恐障碍诊断标

14、准第16页，此课件共42页哦17DSM-V中惊恐障碍诊断标准至少在一次发作以后，出现预期焦虑或回避锻炼、乘车至少在一次发作以后，出现预期焦虑或回避锻炼、乘车、开车持续一个月或更长时间、开车持续一个月或更长时间这种障碍不能归因于某种物质的生理效应或其他躯这种障碍不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤体疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤 惊恐发作不能归因于他精神障碍如恐怖症、社交恐怖症、惊恐发作不能归因于他精神障碍如恐怖症、社交恐怖症、创伤后应激障碍等创伤后应激障碍等首先患者反复出现不期而来的惊恐发作首先患者反复出现不期而来的惊恐发作要点要点11342第17页，此课件共42页哦惊恐障碍-

15、鉴别诊断l 躯体疾病所致焦虑躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精滥用/戒断 l 其它焦虑相关障碍其它焦虑相关障碍 l 其它精神障碍其它精神障碍 第18页，此课件共42页哦精神精神检查检查病史病史体检体检 症状发作特点症状发作特点 症状发作过程症状发作过程 症状发作诱因症状发作诱因 个人史个人史 家族史家族史 一般状况：一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。认知活动：认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维

16、内容和形式正常患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常逻辑清晰；记忆力、智能正常 情感活动：情感活动：惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张、恐惧。发作间期可因为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产为担心下次发作而表现为过度担忧、紧张。慢性患者因生活长期受到干扰而产生抑郁情绪生抑郁情绪 意志与行为：意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少 自知力：自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整主动叙述病情，求治心切，自知

17、力完整实验室检查实验室检查惊恐障碍临床评估第19页，此课件共42页哦惊恐障碍常用量表l患者自评问卷患者自评问卷 ZUNGZUNG焦虑自评量表（焦虑自评量表（SASSAS）l专业人员评定的量表专业人员评定的量表 汉密尔顿焦虑量表（汉密尔顿焦虑量表（HAMAHAMA）PDSS PDSS（惊恐障碍严重度量表，惊恐障碍严重度量表，Panic Disorder Panic Disorder Severity Scale Severity Scale）PASS PASS（惊恐相关症状量表（惊恐相关症状量表,Panic-Associate Symptom,Panic-Associate Symptom Sc

18、aleScale）第20页，此课件共42页哦惊恐障碍的治疗 治疗目标治疗目标治疗原则治疗原则4123心理治疗心理治疗 3治疗策略治疗策略 药物治疗药物治疗 第21页，此课件共42页哦惊恐障碍的治疗降低惊恐发作的降低惊恐发作的发生频率发生频率和和发作严重度发作严重度，缓解，缓解预期性焦虑，预期性焦虑，恐惧性回避恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状，达到，治疗相关的抑郁症状，达到临床痊愈临床痊愈最大限度地降低最大限度地降低共病率共病率、减少病残率减少病残率和和自杀率自杀率恢复患者的功能，提高生存质量。恢复患者的功能，提高生存质量。PD的痊愈标准的痊愈标准：患者惊恐发作基本上消失（：患者惊恐发作基本上消失

19、（PDSS3，每一项评分，每一项评分 1），没有或只残留了轻度的场所回避，没），没有或只残留了轻度的场所回避，没有或虽有轻度的焦虑（有或虽有轻度的焦虑（HAMA 10），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。），没有造成功能残疾，没有抑郁症状。治疗目标治疗目标第22页，此课件共42页哦惊恐障碍的治疗综合治疗综合治疗：心理治疗心理治疗 药物治疗药物治疗长期治疗长期治疗:急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状急性期治疗：足量足疗程，控制精神症状 维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能维持期治疗：减少复发，恢复社会和职业功能个体化治疗：个体化治疗：根据疗效和耐受性，调整药物剂量根据疗效和耐受性，调整药物剂

20、量 治疗原则治疗原则第23页，此课件共42页哦惊恐障碍的治疗 治疗策略治疗策略早期诊断和及早治疗早期诊断和及早治疗 惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊选择适当的治疗场所选择适当的治疗场所 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高，患者有很高的自杀危险，应当引起足够的重视，甚至需要住院治疗制订治疗计划制订治疗计划 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查。疗程疗程 惊恐障碍的急性期治疗（包括惊恐障碍的急性期治疗（

21、包括CBT治疗和药物治疗）通常持续治疗和药物治疗）通常持续12周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗周，经有效的药物急性期治疗后，至少要维持治疗1年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如果症状复发，应当立即重新开始年，再根据临床特征考虑逐渐减药，减药期间，密切观察患者的病情改变。如果症状复发，应当立即重新开始药物治疗药物治疗第24页，此课件共42页哦规范化程序l治疗适应证治疗适应证l循证依据循证依据l一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治一旦患者确诊后，选择适当的治疗药物，及早开始药物治疗或心理治疗疗或心理治疗l药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相

22、关信息，提高治疗依药物治疗前，向患者及其家属介绍药物相关信息，提高治疗依从性从性l全病程治疗全病程治疗l如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物如果一线治疗效果差，选择二线治疗或其他治疗药物l治疗过程中，密切监测治疗过程中，密切监测l药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗药物治疗合并心理治疗疗效优于单一治疗 第25页，此课件共42页哦惊恐障碍的药物治疗n治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应（如治疗初期可能会加重焦虑症状）等反应（如治疗初期可能会加重焦虑症状）等n定期评价药物疗效和耐受性，根据有效性评价判断调整定期评价药物疗效和

23、耐受性，根据有效性评价判断调整治疗治疗n加强心理治疗，保证患者服药依从性加强心理治疗，保证患者服药依从性n停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量停药过快很容易导致焦虑反跳、戒断症状或复发，尽量逐渐减药，至少持续逐渐减药，至少持续3 3个月个月n如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊如果患者出现了停药反应，建议到医院就诊药物治疗原则药物治疗原则-1第26页，此课件共42页哦惊恐障碍的药物治疗n急性期治疗急性期治疗 急性期治疗药物应当足量足疗程急性期治疗药物应当足量足疗程 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来，但是显著改善应当在药物治

24、疗的但是显著改善应当在药物治疗的6-86-8周内，并持续有效到治疗周内，并持续有效到治疗1212周末。也有证据支持持续治疗至少周末。也有证据支持持续治疗至少8 8个月，药物疗效才能完个月，药物疗效才能完全表现出来全表现出来n维持期治疗维持期治疗 极少研究评价极少研究评价PDPD的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自的维持期治疗时间，最长的治疗研究来自于几项阿普唑仑治疗和于几项阿普唑仑治疗和CBTCBT的维持治疗研究。提示阿普唑仑或的维持治疗研究。提示阿普唑仑或CBTCBT维维持治疗持治疗2 2年，可以降低年，可以降低PDPD的复发。的复发。药物治疗原则药物治疗原则-2第27页，此课件共42页哦惊

25、恐障碍的治疗药物抗焦虑药物抗焦虑药物 治疗治疗问题问题 有抗焦虑作用有抗焦虑作用的药物的药物 特别是高效价的特别是高效价的BDZs，剂量高于治疗，剂量高于治疗GAD剂量剂量 治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗和恶心）往往被认为治疗初期的不良反应（心跳加快、出汗和恶心）往往被认为是是PD症状加重；症状加重；解释或短期合并苯解释或短期合并苯二氮二氮类药物类药物 起效比苯二起效比苯二氮氮类类药物慢，需要药物慢，需要6-8周周 SSRIs:帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林明、氟西汀和舍曲林 TCAs：作用于：作用于5-HT转运体的药物有

26、效转运体的药物有效 氯米帕明氯米帕明 其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反其他：如苯乙肼，不作为一线使用，因为饮食限制和不良反应（应（Rosenberg,1999）第28页，此课件共42页哦29l我国我国SFDASFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有：批准的治疗惊恐障碍的药物有：帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明l美国美国FDAFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有批准的治疗惊恐障碍的药物有 帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释剂（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕（国内未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕 罗西汀控释片（国内未上市）

27、、舍曲林、罗西汀控释片（国内未上市）、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰批准有治疗惊恐障碍适应症的药物批准有治疗惊恐障碍适应症的药物第29页，此课件共42页哦常用药物的用药剂量起始（起始（mg/d）平均（平均（mg/d）最大（最大（mg/d）SSRI:帕罗西汀帕罗西汀10-2020-4050 艾司西酞普兰艾司西酞普兰5-1010-2020 西酞普兰西酞普兰1020-4060 氟西汀氟西汀202060 氟伏沙明氟伏沙明50100-150300 舍曲林舍曲林50100200TCAs：氯米帕明氯米帕明25100-150250 米帕明米帕明25100-150300高效价苯

28、二氮卓类药：高效价苯二氮卓类药：阿普唑仑阿普唑仑1.54-6-氯硝西泮氯硝西泮12-3-劳拉西泮劳拉西泮12-4-第30页，此课件共42页哦31心理治疗原则心理治疗原则心理治疗 与药物一样作为与药物一样作为PDPD的主要治疗选择的主要治疗选择 尤其适用妊娠期、哺乳期患者尤其适用妊娠期、哺乳期患者 药物治疗无效者，心理治疗可能有效，反之亦然药物治疗无效者，心理治疗可能有效，反之亦然 停药后易复发的患者，心理治疗有助于巩固疗效、预防复发停药后易复发的患者，心理治疗有助于巩固疗效、预防复发 系统心理治疗后仍无好转者，应及时再评估、转介其系统心理治疗后仍无好转者，应及时再评估、转介其他医生或给予药物治

29、疗他医生或给予药物治疗第31页，此课件共42页哦32心理治疗方法l认知行为治疗（认知行为治疗（CBTCBT）l精神动力性心理治疗（精神动力性心理治疗（PPTPPT）l家庭治疗家庭治疗l人际关系疗法人际关系疗法第32页，此课件共42页哦惊恐障碍的共病治疗123 对于同时存在抑郁障碍的治疗对于同时存在抑郁障碍的治疗 对于同时存在物质滥用的治疗对于同时存在物质滥用的治疗 对于同时存在躯体疾病的治疗对于同时存在躯体疾病的治疗第33页，此课件共42页哦惊恐障碍共病抑郁的治疗共病率极高共病率极高影响预后影响预后更多的社会心理和社会功能的损害更多的社会心理和社会功能的损害比单一诊断的患者有更多的焦虑和躯体症

30、状主比单一诊断的患者有更多的焦虑和躯体症状主诉诉自杀风险也较高自杀风险也较高对药物治疗的反应更差对药物治疗的反应更差对于共病抑郁症状的对于共病抑郁症状的PD患者，建议综合治疗策略，即药物治疗合并心理治疗患者，建议综合治疗策略，即药物治疗合并心理治疗如果患者的抑郁程度较重，应该加强对抑郁症状的关注。选择对抑郁症状和焦虑症状如果患者的抑郁程度较重，应该加强对抑郁症状的关注。选择对抑郁症状和焦虑症状均有效的药物，合并认知行为治疗等心理治疗均有效的药物，合并认知行为治疗等心理治疗由于由于PD患者对抗抑郁药早期的不良反应更敏感，建议小剂量起始，逐渐增加到治疗剂患者对抗抑郁药早期的不良反应更敏感，建议小剂

31、量起始，逐渐增加到治疗剂量量苯二氮类药物可能会加重或恶化抑郁症状，避免长期使用苯二氮类药物可能会加重或恶化抑郁症状，避免长期使用特点特点注意事项注意事项第34页，此课件共42页哦惊恐障碍共病物质滥用的治疗PDPD共病物质或酒精滥用的风险较高，往往会使共病物质或酒精滥用的风险较高，往往会使PDPD患者症状更复杂，患者依从性更差，且会影患者症状更复杂，患者依从性更差，且会影响到治疗响到治疗PDPD药物的疗效。药物的疗效。不管物质或酒精滥用是原发性疾病或者继发于不管物质或酒精滥用是原发性疾病或者继发于PD,PD,治疗治疗时均需要考虑对物质或酒精滥用的治疗。时均需要考虑对物质或酒精滥用的治疗。在开始在

32、开始PDPD治疗前，需要制定针对物质或酒精滥治疗前，需要制定针对物质或酒精滥用的脱毒治疗计划。用的脱毒治疗计划。长期饮酒或滥用活性物质，患者可能存在肝脏功能损害，导致药物代谢能力下降，机体对药物的代谢清除速度降低长期饮酒或滥用活性物质，患者可能存在肝脏功能损害，导致药物代谢能力下降，机体对药物的代谢清除速度降低，建议从小剂量起始，逐渐缓慢增加到治疗剂量；，建议从小剂量起始，逐渐缓慢增加到治疗剂量；由于由于BDZs的药理作用与酒精相似，因此苯二氮类药物可能会触发患者对酒精的渴求。长期使用苯二氮的药理作用与酒精相似，因此苯二氮类药物可能会触发患者对酒精的渴求。长期使用苯二氮类药可能会加重患者的酒精

33、滥用风险。因此尽可能避免使用苯二氮类药类药可能会加重患者的酒精滥用风险。因此尽可能避免使用苯二氮类药应当评估药物与活性物质或酒精之间的相互作用（药代动力学和药效学的相互作用），如药物可能会降低应当评估药物与活性物质或酒精之间的相互作用（药代动力学和药效学的相互作用），如药物可能会降低癫痫发作阈值，因此治疗这组患者时应当谨慎或者密切监测。癫痫发作阈值，因此治疗这组患者时应当谨慎或者密切监测。采用综合治疗策略，并且定期评价药物的疗效和耐受性，根据患者的具体表现，给予个体化治疗方案。采用综合治疗策略，并且定期评价药物的疗效和耐受性，根据患者的具体表现，给予个体化治疗方案。原原 则则注意事项注意事项第

34、35页，此课件共42页哦惊恐障碍共病躯体疾病的治疗首先评估躯体疾病与首先评估躯体疾病与PDPD的关系的关系 PD PD继发于躯体疾病：继发于躯体疾病：应当首先治疗躯体疾病或者优化或停止躯体疾应当首先治疗躯体疾病或者优化或停止躯体疾病的治疗过程。然后酌情考虑对病的治疗过程。然后酌情考虑对PDPD进行治疗。进行治疗。躯体疾病与躯体疾病与PDPD共病（非因果关系）共病（非因果关系）应尽早开始应尽早开始PDPD治疗治疗躯体疾病患者往往耐受性较差，肝肾功能损害的患者，均建议选择对躯躯体疾病患者往往耐受性较差，肝肾功能损害的患者，均建议选择对躯体各系统影响小的药物，以小剂量起始；体各系统影响小的药物，以小

35、剂量起始；选择药物时，考虑药物间相互作用；选择药物时，考虑药物间相互作用；呼吸系统疾病患者，避免将呼吸系统疾病患者，避免将BDZs药物作为一线药物使用；药物作为一线药物使用；多数抗抑郁药物可能会降低癫痫发作阈值，脑部疾病患者或脑外伤多数抗抑郁药物可能会降低癫痫发作阈值，脑部疾病患者或脑外伤患者，注意药物剂量及递进或递减速度。患者，注意药物剂量及递进或递减速度。原原 则则注意事项注意事项第36页，此课件共42页哦特殊人群惊恐障碍的治疗123 儿童青少年期儿童青少年期 孕期、围产期、哺乳期妇女孕期、围产期、哺乳期妇女 老年期老年期第37页，此课件共42页哦儿童青少年期惊恐障碍的治疗l心理治疗可以帮

36、助患儿及其家长找寻可以减轻压力和冲心理治疗可以帮助患儿及其家长找寻可以减轻压力和冲突的途径，有助于减少惊恐发作突的途径，有助于减少惊恐发作l经过环境调试、心理治疗和行为治疗后症状仍无明显改善的，经过环境调试、心理治疗和行为治疗后症状仍无明显改善的，药物治疗可有助于迅速中止发作，恢复社会功能药物治疗可有助于迅速中止发作，恢复社会功能l心理治疗合并药物治疗表现出较好疗效。早期干预有助心理治疗合并药物治疗表现出较好疗效。早期干预有助于预防合并症的发生。于预防合并症的发生。第38页，此课件共42页哦孕期、围产期和哺乳期妇女惊恐障碍的治疗l孕期、围产期、哺乳期由于担心药物对胎儿或婴儿的影响，极少患者愿意

37、接受药物治疗l心理治疗中认知行为治疗、心理动力学治疗和人本主义疗法均有报道l目前只有认知行为治疗有循证医学依据认为是有效的。所有的抗抑郁药物均能通过胎盘，并能通过乳汁分泌。关于抗抑郁药物致畸性，目前没有一致的结论，但比较一致的认为SSRIs带来的致畸风险增加，其绝对风险值是很小的。关于妊娠期是否能服用抗抑郁药物仍需要慎重考虑。哺乳期不推荐服用抗抑郁药物。如服药期间发现妊娠，停止服药被认为是妥当的。第39页，此课件共42页哦老年期惊恐障碍的治疗药物治疗：据药理特性和代谢特点合理选药、药物治疗：据药理特性和代谢特点合理选药、小剂量起始并缓慢加量、重视不良反应、把握小剂量起始并缓慢加量、重视不良反应

38、、把握治疗时限治疗时限老年惊恐障碍的处理须遵循惊恐障碍治疗的规范化程序，同时在治疗中兼顾老年人特点第40页，此课件共42页哦小结惊恐障碍是一种常见的焦虑障碍，通常患者首次就诊于内科或急诊惊恐障碍是一种常见的焦虑障碍，通常患者首次就诊于内科或急诊科。科。惊恐障碍的症状学特点：发作性的惊恐，严重的躯体症状。预期焦虑和广惊恐障碍的症状学特点：发作性的惊恐，严重的躯体症状。预期焦虑和广场恐怖、行为回避、合并抑郁。场恐怖、行为回避、合并抑郁。惊恐障碍的治疗：一线治疗是惊恐障碍的治疗：一线治疗是SSRISSRI类药物，帕罗西汀、氟西汀等五类药物，帕罗西汀、氟西汀等五朵金花；但起效慢，用药初期的副作用会引致焦虑惊恐，可以从小朵金花；但起效慢，用药初期的副作用会引致焦虑惊恐，可以从小剂量开始。剂量开始。苯二氮卓类起效快，迅速控制焦虑，可以和苯二氮卓类起效快，迅速控制焦虑，可以和SSRISSRI类合用，待类合用，待SSRISSRI类起效时，渐渐撤去。类起效时，渐渐撤去。惊恐障碍的药物治疗要维持一年，过早停药会导致病情复发。惊恐障碍的药物治疗要维持一年，过早停药会导致病情复发。认知行为治疗，疗效持久，不易引起复发，可以单独使用或者合并药物治疗。认知行为治疗，疗效持久，不易引起复发，可以单独使用或者合并药物治疗。第41页，此课件共42页哦感谢大家观看感谢大家观看第42页，此课件共42页哦