围术期水电解质平衡失常的诊治 (2)讲稿.ppt

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1、第一页，讲稿共三十三页哦l男性男性60%,女性女性50%的体重是水分的体重是水分.l2/3的水分布于细胞内的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外分布于细胞外.l细胞外水细胞外水1/4是血浆是血浆,3/4是组织液是组织液.l水的排除水的排除:尿尿,粪便粪便,皮肤和呼吸的非显性皮肤和呼吸的非显性蒸发蒸发.第二页，讲稿共三十三页哦l 细胞内液（细胞内液（ICFICF）占占40%40%细胞外液（细胞外液（ECFECF）占占20%20%血浆占体重的血浆占体重的5%5%组织间液占体重的组织间液占体重的15%15%l成人体液成人体液l（占体重的占体重的60%）第三页，讲稿共三十三页哦l口渴和尿浓缩是防止高渗的

2、主要机制口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制.l水的排除是防止低渗的主要机制水的排除是防止低渗的主要机制.l激素调节激素调节:精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP),也叫抗利也叫抗利尿激素尿激素(ADH)l 低钠血症低钠血症,高钠血症是由于水容量的变化高钠血症是由于水容量的变化造成的造成的.肾是产生水异常的器官肾是产生水异常的器官,而大脑是而大脑是细胞容量变化的结果的承受者细胞容量变化的结果的承受者.第四页，讲稿共三十三页哦第五页，讲稿共三十三页哦l一，麻醉对水、电解质的影响一，麻醉对水、电解质的影响 麻醉较手术对其影响小麻醉较手术对其影响小 麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；麻醉药使血管扩张、血管床

3、容积增大；椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；呼吸管理：呼吸管理：CO2蓄积使蓄积使ECF容积增大，反应减少，容积增大，反应减少，IPPV、CPAP使血浆容积减少等。使血浆容积减少等。第六页，讲稿共三十三页哦 （一）细胞外液（一）细胞外液（extracellular fluid,ECF）：）：创伤恢复期创伤恢复期ECF增加的原因：增加的原因：创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使细胞膜使ECF增加；创伤时输入较多含增加；创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴

4、有感染肌肉液体，创伤或伴有感染肌肉中中Na+、Cl-增高，功能性增高，功能性ECF丧失。丧失。神经内分泌因素的影响：神经内分泌因素的影响：疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。减少，组织间液增加，出现水肿。（二）电解质：影响摄取与排泄（二）电解质：影响摄取与排泄第七页，讲稿共三十三页哦 第一间隙：指组织间液第一间隙：指组织间液 第二间隙：指血浆第二间隙：指血浆 两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。第两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。第三间隙：手术创伤或感染三间隙：手术创

5、伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。胞外液。第八页，讲稿共三十三页哦第九页，讲稿共三十三页哦l1，术中所需要的液体量，术中所需要的液体量l（1）基础需要量）基础需要量l（2）术前额外丢失量）术前额外丢失量l（3）术中额外丢失量）术中额外丢失量l2，术后所需要的体液量，术后所需要的体液量l（1）基础需要量）基础需要量l（2）术后额外丢失量）术后额外丢失量第十页，讲稿共三十三页哦l3，麻醉方法对体液需要量的影响，麻醉方法对体液需要量的影响l4，专

6、科手术对体液需要量的影响，专科手术对体液需要量的影响l经尿道前列腺切除术（经尿道前列腺切除术（TURP）综合征综合征第十一页，讲稿共三十三页哦输液液体：输液液体：输液液体有胶体和晶体输液液体有胶体和晶体胶体：胶体：常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等晶体：晶体：生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）等等第十二页，讲稿共三十三页哦l麻醉手术后病人液体量的补充应区分以麻醉手术后病人液体量的补充应区分以下几种情况：下几种情况：l1，有效血容量基本充足，有效血容量基本充足l2，

7、有效血容量不足，有效血容量不足l（1）体液总容量无明显不足，但有效循）体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常。环血容量不足，属于体液分布异常。l（2）当体液总容量不足，有效循环血容）当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足。量也明显不足。第十三页，讲稿共三十三页哦l输液速度：输液速度：l1，体液缺失的程度，体液缺失的程度l2，输入液体的种类，输入液体的种类l3，病情，病情l4，监测结果，监测结果第十四页，讲稿共三十三页哦l低钠血症低钠血症l低钠血症是指血清钠浓度低于低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。一般伴有一般伴有低渗血症低渗血症,但也可能渗透压正常或升高但

8、也可能渗透压正常或升高.l原因原因:l1,AVP分泌的变化分泌的变化,术后较术前增加术后较术前增加l2,肾内水处理的改变肾内水处理的改变l3,大量低渗液的给予大量低渗液的给予,TURP(transurethral resection of the prostate)l4,药物作用药物作用 缩宫素缩宫素 利尿药利尿药第十五页，讲稿共三十三页哦l早期早期,排出血液和脑脊液排出血液和脑脊液l然后然后,脑细胞排出钠离子脑细胞排出钠离子l最后最后,丢失钾离子和氨基酸丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞的降低脑细胞的渗透压渗透压.l低钠血症性脑病是由于脑水肿低钠血症性脑病是由于脑水肿,颅内压增颅内压增高造成的高

9、造成的.第十六页，讲稿共三十三页哦l药物药物:高张盐和袢利尿剂高张盐和袢利尿剂l原则原则:第一个第一个48小时血浆钠上升不超过小时血浆钠上升不超过20-25mmol/Ll如同时尿量较多如同时尿量较多,可给加压素类似物可给加压素类似物desmopressin第十七页，讲稿共三十三页哦第十八页，讲稿共三十三页哦第十九页，讲稿共三十三页哦l血浆渗透压血浆渗透压2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18l高钠血症一般伴有高渗状态高钠血症一般伴有高渗状态.第二十页，讲稿共三十三页哦l婴儿多因胃肠炎腹泻婴儿多因胃肠炎腹泻.l成人成人:l1,鼻胃高营养鼻胃高营养l2,非酮症高渗

10、昏迷非酮症高渗昏迷l3,急性肾衰急性肾衰l4,不适当的透析液配方不适当的透析液配方l5,高温或高热脱水高温或高热脱水l6,垂体或肾性尿崩垂体或肾性尿崩l7,海水淹溺海水淹溺l8,高肾上腺皮质激素状态高肾上腺皮质激素状态第二十一页，讲稿共三十三页哦l眼球震颤眼球震颤l四肢肌痉挛抽搐四肢肌痉挛抽搐l严重的体重下降严重的体重下降l饮食下降饮食下降l呼吸衰竭呼吸衰竭l死亡死亡第二十二页，讲稿共三十三页哦第二十三页，讲稿共三十三页哦l1,儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加,血钾降低血钾降低,转入细胞内转入细胞内.l2,胰岛素胰岛素l3,酸碱改变酸碱改变l4,细胞破坏和分解代谢细胞破坏和分解代谢l5,高醛固酮血症高

11、醛固酮血症l高血压高血压,低钾血症低钾血症,代谢性碱中毒代谢性碱中毒 三联征三联征l6,低醛固酮血症低醛固酮血症l7,肾衰肾衰l8,药物毒性和中毒药物毒性和中毒第二十四页，讲稿共三十三页哦l钾离子钾离子7mmol/L,死亡率是死亡率是14%l钾离子钾离子8mmol/L,死亡率是死亡率是42%l钾离子钾离子8mmol/L,死亡率是死亡率是100%l因此钾离子因此钾离子7mmol/L是一个临界值是一个临界值第二十五页，讲稿共三十三页哦第二十六页，讲稿共三十三页哦第二十七页，讲稿共三十三页哦第二十八页，讲稿共三十三页哦l1,减少摄取减少摄取l2,停用可能造成高钾血症的药物停用可能造成高钾血症的药物l

12、3,钙拮抗钙拮抗 l当当ECG出现改变时出现改变时,一支葡萄糖酸钙一支葡萄糖酸钙3分钟内静注分钟内静注,5分钟后分钟后,ECG无改善无改善,可重复一次可重复一次.l4,10u胰岛素胰岛素+40-50g葡萄糖葡萄糖,有效治疗可使钾离子降低有效治疗可使钾离子降低0.5-1.5mEq/Ll5,碳酸氢钠碳酸氢钠l6,2受体激动药受体激动药l7,利尿药和阳离子交换树脂利尿药和阳离子交换树脂l8血透血透第二十九页，讲稿共三十三页哦l症状症状:心律失常心律失常,蠕动迟缓蠕动迟缓,麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻,肌张力减弱肌张力减弱.l低钾血症在心脏病低钾血症在心脏病,低血压低血压,肝硬化患者中肝硬化患者中尤其重要

13、尤其重要.第三十页，讲稿共三十三页哦NoImage第三十一页，讲稿共三十三页哦l慢性失钾慢性失钾:l血钾血钾3.0mEq/L,大约失钾大约失钾200-300mmoll血钾血钾500mmoll急性失钾较此要少的多急性失钾较此要少的多.l治疗治疗:l补补KCL:40-60mmol/L浓度浓度,10-20mmol/hr速度速度l补钾速度过快的危险是心率失常和反弹性高血钾补钾速度过快的危险是心率失常和反弹性高血钾l注意补镁注意补镁l使用保钾利尿剂使用保钾利尿剂第三十二页，讲稿共三十三页哦l类似于低钙血症类似于低钙血症,神经兴奋性增加及心血神经兴奋性增加及心血管系统改变管系统改变.l镁摄取与冠脉疾病镁摄取与冠脉疾病,心肌梗死心肌梗死,心律失常和心律失常和猝死成反比猝死成反比.第三十三页，讲稿共三十三页哦