甲状腺癌的围手术期护理.ppt

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1、关于甲状腺癌的围手关于甲状腺癌的围手术期护理术期护理现在学习的是第1页，共53页主要内容主要内容掌握甲状腺的解剖结构掌握甲状腺的解剖结构了解甲状腺的病因、临床表现及治疗方法了解甲状腺的病因、临床表现及治疗方法掌握甲状腺癌根治手术的手术配合掌握甲状腺癌根治手术的手术配合掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施掌握甲状腺患者的护理问题及护理措施现在学习的是第2页，共53页甲状腺简介甲状腺简介 甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉，即甲

2、状腺上下动脉，所以甲状腺血供较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。现在学习的是第3页，共53页甲状腺的主要功能甲状腺的主要功能 甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢，一般人每日食物中约有100-200g 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。碘化酪氨酸通过氧化酶的作用，使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素（T4），MID和DIT偶联结合成三碘甲状腺原氨酸（T3），合成的T4和T3分泌

3、至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白（TBG）结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素（T4）在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。现在学习的是第4页，共53页 甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜。正常情况下不能清除 地看到或摸到甲状腺 甲状腺位置甲状腺位置现在学习的是第5页，共53页 甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，附有4个甲状旁腺 甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢，

4、维持 血钙和血磷的平衡。如果 甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。甲状腺位置甲状腺位置现在学习的是第6页，共53页甲状腺的血液供应甲状腺的血液供应 甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都相互吻合，构成丰富的血管网。甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。现在学习的是第7页，共53页 甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）甲

5、状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）甲状腺上、中、下静脉甲状腺的血液供应甲状腺的血液供应现在学习的是第8页，共53页 喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在 甲状腺下动脉的分支间穿过若一侧损伤 可造成声音嘶哑，若双侧损伤可出现 呼吸困难或窒息 喉上神经亦来自迷走神经 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，若损伤后可 导致会厌反射消失，饮水呛咳 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，若 被误伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低甲状腺的神经甲状腺的神经现在学习的是第9页，共53页现在学习的是第10页，共53页甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流 甲状腺的淋巴

6、管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、内形成丰富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结入胸导管或锁骨上淋巴结现在学习的是第11页，共53页甲状腺生理甲状腺生理功能机制的主要调节包括：下丘脑垂体甲状腺轴控制系统 甲状腺腺体内的自身调节系统现在学习的是第12页，共53页甲状腺的生理甲状腺的生理 甲状腺功能：合成、分泌、贮存甲状腺素 甲状腺素的生理功能：加快细胞利用氧的效能，加速三大能量物质的分解，提高人体代谢 促进生长发育，

7、对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。1.提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用现在学习的是第13页，共53页甲状腺癌甲状腺癌-概述概述 甲状腺癌 是最常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。现在学习的是第14页，共53页甲状腺癌甲状腺癌-概述概述 甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2%(男性)1%(女性)，占内分泌癌瘤（ETA）首位。男性发病率 1.22.6/10万 女性发病率 2.03.8/10万 女性明显高于男性，241 分化型甲状腺癌占94 近30年发

8、病率显著上升 儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%70%发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多现在学习的是第15页，共53页 早期诊断甲状腺癌仍有一定难度：甲状腺微小癌（1cm）病人无任何症状，也触不到肿大的甲状腺，更触不到细小的甲状腺癌结节。甲状腺乳头状癌可有很长病程，有时可达数十年而不被察觉，直至发现区域淋巴结转移才被发现而就诊。甲状腺癌伴发甲亢时，往往只按甲亢治疗，而忽略了甲状腺癌存在的可能性。甲状腺癌伴发慢性淋巴细胞性甲状腺炎时更易漏诊，即使术中也常被忽略。病理诊断时，甲状腺滤泡状腺癌与腺瘤的鉴别亦会存在一些困难。甲状腺癌甲状腺癌-概述概述现在学习的是第16页，共53页

9、甲状腺癌甲状腺癌-概述概述现在学习的是第17页，共53页甲状腺癌甲状腺癌-病因病因 癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史 缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点 雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。现在学习的是第18页，共

10、53页甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内 扩散。甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其 次为骨转移。甲状腺癌甲状腺癌-扩散与转移扩散与转移现在学习的是第19页，共53页甲状腺癌甲状腺癌-分型分型 1、乳头状癌乳头状癌 约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好，生长缓慢，

11、恶性程度低。该病有多中心性发生倾向，且可能较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后现对较好。2、滤泡状癌滤泡状癌 约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状癌。3、未分化癌未分化癌 约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。4、髓样癌髓样癌 少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状

12、，但其生物学特性与未分化癌不同。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。现在学习的是第20页，共53页甲状腺癌甲状腺癌-TNM-TNM分期分期 原发肿瘤（T）TX 无法对原发肿瘤做出估计 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于甲状腺内，最大径1cm T2 肿瘤局限于甲状腺内，1cm 最大径4cm T3 肿瘤局限于甲状腺内，最大径4cm T4 肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外区域淋巴结（N）指颈部和上纵隔的淋巴结。NX 无法对区域淋巴结情况做出估计 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 同侧颈部淋巴结转移 N1b 双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移远处转移（M

13、）MX 无法对远处转移做 出估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移现在学习的是第21页，共53页分期乳头状癌或滤泡状癌（年龄45岁）髓样癌（任何年龄）未分化癌（任何年龄）IM0T1T1-M1T2T3T2T4-T4或N1N1-M1M1全部甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准（表1）。甲状腺髓样癌分期标准（表1）。甲状腺未分化癌分期标准所有病例均属期，与年龄及肿 瘤范围无关。表表1 AJCC对甲状腺癌的分期对甲状腺癌的分期甲状腺癌甲状腺癌-分期标准分期标准现在学习的是第22页，共53页2 2.压迫症状压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼

14、吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经科出现声音嘶哑。4.4.颈淋巴结肿大。颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋巴结。1.甲状腺肿大或结节。甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。3.甲状腺功能紊乱症状：甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现现在学习的是第23页，共53页不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。

15、恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现现在学习的是第24页，共53页（2）滤泡性腺癌本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现现在学习的是第25页，共53页（3）髓样癌 本病约占甲状

16、腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，少数患者有远处转移症状。MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现现在学习的是第26页，共53页（4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8%。其发病平均年龄一般在

17、60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现现在学习的是第27页，共53页甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现分类分类 临临 床床 特特 点点 治疗后治疗后 10 年年生存率生存率 比例比例 好发年好发年龄龄 病灶病灶 生长速生长速度度 转转 移移 倾倾 向向 淋巴淋巴 血行血行 乳头状癌乳头状癌 成人成人 60%，儿童全部儿童全部 3045 双侧双侧 缓缓 慢慢+少见少见

18、80%-90%滤泡状癌滤泡状癌 20%50 +45%-80%髓样癌髓样癌 7%3540 双侧双侧 较缓较缓慢慢+80%：散发：散发7692%：家族：家族 未分化癌未分化癌 15%70 迅速迅速+0 现在学习的是第28页，共53页 1.放射性131I或99mTc扫描 甲状腺癌呈冷结节，一般边缘较模糊。2.细胞学检查 结节用细针穿刺、抽吸、涂片，进行病理学检查。3.影像学检查 （1）B超：若结节呈实质性，并不规则反射，则恶性可 能较大。（2）X线：若甲状腺部位有细小的絮状钙化影，恶性可 能较大。胸部及骨骼摄片以了解有无肺及骨转移。4.血清降钙素测定 放射免疫法测定血清降钙素对诊断髓样癌有帮助 辅助

19、检查辅助检查现在学习的是第29页，共53页甲状腺癌甲状腺癌-治疗要点治疗要点 1.手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。2.内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。3.放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘放射治疗，适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。禁忌症：妊娠和哺乳期患者；术后创口未愈合者；肝肾功能严重损害的

20、患者；WBC120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。（2）应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。现在学习的是第46页，共53页甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术-护理措施护理措施潜在并发症：潜在并发症：有有呼吸困难呼吸困难窒息的危险：窒息的危险：（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）痰液阻塞（5）双侧喉返神经损伤护理措施护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包。（2）术后取半卧位，利于伤口引流，

21、减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术。（4）如出现声嘶、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息时，提示喉返神经损伤，即通知医生处理。（5）床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用。现在学习的是第47页，共53页甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术-护理措施护理措施潜在并发症：音调降低、声音嘶哑或失音：潜在并发症：音调降低、声音嘶哑或失音：与损伤喉上神经外支与喉返神经前支有关护理措施护理措施（1）手术返室后询问病人，让病人讲话。（2）做好解释工作，音调降低一般三个月后可逐渐恢复，配合理疗、针炙可促进恢复。现在学习的

22、是第48页，共53页甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术-护理措施护理措施潜在并发症：潜在并发症：手足抽搐手足抽搐：与术中误切或挫伤甲状旁腺出现低钙抽搐有关护理措施护理措施（1）多发生于术后12天，面部、口唇周围和手足针刺感和麻木甚至抽搐。（2）遵医嘱抽血查钙、磷以明确诊断。（3）饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，口服钙片和VitD2，每周测血钙或尿钙一次，随时调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙氯化钙1020ml，以解除痉挛。现在学习的是第49页，共53页出院指导出院指导 饮食饮食指导指导

23、(1)养成良好的饮食习惯：均衡饮食；(2)高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如瘦肉、鱼类、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；(3)忌刺激、辛辣油炸的食物；(4)海带及紫菜等高碘食物宜少食；(5)禁烟禁酒。现在学习的是第50页，共53页出院指导出院指导 伤口指导伤口指导 伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线后2周即可洗澡；衣着应注意勿穿高领及颈部过紧的衣服，以防摩擦伤口，天气过冷外出时可使用围巾以保护伤口。切口愈合后开始进行肩关节和颈部的功能锻炼，可防止疤痕收缩，持续至出院后3个月。现在学习的是第51页，共53页出院指导出院指导用药指导用药指导 告知全甲状腺切除的病人，应遵医嘱服用甲状腺制剂作替代疗法。服药期间若出现心慌、怕热等不适时，应及时到医院检查复诊指导复诊指导 教会病人自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊。指导病人定期复诊，在术后3个月、6个月、1年进行复查，以后每年随诊1次，共5年，此后可每2-3年随诊1次。现在学习的是第52页，共53页2022-9-6感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第53页，共53页