心血管患者的精神心理关注.ppt

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1、心血管患者的精神心理关注现在学习的是第1页，共32页必须关注的问题：l 心血管疾病患者合并心理问题门诊患者中共病的发生率约为20%30%l 住院患者中更高，尤其在心脏起搏器植入的患者中，共病的发生率可达40%60%l 在心理异常的患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，与已经明确的冠心病危险因素相当与已经明确的冠心病危险因素相当。l 除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，很多心血管疾病并发心理疾患的患者相关症状并不典型现在学习的是第2页，共32页内容内容l抑郁与心血管疾病共病的病理生理学机制抑郁与心血管疾病共病的病理生理学机制l抑郁障碍的识别抑郁障碍的识别l焦虑与心血管疾病焦虑与心血管疾

2、病l焦虑障碍的识别焦虑障碍的识别l与与ICD植入相关的心理问题植入相关的心理问题l精神心理疾病的治疗精神心理疾病的治疗现在学习的是第3页，共32页一、抑郁与心血管疾病共病一、抑郁与心血管疾病共病的病理生理学机制的病理生理学机制现在学习的是第4页，共32页l抑郁和心血管疾病之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。l 心血管疾病发生后出现局部心肌缺血、坏死，一旦与不良情绪结合将导致致命性心律失常。在不正常的心理压力下，中枢神经系统明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。l 心理因素和躯体因素均会引发紧张反应，增加机体发生心律失常的可能性。现在学习的

3、是第5页，共32页l 现认为自主神经兴奋性改变是导致抑郁共病心血管疾病死亡的可能机制之一。l心率变异性是评价自主神经功能的重要指标，也是评价交感神经、副交感神经和肾素血管紧张素系统的敏感指标。l心率变异性降低的患者心律失常及死亡发生风险增加。现在学习的是第6页，共32页二、抑郁障碍的识别二、抑郁障碍的识别现在学习的是第7页，共32页l医院门诊中，应注意评估患者的心理状态，在处理躯体疾病的同时，应同时注意区分患者症状的躯体成分和心理成分。l现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释，应注意患者的情感，是否表现为情感的悲伤，是否存在不安、压抑或惊恐，甚至激越的情况，主动询问患者是否常常觉得闷闷不乐甚至痛

4、苦不堪？现在学习的是第8页，共32页l如果回答是或可疑时，应进一步询问内心感受和主观感觉。同时注意患者的睡眠情况，有无入睡困难、眠浅多梦、易惊醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁症的特征性表现。l此外，临床医生应主动询问患者有无消极念头和自杀想法，这对抑郁症的诊断和治疗非常重要。现在学习的是第9页，共32页三、焦虑与心血管疾病三、焦虑与心血管疾病现在学习的是第10页，共32页l焦虑障碍亦是临床常见的心理障碍之一，有时与抑郁相互混杂而难以区分，二者均可表现为植物神经功能紊乱的症状，如心悸、失眠和担忧等。l焦虑障碍有两种主要的临床形式：惊恐障碍和广泛性焦虑。其他还包括恐怖障碍、创伤后应激障碍和强迫性障碍

5、等。l焦虑障碍更容易被忽视，大部分患者得不到有效的诊断治疗。这部分患者社会功能受损，生活质量降低，临床预后恶化。现在学习的是第11页，共32页l60%的重度抑郁患者合并焦虑障碍，致残率大大高于单一发病者。l对于已行冠状动脉造影的冠心病患者随访一年后发现，其社会功能丧失的程度首先与抑郁和焦虑程度相关，很多患者症状与冠状动脉病变的数目并不一致。现在学习的是第12页，共32页l焦虑与心血管疾病之间的关系一直以来未得到足够重视，多数研究集中在二尖瓣脱垂和不典型胸痛上。l在基层医疗门诊中，焦虑障碍在心力衰竭和心肌梗死后患者中的发病率为18%。l流行病学调查显示，焦虑障碍增加心血管疾病风险，即便是患者仅存

6、在单一的恐怖障碍如恐高、恐拥挤、恐外出等。二者存在线性关系，即程度越重，风险越大。现在学习的是第13页，共32页四、焦虑障碍的识别四、焦虑障碍的识别现在学习的是第14页，共32页l焦虑障碍与抑郁不同，前者表现为更强的交感神经系统活性，而后者则表现为自我评价过低。l焦虑性障碍有两种主要的临床形式：惊恐恐障碍和广泛性焦虑障碍。障碍和广泛性焦虑障碍。现在学习的是第15页，共32页 1.惊恐障碍的识别惊恐障碍的识别l惊恐障碍是以惊恐发作为原发的和主要临床相的一种神经症类型。l惊恐发作也可作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症等。l惊恐障碍应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作

7、、内分泌失调等。在系统检查未发现心脏病的不典型胸痛患者中，约有40%60%为惊恐障碍。现在学习的是第16页，共32页l 惊恐障碍主要有三方面症状：（1）心脏症状：包括胸痛、心动过速、心悸；（2）呼吸系统症状：包括呼吸困难、窒息感；（3）神经系统症状：包括头痛、头昏、晕眩、晕厥，出汗，发抖。l 以反复惊恐发作为特征，表现为极度的焦虑，在1020分钟内达高峰，可有呼吸循环系统、消化系统、神经系统等症状，伴有人格解体、失现实感和濒死体验等。可为自发或在特殊场景下诱发，患者有回避行为。多为慢性、易复发，女性多于男性。现在学习的是第17页，共32页 2.广泛性焦虑障碍的识别广泛性焦虑障碍的识别l广泛性焦

8、虑症又称慢性焦虑症，占焦虑症的57%。患者表现为缺乏刺激或是与外界刺激不相称的过分担忧，病程多在6个月以上。l典型症状有紧张不安、失眠烦躁、易疲劳、注意力集中困难等。主要临床表现为：现在学习的是第18页，共32页l（1）心理障碍表现为客观上并不存在某种威胁或危险和坏的结局，而患者总是担心、紧张和害怕。尽管知道这是一种主观的过虑，但患者无法自控。此外，尚有易激怒、对声音过敏、注意力不集中、记忆力不好，由于焦虑常伴有运动性不安，如来回踱步或不能静坐。常见患者疑惧、两眉紧蹙、两手颤抖、面色苍白或出汗等。现在学习的是第19页，共32页l（2）躯体症状以交感神经系统活动过度为主，如口干、上腹不适、恶心、

9、吞咽困难、胀气、肠鸣、腹泻、胸紧、呼吸困难或呼吸急促、心悸、胸痛、心动过速、尿频、尿急、阳痿、性感缺乏、月经时不适或无月经，此外有昏晕、出汗、面色潮红等。现在学习的是第20页，共32页l（3）运动症状与肌紧张有关。有紧张性头痛，常表现为顶、枕区的紧压感；肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部；手有轻微震颤，精神紧张时更为明显。l另外存在不安、易疲乏及睡眠障碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有恶梦、夜惊，醒后很恐惧，不知为何害怕。现在学习的是第21页，共32页l 对于焦虑患者应注意区分躯体疾病、原发性精神障碍或是反应性焦虑。器质性疾病所致的焦虑更多表现为躯体症状，患者很少回避情绪问题。l与原发性

10、焦虑障碍相比，器质性焦虑患者多在35岁以后发病，无家族史，无童年焦虑经历，无生活事件诱发，抗惊恐药物治疗更差等。现在学习的是第22页，共32页l 反应性焦虑是指患者对应激事件3个月内表现出特定的焦虑反应，可导致社会功能障碍。l时间持续在6个月以上可考虑慢性反应性焦虑。治疗包括尽可能改变环境对患者的影响，支持治疗，抗焦虑药物减轻症状。减轻焦虑症状利于防止症状加重和并发症的出现。现在学习的是第23页，共32页五、与植入型除颤器五、与植入型除颤器（ICD）植入相关的心理问题植入相关的心理问题现在学习的是第24页，共32页l近年来关于ICD植入后并发的精神心理问题备受关注，由此引发世界范围内关于ICD

11、是优化还是恶化生活质量的讨论。l由此开展的研究也很多，有荟萃分析显示由ICD放电引发的精神心理问题主要包括抑郁和焦虑，后者多见惊恐发作和应激后障碍，而且发生率与放电频率相关。一旦并发精神心理问题后，心律失常发生频率增加，从而进入发病的恶性循环。现在学习的是第25页，共32页l由此，提示在ICD植入前应全面评估患者心理状态、人格特点以及家族史。l应注意每位患者需植入ICD的原因不同，此前的疾病经历和疾病体验亦不相同，术前应给予充分的患者教育，同时高风险患者应提前防范，以降低共病的发生率。现在学习的是第26页，共32页六、精神心理疾病的治疗六、精神心理疾病的治疗现在学习的是第27页，共32页l严重

12、的精神心理疾病需要专科医生的治疗，对于合并心血管疾病的患者，需要心血管医生和精神心理医生合作。l心血管医生应加强对于抑郁焦虑的重视，鼓励患者在疾病控制中发挥更大的作用，最大程度的防止躯体功能和社会功能的减低现在学习的是第28页，共32页l上个世纪80年代以来，对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类抗抑郁药的临床作用有了清楚认识。l90年代，选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）也在临床逐渐应用，成为替代苯二氮卓类药物成为治疗焦虑症的首选。这些新的抗抑郁抗焦虑药物具有副作用小、无潜在成瘾性的优点。现在学习的是第29页，共32页l 尽管SSRIs类药物对心血管系统的毒副作

13、用更小，安全性较三环类药物高，但由于通过肝脏P450酶代谢，与某些药物存在相互作用，在老年患者中应从小剂量开始应用。还应注意到该类药起效慢，一般2周开始有效，l 部分患者因感到服药后乏力、恶心、头晕而放弃治疗。大多数情况下，SSRIs安全有效应作为首选，并根据患者病情酌情选择具体方案。而在药物显效前的68周，可应用苯二氮卓类药物（如劳拉西泮、阿普唑仑和氯硝西泮）控制症状。这些药物显效快，但只能用于短期治疗（68周）。长期应用可产生步态不稳、记忆力受损，对并发的抑郁症状无效，容易产生生理和心理依赖。现在学习的是第30页，共32页七、总结七、总结l由于心血管疾病共病心理疾病患者特别是与心律失常共病的患者多就诊于综合医院，目前迫切需要开展针对心血管医生的相关精神心理方面的培训，加强与精神科医生的合作，开办“双心门诊”和“联合会诊”，做到能够及时识别、恰当处理，让患者得到最有效、最全面、最综合的治疗。现在学习的是第31页，共32页l谢谢！现在学习的是第32页，共32页