病历书写诊断思维.ppt

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1、关于病历书写诊断思维现在学习的是第1页，共27页是临床医疗工作过程的全面记录是临床医疗工作过程的全面记录=问诊问诊+体格检查体格检查+实验室检查实验室检查+其他检查其他检查反映医疗质量和学术水平反映医疗质量和学术水平医疗、教学和科研工作的基础资料医疗、教学和科研工作的基础资料健康保健档案和医疗保险依据健康保健档案和医疗保险依据涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据病历的地位及作用病历的地位及作用现在学习的是第2页，共27页v内容内容客观真实客观真实、准确完整、重点突出、层次分明、准确完整、重点突出、层次分明v格式统一、项目完整格式统一、项目完整v用词规范、用词规范、语句简练、

2、通顺语句简练、通顺v书写工整书写工整、不超过格线、不超过格线、标点符号正确标点符号正确v在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。抹去原来的字迹。v注重法律意识、尊重患者权利注重法律意识、尊重患者权利病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求现在学习的是第3页，共27页门诊病历即时书写门诊病历即时书写急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写住院病历最迟应于患者入院后住院病历最迟应于患者

3、入院后24h24h内内完成完成危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后书写病历的，应在抢救结束后6h6h内内据实补记并据实补记并注明抢救注明抢救完成时间和补记时间完成时间和补记时间修改病历应在修改病历应在72h72h内完成内完成病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求现在学习的是第4页，共27页各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划 “”或或“”“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏。每张记录用纸均须完整填写楣栏 (患者姓名，住院号、科别、床号患者姓名，住院号、科别、

4、床号)及页码及页码各项记录应注明年、月、日各项记录应注明年、月、日急诊、抢救等记录应注明至时、分急诊、抢救等记录应注明至时、分采用采用24h24h制和国际记录方式制和国际记录方式 如如20032003年年7 7月月6 6日下午日下午3 3点点8 8分，分，记录为：记录为：20032003-0707-0606，1515：0808病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求现在学习的是第5页，共27页各项记录书写结束时应在各项记录书写结束时应在右下角签全名右下角签全名，字迹应清楚易认，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧并以斜线相隔。上级医师审核签名应在署名医师的左侧并以斜线相隔

5、。如：王真如：王真/王爽王爽凡凡药物过敏药物过敏者，应在病历中用红笔注明者，应在病历中用红笔注明规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。写，一位数字一律用汉字。各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求现在学习的是第6页，共27页病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容住院病历住院病历入院记录

6、入院记录病程记录病程记录会诊记录会诊记录转科记录转科记录出院记录出院记录死亡记录死亡记录手术记录手术记录再入院病历再入院病历知情同意书知情同意书门诊病历门诊病历住院病历住院病历初诊病历初诊病历复诊病历复诊病历急诊病历急诊病历 （留观病历）（留观病历）现在学习的是第7页，共27页住院病历格式与内容住院病历格式与内容姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址文化程度文化程度 医疗费用支付形式医疗费用支付形式入院日期入院日期 入院方式入院方式入院医疗诊断入院医疗诊断 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度主管医生主管医生 主管护士主管护士现在学习的是第8

7、页，共27页体格检查体格检查（表）（表）实验室及辅助检查实验室及辅助检查病历摘要病历摘要住院病历格式与内容住院病历格式与内容最后最后诊断诊断医师签名医师签名日期日期修正修正诊断诊断医师签名医师签名日期日期初步初步诊断诊断医师签名医师签名日期日期现在学习的是第9页，共27页入院记录入院记录p入院记录为完整住院病历的入院记录为完整住院病历的简要简要形式形式p要求重点突出，简明扼要，在入院要求重点突出，简明扼要，在入院2424小时内小时内完成完成p由由住院医师住院医师书写书写p其主诉、现病史与住院病历相同其主诉、现病史与住院病历相同p其他病史和体格检查可以简明记录其他病史和体格检查可以简明记录现在学

8、习的是第10页，共27页再次住院病历再次住院病历n病人再次住院，应在病历上注明本次为病人再次住院，应在病历上注明本次为第几次第几次住院住院n因原病复发而再次住院，须将过去住院摘要以及上次出院后至因原病复发而再次住院，须将过去住院摘要以及上次出院后至本次入院前的病情演变与治疗经过详细记入病历中，对既往史本次入院前的病情演变与治疗经过详细记入病历中，对既往史、系统回顾、个人史可以从略，但如有新的情况应加以补充。、系统回顾、个人史可以从略，但如有新的情况应加以补充。n因因新患疾病新患疾病而再次入院，须而再次入院，须按首次住院病历格式按首次住院病历格式编写，并编写，并将过去的住院诊断按疾病性质分别列入

9、既往史或系统回顾将过去的住院诊断按疾病性质分别列入既往史或系统回顾之中。之中。n既往史、个人史、家族史、可以从略，须注明前次病历既往史、个人史、家族史、可以从略，须注明前次病历号，有新情况须补充号，有新情况须补充现在学习的是第11页，共27页入院不足入院不足24h24h出院的患者出院的患者内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者作单位、住址、供史者(注明与患者关系注明与患者关系)、入院时间、记录日、入院时间、记录日期、主诉、入院情况期、主诉、入院情况(简要的病史及体检简要的病史及体检)、入院诊断、诊治、入院诊断

10、、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。签全名等。2424小时内入、出院记录小时内入、出院记录现在学习的是第12页，共27页入院不足入院不足24h24h死亡死亡的患者的患者内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系注明与患者关系)、入院、入院时间、记录日期，主诉、入院情况时间、记录日期，主诉、入院情况(简要的病史及体检简要的病史及体检)、入院诊断、诊治经过、入院诊断、诊治经过(抢救经过抢救经过)、死亡时

11、间、死亡原因、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。、死亡诊断、医师签全名等。2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录现在学习的是第13页，共27页n病程记录病程记录专用纸专用纸n是是住院经过住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，是继住记录的重要证据，体现医疗水平，是继住院病历或院病历或入入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的进行的连续性连续性记录。记录。n内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取上级医师查房意见、会诊意见、医师

12、分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。知的重要事项等。病程记录病程记录现在学习的是第14页，共27页p首次病程记录首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，在患者人院后第一次病程记录，在患者人院后8h8h内完成内完成。p摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。计划，写明即予施行的诊疗措施。p对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主对诊

13、断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。要鉴别诊断。病程记录病程记录现在学习的是第15页，共27页一般每天记录一次一般每天记录一次危重病例应随病情变化及时记录危重病例应随病情变化及时记录病情稳定的患者至少病情稳定的患者至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录病情稳定的慢性病或恢复期患者至少病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5 5天记录一次天记录一次手术后患者应连续记录手术后患者应连续记录3 3天，以后视病情记录天，以后视病情记录上级医师查房录上级医师查房录内容确切，重点突出，有分析、有综合、有判断内容确切，重点突出，有分析、有综合、有判断病程记录病程记录现在学习的是第16页

14、，共27页n患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等状的出现及体征的改变，并发症的发生等n对现病史或其他方面的补充资料对现病史或其他方面的补充资料n对病情、预后、治疗反应和预见，对病情、预后、治疗反应和预见，进一步进一步诊疗计划诊疗计划n实验室、器械检查的结果及分析判断实验室、器械检查的结果及分析判断n诊疗操作的经过情况诊疗操作的经过情况n特殊治疗的效果及反应或疗程小结特殊治疗的效果及反应或疗程小结n重要医嘱的更改及事由重要医嘱的更改及事由n他科会诊意见和执行情况他科会诊意见和执行情况n病情的谈

15、话要点病情的谈话要点(必要时可签字必要时可签字)n诊断的确定、补充或原诊断的修正依据诊断的确定、补充或原诊断的修正依据病程记录病程记录现在学习的是第17页，共27页病程记录病程记录2013-12-22 10:002013-12-22 10:00$&$&$&$&某某某某某某2013-12-23 8:00 2013-12-23 8:00 主治医师查房录：主治医师查房录：$&$&$&$&$&$&$&$&某某某某某某 （此行空白）（此行空白）病程记录病程记录现在学习的是第18页，共27页病程记录病程记录阶段小结阶段小结小结日期小结日期入入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断院日期、患者姓名、性

16、别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。签名。【交交(接接)班记录、转科记录可代替阶段小结班记录、转科记录可代替阶段小结】现在学习的是第19页，共27页临床思维临床思维现在学习的是第20页，共27页诊断学诊断学绪论绪论什么是诊断学什么是诊断学诊诊 断断识别识别（Identification）分析分析（Analysis)基本方法基本方法问诊问诊查体查体实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查医学基础知识医学基础知识综合分析综合分析临床思维的方法程序临床思维的方法程序 获取资料获取资料 提出诊断提出诊断分析整理资料分析整

17、理资料现在学习的是第21页，共27页1.1.推理推理2.2.寻找线索寻找线索求证求证3.3.对照诊断标准对照诊断标准4.4.经验再现经验再现5.5.一证定论一证定论临床思维临床思维方法方法现在学习的是第22页，共27页具体具体程序：程序：1 1从解剖的观点，有何结构异常从解剖的观点，有何结构异常?2 2从生理的观点，有何功能改变从生理的观点，有何功能改变?3 3从病理生理的观点，提出可能的病理变化和发病机制从病理生理的观点，提出可能的病理变化和发病机制4 4考虑几个可能的致病原因。考虑几个可能的致病原因。5 5考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。6 6提出提出121

18、2个特殊的假说。个特殊的假说。7 7检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。8 8寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。9 9缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。1010提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床思维临床思维方法方法现在学习的是第23页，共27页应注意的问题应注意的问题1 1现象与本质现象与本质：临床表现临床表现与与病理改变要统一病理改变要统一2 2主要与次要主要与次要3 3局部与整体局部与整体：要注意全身情况要注意全身情况4 4典型与不典

19、型典型与不典型：造成临床表现不典型的因素有年造成临床表现不典型的因素有年老体弱患者；老体弱患者；疾病晚期患者；疾病晚期患者；治疗的干扰；治疗的干扰；多种疾病的干扰影响；多种疾病的干扰影响；婴幼儿；婴幼儿；器官移位者；器官移位者；医生的认识水平等。医生的认识水平等。临床思维临床思维方法方法现在学习的是第24页，共27页应注意的问题应注意的问题：1首先考虑常见病与多发病首先考虑常见病与多发病2应考虑当地流行和发生的传染病与地方病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病3尽可能以一种疾病去解释多种临床表现尽可能以一种疾病去解释多种临床表现4首先应考虑器质性疾病的存在首先应考虑器质性疾病的存在5首先应考虑可治性疾病的诊断首先应考虑可治性疾病的诊断6实事求是，不要主观臆断实事求是，不要主观臆断7不断学习不断学习临床思维临床思维方法方法现在学习的是第25页，共27页完整诊断现在学习的是第26页，共27页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第27页，共27页