慢阻肺长期治疗的理想选择课件.ppt

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1、关于慢阻肺长期治关于慢阻肺长期治疗的理想选择疗的理想选择第1页，此课件共37页哦慢阻肺的定义慢阻肺的定义Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Update 2013.慢性阻塞性肺疾病的特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗 慢阻肺患者无

2、论病情轻重，都可以出现合并症，可对慢阻肺疾病的进展产生显著影响第2页，此课件共37页哦慢阻肺常合并其他疾病，慢阻肺常合并其他疾病，可对疾病的进展产生显著影响可对疾病的进展产生显著影响90%的慢阻肺患者可出现合并症合并症；每例患者平均可合并约 4 种种合并症 1常见合并症：心血管疾病、高血压、骨质疏松症、肺癌、抑郁、糖尿病、肌肉无力、焦虑/抑郁 2合并症可对疾病的进展产生显著影响2GOLD 2011首次将“急性加重和合并症合并症”写入定义，并强调“合并症合并症”是慢阻肺综合评估的一个重要方面3。GOLD 2013延用了该综合评估方法2Garca-Olmos L,et al.BMC Family

3、Practice.2013;14:11.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Update 2013.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.REVISED 2011.第3页，此课件共37页哦骨质疏松症是一个骨质疏松症是一个容易被忽略的慢阻肺主要合并症容易被忽略的慢阻肺主要

4、合并症慢阻肺患者的骨质疏松症发生率高达 69%1，即使在轻-中度慢阻肺患者中发生率也超过了50%2；骨量减少的发生率高达 67%3骨质疏松性骨折可导致慢阻肺患者致残和死亡，增加疾病经济负担4主要危险因素：女性；高龄；低体重；长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素治疗治疗；内分泌疾病 5糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)在药物导致的骨质疏松症中最为常见最为常见6临床上对于慢阻肺患者通常不进行不进行必要的骨密度测定骨密度测定7，常导致骨质疏松症的漏诊漏诊建议对于慢阻肺患者进行常规的骨密度检查Tschopp O,et al.Am J Transplant 2002;2:16717

5、2.Corsonello A,et al.Curr Opin Pulm Med.2011;17(suppl 1):S21S28.Karadag F,et al.J Bone Miner Metab 2003;21:242246.Ionescu AA,et al.Eur Respir J 2003;22:Suppl.46,64s75s.Graat-Verboom L,et al.Eur Respir J 2009;34:209218.中华医学会.临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年,第1版.Zeminian S,et al.Eur Respir J.2008 Se

6、p;32(3):814-5.骨密度(BMD)测定：T-Score(T值)6正常骨量减少骨质疏松第4页，此课件共37页哦主要内容主要内容 慢阻肺疾病流行病学慢阻肺疾病流行病学 慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺长期治疗的必要性 慢阻肺药物长期治疗药物选择慢阻肺药物长期治疗药物选择 思力华思力华慢阻肺长期治疗的首选慢阻肺长期治疗的首选第5页，此课件共37页哦慢阻肺慢阻肺不能治愈不能治愈,长期持续控制长期持续控制慢阻肺病程进展是关键慢阻肺病程进展是关键Couillard A,et al.COPD.2010;7(3):204-13.Global strategy for the diagnosis,mana

7、gement,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Update 2013.肺部和肺外因素(如合并症)在慢阻肺的自然病程中起着重要作用，任何一个因素的改变都可影响疾病进展1与哮喘不同，现有治疗药物不能逆转慢阻肺的肺和气道损伤，慢阻肺尚不能治愈2但长期规律使用支气管扩张剂，能持续控制慢阻肺的自然病程进展，显著改善症状和预防急性加重2第6页，此课件共37页哦慢阻肺的长期治疗目标慢阻肺的长期治疗目标Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of ch

8、ronic obstructive pulmonary disease.Update 2013.缓解症状(呼吸困难)改善运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率以及减少症状降低风险慢阻肺治疗目标GOLD 2013:稳定期慢阻肺的治疗目标 慢阻肺的长期治疗必须包括合并症(如骨质疏松症)的防治第7页，此课件共37页哦主要内容主要内容 慢阻肺疾病流行病学慢阻肺疾病流行病学 慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺长期治疗的必要性 慢阻肺药物长期治疗药物选择慢阻肺药物长期治疗药物选择 思力华思力华慢阻肺长期治疗的首选慢阻肺长期治疗的首选第8页，此课件共37页哦理想的慢阻肺长期治疗药物应理想的慢

9、阻肺长期治疗药物应第9页，此课件共37页哦 支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物支气管扩张剂作用于外周气道,减轻气体陷闭,减少肺容积,改善肺过度充气减少症状降低风险 缓解症状 改善运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Update 2013.支气管扩张剂是改善慢阻肺症状的核心药物核心药物首选吸入疗法长期规律使用可预防和减轻症状(A类证

10、据)与短效支气管扩张剂相比，长效支气管扩张剂使用方便，而且在症状持续缓解方面的疗效更佳有效第10页，此课件共37页哦思力华思力华是绝大多数是绝大多数类型慢阻肺的一线治疗用药类型慢阻肺的一线治疗用药风险（GOLD气流受限分级）4321210 mMRC 2 mMRC 2 CAT 10 CAT 10风险（急性加重史）症状（mMRC或CAT评分）一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华)或长效2激动剂+吸入皮质激素C一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华)和/或长效2激动剂+吸入皮质激素D二线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华)或长效2激动剂或短效抗胆碱能药物+2激动剂一线选择长效抗胆碱能药物(如:思力华)或

11、长效2激动剂BA长效抗胆碱能药物是新版GOLD指南B、C、D组慢阻肺治疗的一线选择Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(update 2013)第11页，此课件共37页哦 必须同时关注药物长期治疗的安全性必须同时关注药物长期治疗的安全性慢阻肺治疗药物的安全性慢阻肺治疗药物的安全性 总体耐受性；死亡风险；不良事件风险总体耐受性；死亡风险；不良事件风险虽然虽然GOLD 2013提到存在合并症不需要改变慢阻肺的治疗，但提到存在合并症不需要

12、改变慢阻肺的治疗，但同时也强调了慢阻肺治疗药物对合并症的可能影响，以及合并同时也强调了慢阻肺治疗药物对合并症的可能影响，以及合并症治疗药物对慢阻肺的可能影响症治疗药物对慢阻肺的可能影响 药物：支气管扩张剂；糖皮质激素；药物：支气管扩张剂；糖皮质激素；1-受体阻断剂；抗高血压药受体阻断剂；抗高血压药 合并症：心血管病；骨质疏松症；感染等合并症：心血管病；骨质疏松症；感染等安全Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(update 2013

13、)第12页，此课件共37页哦抗胆碱能药物不良反应少见抗胆碱能药物不良反应少见Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(update 2013)2受体激动剂 静息时心动过速心律失常大剂量可引起骨骼肌震颤(无论吸入或口服)低钾血症(尤其与噻嗪类利尿剂合用时)静息状态下机体氧耗量增加吸入糖皮质激素伴有较高的口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤瘀斑的发生率伴随肺炎发生率增加风险曲安西龙长期治疗可能伴发骨密度降低的风险增加抗胆碱能药物 全身不良反应很少见，

14、在较大的应用剂量范围内也是相对安全的主要不良反应是口干目前尚未发现思力华导致心血管危险的证据考虑到吸入糖皮质激素可能存在的一些不良反应，GOLD 2013 更新了对 ICS的推荐内容因长期应用 ICS 会增加肺炎发生风险，并可能增加骨折风险，故应使用含有 ICS的药物长期治疗时不应超出其适应症范围新增的循证医学证据：Loke YK,et al.Thorax.2011;66(8):699-708.第13页，此课件共37页哦糖皮质激素性糖皮质激素性骨质疏松症骨质疏松症(GIOP)的发生机制的发生机制糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收抑制成骨细胞介导的骨形糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收抑

15、制成骨细胞介导的骨形成，引起骨质疏松成，引起骨质疏松 影响钙稳态：抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状影响钙稳态：抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进旁腺功能亢进 对性激素的作用：降低内源性垂体促性腺激素的水平，抑制肾上腺雄对性激素的作用：降低内源性垂体促性腺激素的水平，抑制肾上腺雄激素的合成，促黄体激素水平降低激素的合成，促黄体激素水平降低 抑制骨形成：抑制成骨细胞增殖，促进成骨细胞和骨细胞凋亡抑制骨形成：抑制成骨细胞增殖，促进成骨细胞和骨细胞凋亡 其他作用：糖皮质激素引起的疾病及肌力下降也可导致骨质丢失；炎性疾其他作用：糖皮质激素引起的疾病及肌力

16、下降也可导致骨质丢失；炎性疾病及合并用药（如环孢素）可导致骨质疏松病及合并用药（如环孢素）可导致骨质疏松中华医学会.临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年,第1版.第14页，此课件共37页哦慢阻肺患者长期吸入慢阻肺患者长期吸入氟替卡松和布地奈德显著增加骨折风险氟替卡松和布地奈德显著增加骨折风险对随机对随机-对照研究的荟萃分析对照研究的荟萃分析对观察研究的荟萃分析对观察研究的荟萃分析Loke YK,et al.Thorax.2011;66(8):699-708.当前或既往使用 vs 当前或既往未使用亚组:当前使用 vs 当前未使用亚组:既往使用 vs 既往未使用一项

17、荟萃分析，共纳入了16项随机-对照研究(14项氟替卡松和2项布地奈德;n=17513)，和7项观察研究(n=69000)，旨在评价慢阻肺患者吸入糖皮质激素与骨折的相关性*已有骨质疏松的患者需慎用糖皮质激素第15页，此课件共37页哦主要内容主要内容 慢阻肺疾病流行病学慢阻肺疾病流行病学 慢阻肺长期治疗的必要性慢阻肺长期治疗的必要性 慢阻肺药物长期治疗药物选择慢阻肺药物长期治疗药物选择 思力华思力华慢阻肺长期治疗的首选慢阻肺长期治疗的首选第16页，此课件共37页哦思力华思力华长期治疗慢阻肺长期治疗慢阻肺,获益良多获益良多 思力华 长期治疗有效安全方便减少症状 降低风险 不良反应少不增加骨质疏松和骨

18、折风险不增加心血管事件发生风险不增加肺炎发生风险一天一次依从性高Keating GM.Drugs 2012;72(2):273-300.第17页，此课件共37页哦思力华思力华选择性阻断支气管选择性阻断支气管平滑肌平滑肌M3受体受体,持续持续24小时扩张气道小时扩张气道气道选择性阻断支气管平滑肌M3受体，与M3受体结合时间最长，持续24小时扩张气道 Disse,Life Sci.1999;64:457-464.第18页，此课件共37页哦思力华思力华更有效持续改善呼吸困难更有效持续改善呼吸困难噻托溴铵 vs 安慰剂:持续改善TDI总评分11765092260344安慰剂(n=325)噻托溴铵(n=

19、507)*P0.0001*评价时间(天)TDI总评分均值T-P=1.14为期1年的安慰剂对照试验对TDI总评分均值变化情况进行了评估Casaburi R,et al.Eur Respir J.2002;19:217-24.Vincken W,et al.Eur Respir J 2002;19:209216.Brusasco V,et al.Thorax 2003;58:399404.噻托溴铵 使更多患者的呼吸困难TDI总评分改善1分2TDI总评分1分的患者比例(%)*异丙托溴铵对照试验(1年)2异丙托溴铵噻托溴铵安慰剂沙美特罗01020304050安慰剂对照试验(1年)1沙美特罗/安慰剂对照

20、试验(6个月)3*P0.0001，与安慰剂对照 P0.01，与异丙托溴铵对照 P0.05，与安慰剂对照有效第19页，此课件共37页哦UPLIFT 研究研究思力华思力华持久稳定改善肺功能持久稳定改善肺功能UPLIFT 研究显示，与安慰剂相比思力华持续治疗4年可显著提高慢阻肺患者FEV1值，持久稳定改善慢阻肺患者肺功能Tashkin DP,Celli B,Senn S,et al.A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease.N Engl J Med.2008;359:1543-1554.第20页，此课件

21、共37页哦UPLIFT 研究显示研究显示思力华思力华持续提高活动能力持续提高活动能力UPLIFT 研究亚组分析显示，思力华初始维持治疗，可显著提高SGRQ活动评分，持续提高慢阻肺患者活动能力Troosters T,et al.Tiotropium as a first maintenance drug in COPD:secondary analysis of the UPLIFT trial.Eur Respir J.2010;36:65-73.*在研究中实现SGRQ活动评分差异达到4分，即最小临床意义差值（MCID）第21页，此课件共37页哦POET-COPD研究研究:思力华思力华显著延长

22、距首次急性加重的时间显著延长距首次急性加重的时间Vogelmeier C et al.N Engl J Med 2011;364:1093-1103.POET-COPD 研究：噻托溴铵相比沙美特罗显著延长距首次急性加重的时间和距首次严重急性加重的时间距首次急性加重的概率距首次严重急性加重的概率风险降低 17%沙美特罗组噻托溴铵组风险比=0.83(95%CI,0.770.90);P0.001 时间(天)时间(天)沙美特罗组噻托溴铵组风险降低 28%风险比=0.72(95%CI,0.610.85);P0.001 第22页，此课件共37页哦思力华思力华总体耐受性良好总体耐受性良好与安慰剂组相比与安慰

23、剂组相比,思力华思力华总体耐受良好，主要的不良反应为口干总体耐受良好，主要的不良反应为口干1-2：思力华思力华临床研究中未发现临床研究中未发现 声嘶、骨质疏松、心悸、心率加快、骨骼肌震颤等不良声嘶、骨质疏松、心悸、心率加快、骨骼肌震颤等不良反应反应3思力华思力华 联合福莫特罗、布地奈德联合福莫特罗、布地奈德/福莫特罗、沙美特罗或沙美特罗福莫特罗、沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松治疗，氟替卡松治疗，总体耐受良好，绝大多数不良事件为轻总体耐受良好，绝大多数不良事件为轻-中度中度 2Kesten S,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2009;4:397-409

24、.Keating GM.Drugs 2012;72(2):273-300.思力华产品说明书安全第23页，此课件共37页哦UPLIFT 研究研究:与对照组相比与对照组相比,思力华思力华显著降低显著降低心血管事件风险和呼吸相关严重不良事件的发生风险心血管事件风险和呼吸相关严重不良事件的发生风险*p0.05FDA得出的结论认为，目前的数据并不支持噻托溴铵吸乐会增加和脑卒中、心脏疾病发作或死亡相关的风险的结论2Tashkin DP,Celli B,Senn S,et al.A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary dis

25、ease.N Engl J Med.2008;359:1543-1554.Michele TM,et al.N Engl J Med.2010;363(12):1097-9.第24页，此课件共37页哦为期为期2年的双盲研究：思力华年的双盲研究：思力华治疗中治疗中肺炎发生风险较沙美特罗肺炎发生风险较沙美特罗/氟替卡松减少氟替卡松减少1倍倍Wedzicha JA,et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;177(1):19-26.风险比=1.94(95%CI,1.193.17)P=0.008第25页，此课件共37页哦 理想的慢阻肺吸入装置应具备的特点理想的慢阻肺吸入

26、装置应具备的特点Vincken W，Primary Care Respiratory Journal(2010);19(1):10-20方便第26页，此课件共37页哦思力华思力华吸乐吸乐 特点及利益特点及利益迄今为止唯一能被低至迄今为止唯一能被低至20L/分钟分钟的气流速率所触发的吸入装置的气流速率所触发的吸入装置.是为思力华给药而设计的吸入装是为思力华给药而设计的吸入装置置*由使用者吸气驱动的单剂量干由使用者吸气驱动的单剂量干粉吸入器粉吸入器可循环使用可循环使用,使用寿命大于使用寿命大于1年年 气流受限程度不同的慢阻肺气流受限程度不同的慢阻肺患者患者(FEV1低至低至16%)均能通均能通过过

27、HandiHaler将药物微粒吸将药物微粒吸入气道入气道 有效消除定量吸入器相关的有效消除定量吸入器相关的协调性问题协调性问题*Chodosh,Journal of Aerosol Medicine.2001;14(3):309-15.第27页，此课件共37页哦思力华思力华 依从性更好依从性更好,更有利于节省医疗成本更有利于节省医疗成本回归分析回归分析:停药率停药率回归分析回归分析:依从性依从性该研究结果亦显示:依从者(MPR 0.80)的医药费和住院费用分别较非依从者显著降低了 37.1%(CI:0.430.91)和 53.4%(CI:0.300.72)32%28%依从定义为:药物持有率(M

28、PR)0.80Halpern R,et al.Patient Preference and Adherence.2011:5:375388.与沙美特罗/氟替卡松相比,噻托溴铵停药风险降低 32%与沙美特罗/氟替卡松相比,噻托溴铵的依从性提高2.25倍第28页，此课件共37页哦UPLIFT 研究研究:思力华思力华持续显著提高生活质量持续显著提高生活质量UPLIFT 研究：与安慰剂相比，噻托溴铵显著降低SGRQ总评分*在研究中实现SGRQ活动评分差异达到4分，即最小临床意义差值（MCID）Tashkin DP,et al.A 4-year trial of tiotroplum in chroni

29、c obstructive pulmonary disease.N Engl J Med.2008;359:1543-1554.第29页，此课件共37页哦小小 结结慢阻肺是一种呈持续、进行性进展的慢性疾病；及早干预，长期控制其自然病程的进展，是目前的主要治慢阻肺是一种呈持续、进行性进展的慢性疾病；及早干预，长期控制其自然病程的进展，是目前的主要治疗措施疗措施思力华思力华是是GOLD 2013推荐的绝大多数类型慢阻肺的一线治疗用药；长期治疗获益更多：推荐的绝大多数类型慢阻肺的一线治疗用药；长期治疗获益更多：1天天1次持续次持续24小时扩张气道小时扩张气道长期治疗持续改善症状，降低未来风险长期治疗

30、持续改善症状，降低未来风险持续改善呼吸困难症状，提高运动耐力持续改善呼吸困难症状，提高运动耐力有效预防预防急性加重，延缓疾病进展有效预防预防急性加重，延缓疾病进展长期治疗耐受良好长期治疗耐受良好单药或联合治疗总体耐受良好单药或联合治疗总体耐受良好显著降低心血管事件风险和呼吸相关严重不良事件的发生风险显著降低心血管事件风险和呼吸相关严重不良事件的发生风险不引起骨质疏松，更可能减少肺炎发生不引起骨质疏松，更可能减少肺炎发生一天一次，使用方便一天一次，使用方便长期治疗依从性好，更有利于节省医疗成本长期治疗依从性好，更有利于节省医疗成本持续改善生活质量持续改善生活质量第30页，此课件共37页哦第31页

31、，此课件共37页哦温馨提示A：互动问答共计五道题，全部为单选题，务必编写全部五个正确答案编号后一起发送；B：手机发送短信如设置了自动签名，请务必取消C：普通短信资费：无信息费，通信费正常D：互动问答短信内容编写中，注意：“：”号必须输入。字母大小写均可；“+”号有无均可。第32页，此课件共37页哦SPI:会议编码+五道题答案编号例：SPI:000112345发送至：1 2 1 1 4医生编辑短信：(会 议 编 号)(五道题答案编号)第33页，此课件共37页哦互动问题互动问题一一.对于长效支气管扩张剂在慢阻肺治疗中的地位，下列说法错误的是：对于长效支气管扩张剂在慢阻肺治疗中的地位，下列说法错误的

32、是：1.1.是改善慢阻肺症状的核心药物是改善慢阻肺症状的核心药物 2.2.长期规律使用可预防急性加重和减轻症状长期规律使用可预防急性加重和减轻症状 3.3.在缓解症状方面的疗效与短效支气管扩张剂相当在缓解症状方面的疗效与短效支气管扩张剂相当 4.4.与短效支气管扩张剂相比，使用方便与短效支气管扩张剂相比，使用方便二二.下列对于下列对于POETPOET-COPD-COPD研究的描述，不正确的是：研究的描述，不正确的是：1.1.该项研究比较的是思力华该项研究比较的是思力华和沙美特罗和沙美特罗 2.2.思力华思力华预防急性加重的疗效与沙美特罗相当预防急性加重的疗效与沙美特罗相当 3.3.思力华思力华

33、比沙美特罗显著降低急性加重的风险降比沙美特罗显著降低急性加重的风险降 4.4.思力华思力华组的呼吸系统严重不良事件发生率显著低于沙美特罗组组的呼吸系统严重不良事件发生率显著低于沙美特罗组（接下页）（接下页）第34页，此课件共37页哦互动问题互动问题三三.对于思力华对于思力华治疗慢阻肺的安全性特征，下列说法正确的是：治疗慢阻肺的安全性特征，下列说法正确的是：1.1.总体耐受良好总体耐受良好 2.2.不增加肺炎、心血管不良事件发生风险不增加肺炎、心血管不良事件发生风险 3.3.不增加骨质疏松症发生风险不增加骨质疏松症发生风险 4.4.以上都是以上都是四四.下列对于思力华下列对于思力华治疗慢阻肺的依

34、从性描述，正确的是治疗慢阻肺的依从性描述，正确的是：1.1.一天一次，使用方便，有助提高依从性一天一次，使用方便，有助提高依从性 2.2.依从性优于沙美特罗依从性优于沙美特罗/氟替卡松吸入制剂氟替卡松吸入制剂 3.3.思力华思力华依从性好依从性好,有利于节省医疗成本有利于节省医疗成本 4.4.以上都是以上都是五五.下列关于骨质疏松与慢阻肺的关系，下列说法错误的是：下列关于骨质疏松与慢阻肺的关系，下列说法错误的是：1.1.慢阻肺患者骨质疏松的发生率高慢阻肺患者骨质疏松的发生率高 2.2.轻轻-中度慢阻肺患者骨质疏松的发生率低中度慢阻肺患者骨质疏松的发生率低 3.3.长期应用长期应用 ICS ICS可能增加骨折风险可能增加骨折风险 4.4.慢阻肺患者合并骨质疏松的漏诊率比较高慢阻肺患者合并骨质疏松的漏诊率比较高第35页，此课件共37页哦SPI:会议编码+五道题答案编号例：SPI:000112345发送至：1 2 1 1 4医生编辑短信：(会 议 编 码)(五道题答案编号)第36页，此课件共37页哦感谢大家观看第37页，此课件共37页哦