慢性肾脏病定义分期及防治课件.ppt

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1、慢性肾脏病定义分期慢性肾脏病定义分期及防治及防治第1页，此课件共41页哦CKDCKD的定义和分期的定义和分期CKDCKD进展的定义、识别和预后评估进展的定义、识别和预后评估CKDCKD进展和并发症的预防进展和并发症的预防/治疗治疗第2页，此课件共41页哦 2012 2012年年KDIGOKDIGO指南指南CKDCKD诊断标准（以下任一表现持续诊断标准（以下任一表现持续3 3个月）个月）肾脏损伤标志（一个或多个）白蛋白尿（AER30mg/24小时;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常肾小管功能紊乱导致的电解质及其它异常组织学检测异常影像学检查结构异常肾移植病史GFR降低GFR 60m

2、l/min/1.73 m2第3页，此课件共41页哦影响肾脏的系统性疾病（继发性肾病）原发性肾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）肾小球疾病糖尿病，系统性自身免疫性疾病，全身性感染，药物，肿瘤（包括淀粉样变性）弥漫性，局灶性或新月体性增生性肾小球肾炎，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，微小病变小管间质性疾病全身性感染，自身免疫性疾病，结节病，尿酸，药物，环境毒素（铅，马兜铃酸），肿瘤（骨髓瘤）泌尿系感染，结石，梗阻CKD病因分类第4页，此课件共41页哦CKD病因分类影响肾脏的系统性疾病（继发性）原发性肾脏疾病（不存在影响肾脏的系统性疾病）血管性疾病动脉粥样硬化，高血压，缺血，胆固醇栓塞，系统性血管炎，

3、血栓性微血管病变，系统性硬化症ANCA相关性血管炎（肾脏局限），纤维肌性发育不良囊肿性和先天性疾病多囊肾病，Alport综合征，Fabry病肾发育不良，髓质囊性病，足细胞病第5页，此课件共41页哦GFR分类 GFR（ml/min/1.73m2）解 释G190正常或增高G26089轻度减退（相对年轻成人）G3a4559轻度到中度减退G3b3044中度到重度减退G41529重度减退G515肾衰竭第6页，此课件共41页哦CKD按白蛋白尿分类分级AER（mg/24 h）ACR（近似等效）（mg/mmol）（mg/g）A130330正常轻度增加A23030033030300中度增加A330030300显

4、著增加*第7页，此课件共41页哦CKDCKD的定义和分期的定义和分期CKDCKD进展的定义、识别和预后评估进展的定义、识别和预后评估CKDCKD进展和并发症的预防进展和并发症的预防/治疗治疗第8页，此课件共41页哦CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次评估 对高危人群，评估的频率应更高CKD进展的定义及识别第9页，此课件共41页哦GFR的小波动并不一定代表CKD进展CKD进展定义：GFR分级改变伴eGFR较基线下降25%快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2在CKD进展患者寻找可逆进展因素CKD进展的定义及识别第10页，此课件共41页哦判断CKD预后vCKD致

5、病因素vGFR 分期 v白蛋白尿分期其它危险因素及合并症：年龄，性别，种族，高血压，高血脂，吸烟，肥胖，心血管疾病，肾毒性药物等 2012年年KDIGO指南指导临床判断指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠预后不仅仅依靠GFR，较以往指南更具说，较以往指南更具说服力且更详细。服力且更详细。第11页，此课件共41页哦CKDCKD的定义和分期的定义和分期CKDCKD进展的定义、识别和预后评估进展的定义、识别和预后评估CKDCKD进展和并发症的预防进展和并发症的预防/治疗治疗第12页，此课件共41页哦2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable?CKD的治疗干预http:/www

6、.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php提高 GFRNone so far减慢进展ACEI,ARB,Lower BP goal防治并发症ESA,phosphate binders,vitamin D analogues,calcimimetics 降低心血管事件ACEI,ARB,statins(subgroup analyses)降低感染风险Immunizations （预防接种）增进患者安全Accurate drug dosing;avoiding NSAID,contrast toxicity,phosphate

7、 bowel preps第13页，此课件共41页哦CKD治疗干预进展治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点第14页，此课件共41页哦CKD早期预防针对人群：所有成年人目的：降低CKD发生风险措施：避免可能引起肾损伤的因素 如：预防高血压、糖尿病等疾病发生 Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 第15页，此课件共41页哦CKD早期预防针对人群：CKD高风险人群高血压

8、糖尿病临床心血管疾病有肾功能衰竭家族史年龄60岁措施：早期检测，尽早干预 Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 第16页，此课件共41页哦CKD早期预防建立CKD监测网络控制血糖、血压加强患者CKD教育应用ACEI/ARB类药物生活方式（戒烟、低盐、减轻体重、避免高蛋白饮食）避免引起AKI的因素第17页，此课件共41页哦生活方式蛋白质摄入建议给予GFR30ml/min/1.73m2的成人CKD患者适当教育，蛋白质摄入量为0.8g/kg/d。建议存在CKD进展风险的CKD患者避免高蛋白饮食（1.3g/kg/d）。盐摄入推荐降低钠摄入量为90mmol/d

9、（2g）（相当于5克NaCl）第18页，此课件共41页哦生活方式高尿酸血症没有足够的证据支持或反对为延缓CKD进展而对存在高尿酸血症（包括有症状或无症状）的CKD患者使用降尿酸药物以降低血清尿酸水平。生活方式推荐CKD患者进行符合心血管健康和耐受性的体力活动（目标：至少30分钟/次，5次/周），达到健康的体重（BMI 20 25），戒烟第19页，此课件共41页哦血糖控制目标糖化血红蛋白（HbA1c）为7.0%（53mmol/mol）以防止或延缓糖尿病微血管并发症的进展不推荐存在低血糖风险的患者目标糖化血红蛋白7.0%（53mmol/mol）如患者存在低血糖风险或预期寿命有限，建议其目标糖化血红

10、蛋白控制在7.0%（53mmol/mol）第20页，此课件共41页哦AKI风险管理所有CKD患者都被认为AKI风险增加对于CKD患者，应遵循KDIGO AKI临床实践指南推荐对其存在并发疾病时的AKI风险进行管理，或对可能增加AKI风险的情况进行调查第21页，此课件共41页哦CKD治疗干预进展治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生第22页，此课件共41页哦CKD患者尿白蛋白水平与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关10年年ESRD危险比危险比HUNT 2研究

11、：研究：ESRDHallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77Hillege et al.Circulation 2002;106:17778265589名成人受试者，随访名成人受试者，随访10.3年年非非CV死亡死亡CV死亡死亡PREVEND研究：研究：CV及非及非CV死亡死亡40548名成人受试者，中位随访名成人受试者，中位随访961天天第23页，此课件共41页哦2009 KDIGO 伦敦研讨会：再次确认CKD早期筛查、早期干预的重要性Eckardt KU,et al.Am J Kidney Dis 2009;53:915-20袁伟杰袁伟杰

12、,等等.中华内科杂志中华内科杂志 2009;48:992-4尽管，尽管，有很多学者建议将有很多学者建议将CKD1CKD1、2 2期归类于期归类于“Pre-disease statesPre-disease states”或或“Risk FactorsRisk Factors”但是，但是，2009 KDIGO2009 KDIGO伦敦研讨会专家共识维持了伦敦研讨会专家共识维持了CKDCKD的定义，保持了的定义，保持了CKD 1CKD 1、2 2期，说明期，说明KDIGOKDIGO再次确再次确认了认了CKD 1CKD 1、2 2期在期在CKDCKD早期筛查、早期干预中的早期筛查、早期干预中的地位地位

13、第24页，此课件共41页哦早期干预白蛋白尿，可更有效延缓eGFR下降Gansevoort RT,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20:465-8第25页，此课件共41页哦2009 NKF和和FDA研讨会：研讨会：应关注更早期白蛋白尿应关注更早期白蛋白尿Levey AS,et al.Am J Kidney Dis 2009;54:205-26“高值白蛋白尿高值白蛋白尿”取代取代“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”“极高值白蛋白尿极高值白蛋白尿”取代取代“大量白蛋白尿大量白蛋白尿”NKF和和FDA研讨会在原来处于研讨会在原来处于“正常正常”范围（范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加

14、了）的白蛋白尿中增加了“低值白低值白蛋白尿（蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”往前转移，表明了往前转移，表明了NKF和和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！对于更早期白蛋白尿的关注和重视！增加增加“低值白蛋白尿低值白蛋白尿”的定义的定义以往被定义为以往被定义为“正常正常”白蛋白尿水平白蛋白尿水平第26页，此课件共41页哦危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿肾病性肾病性蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Dzau V,et al.Am Heart J

15、1991;121:1244-63Dzau V.J Hypertens Suppl.2005;23:S9-17Locatelli F,et al.Curr Med Res Opin 2009;25:2933-49预防预防逆转逆转延缓延缓肾脏事件链的重要意义：肾脏事件链的重要意义：提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后第27页，此课件共41页哦针对白蛋白尿治疗的临床研究针对白蛋白尿治疗的临床研究证实证实RASI和和Lower BP goal有效有效Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 第28页，此课件共41页哦RASI使

16、用指征推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率30 mg/24hr，同时收缩压持续140mmHg，舒张压90mmHg，应接受降压治疗，维持收缩压140mmHg，舒张压90mmHg成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率30 mg/24hr，同时收缩压持续130mmHg，舒张压80mmHg，应接受降压治疗维持收缩压130mmHg，舒张压80mmHg。ACR在30-300 mg/24hr的成人糖尿病患者使用ARB或ACEI 尿白蛋白排泄率300 mg/24hr成人糖尿病和非糖尿病CKD患者使用ARB或ACEI。第29页，此课件共41页哦RASI 用法从小剂量开始 逐渐加量至起效，对

17、可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降压过度中剂量到大剂量维持 高剂量者降蛋白尿作用更明显，且不依赖于降压来降蛋白 用药时间持久目前证据不支持ACEI和ARB联合用药 第30页，此课件共41页哦ROAD研究：靶剂量RASI较常规剂量更显著降低肾脏终点事件 360例非糖尿病、伴蛋白尿（例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（）和肾功能不全（Scr 1.55.0mg/dl）的病人，随机分）的病人，随机分4组：贝那普利组：贝那普利(10mg/d)；贝那普利；贝那普利(中位中位20mg/d)；氯沙坦；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦；氯沙坦(中位中位100mg/d)。主要复合终点：血肌

18、酐倍增、主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡或死亡Hou FF,et al.J Am Soc Nephrol 2007;18:18891898第31页，此课件共41页哦指南推荐：采用靶剂量RASI用于肾脏保护2007 KDOQI指南指南 ARB/ACEI的靶剂量应尽可能采的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量用剂量范围中的较大剂量KDOQI.Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.第32页，此课件共41页哦严格控制血压对CKD预后影响 严格血压控制（严格血压控制（130/80mmhg vs 140/90mmhg）可改善合并蛋白尿）可改善合并蛋

19、白尿CKD患者患者预后。预后。Appel LJ,et al.N Engl J Med.2010;363:918-29第33页，此课件共41页哦CKD治疗干预进展治疗干预进展应应早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生第34页，此课件共41页哦KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾病的“最高危”人群National Kidney FoundationAm J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一一S266.第35页，此课件共41页哦 CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量对对39,550例例CKD 3-4期的患者期的患者(Scr

20、1.320.35)平均随访平均随访3.83年年(最长达最长达7年年)Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663Peralta CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17:2892-2899白种人白种人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何任何CV事件事件全因死亡全因死亡年龄校正患者比率年龄校正患者比率（每（每100病人年）病人年）西班牙裔西班牙裔患者患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQI CKD 分期分期终末期肾病终末期肾病

21、死亡死亡对对27,998例例CKD患者进行为期最长患者进行为期最长66个月个月的随访的随访 第36页，此课件共41页哦美国ESRD患者主要死亡原因第37页，此课件共41页哦中国CKD患者合并CVD的比例高中国多中心队列试验：中国多中心队列试验：5省市省市7中心中心1239例慢性肾脏病患者调查结果例慢性肾脏病患者调查结果 侯凡凡等侯凡凡等.中华医学杂志中华医学杂志 2005;85(7):458-463左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加的下降而明显增加 41.250.768.05.911.6 17.8 13.8 25.6 29.1 1.0 10.

22、5 5.6 33.3 33.3 31.3第38页，此课件共41页哦针对CVD治疗的临床研究证实RASI和Statins有效Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 第39页，此课件共41页哦RASI显著降低冠心病合并CKD患者全因死亡率Solomon SD,et al.Circulation 2006;114:26-31.校正校正HR=0.73;95%CI 0.54-1.00 27%全因死亡危险全因死亡危险降低降低第40页，此课件共41页哦荟萃分析：RASI较其他降压药物 更有利于CKD患者的CV结果荟萃分析：25项RASI治疗CKD/蛋白尿患者的RCT

23、Balamuthusamy S,et al.Am Heart J 2008;155:791-80终点终点 比较比较 RR(95%CI)RR(95%CI)有利于对照有利于对照所有所有CKD患者患者 CV终点终点 安慰剂安慰剂 有利于有利于 ACEI/ARB0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1非糖尿病肾病非糖尿病肾病 心梗心梗 心衰心衰 心衰心衰 CV终点终点 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 其他降压药物其他降压药物 0.84(0.78-0.91)0.78(0.65-0.97)0.74(0.58-0.95)0.63(0.47-0.86)0.56(0.47-0.67)患者类型患者类型 糖尿病肾病糖尿病肾病 心衰心衰 安慰剂安慰剂 0.78(0.66-0.92)其他降压药物其他降压药物 RR(95%CI)RR(95%CI)P P值值 0.0001 0.03 0.02 0.0030.0010.003第41页，此课件共41页哦