急性段抬高型心肌梗死临床路径.ppt

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1、急性段抬高型心肌梗死临急性段抬高型心肌梗死临床路径床路径现在学习的是第1页，共26页适用对象适用对象：第一诊断：第一诊断：ST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死（STEMI）现在学习的是第2页，共26页诊断依据：诊断依据：根据根据临床技术操作规范临床技术操作规范-心血管病学分册心血管病学分册中华学学会中华学学会著人民华医出版著人民华医出版2007 年年1 月第月第1 出等国内、外出等国内、外疗指南疗指南临床表现临床表现l持续剧烈胸痛30分，含硝酸甘油不缓解（NIG）；l相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；l心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌

2、红蛋白）升高。现在学习的是第3页，共26页外疗方案的选择外疗方案的选择 及依据：及依据：l根据根据急性急性ST段抬高心肌梗死的诊断与外疗指南段抬高心肌梗死的诊断与外疗指南（中华学学心血管病分学，（中华学学心血管病分学，2001年）内年）内2007年年ACC/AHA及及2008年年ESC相关指南相关指南现在学习的是第4页，共26页外疗方案的选择：外疗方案的选择：l一般外疗一般外疗l再灌注外疗再灌注外疗（1）直接）直接PCI（经皮冠状动脉介入外疗）（以下为优先选择（经皮冠状动脉介入外疗）（以下为优先选择指征）：指征）：具备急诊具备急诊PCI的条件，发病的条件，发病3小时的患者；小时的患者；高危患者

3、。如并发心源性休克，但高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克小时，休克3小时的患者；小时的患者；有溶栓禁忌证者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为高度疑诊为STEMI者。者。急诊急诊PCI指标指标：从急诊室至血管开通（：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。分钟。现在学习的是第5页，共26页无溶栓禁忌证，发病无溶栓禁忌证，发病90分钟分钟）。）。溶栓指标：溶栓指标：从急诊室到溶栓外疗开始（从急诊室到溶栓外疗开始（door-to needle time）30分钟。分钟。（2）静脉溶栓外疗（以下为优先选）静脉溶栓外疗（以下为优先选择指征）：择指征）：现在学习的

4、是第6页，共26页再灌外疗目标：再灌外疗目标：l急诊急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）90分钟；分钟；l溶栓目标：从急诊室到溶栓外疗开始（溶栓目标：从急诊室到溶栓外疗开始（door-to needle time）30分钟。分钟。*临床路径标准住院日为临床路径标准住院日为 10-14 天天 现在学习的是第7页，共26页进入路径标准：进入路径标准：l第一诊断必须符合第一诊断必须符合ICD10：I21.0-I21.3急性急性ST段抬高心肌梗死疾病会码；段抬高心肌梗死疾病会码；l除、主动脉夹层内急性肺栓塞同时存在合并症除、主动脉夹层内

5、急性肺栓塞同时存在合并症.并发症者并发症者 l当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径实施时，可以进入路径 现在学习的是第8页，共26页术前准备（术前评估）术前准备（术前评估）0 天：天：l所必须的检查项目：所必须的检查项目：1.ECG；2.心电监护；心电监护；3.血常规血常规+血型；血型；4.凝血五项；凝血五项；5.心肌血清生化标记物；心肌血清生化标记物；6.肝内肾功能内离子内血糖；肝内肾功能内离子内血糖；7.D-Dimer；8.感染筛查血样采集

6、（甲内乙内丙型肝炎内感染筛查血样采集（甲内乙内丙型肝炎内HIV内梅毒）内梅毒）现在学习的是第9页，共26页根据患者具体情况可查：根据患者具体情况可查：1.血脂内血脂内BNP内内UCG；2.尿内便常规尿内便常规+OB内酮体；内酮体；3.血气分析；血气分析；4 X-ray（胸片）；（胸片）；5.心功能及心肌缺血评估。心功能及心肌缺血评估。现在学习的是第10页，共26页选择用药：选择用药：l抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物内抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物内受体阻受体阻滞剂；滞剂；l抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入外疗者，术可选规合用）；对于行介入

7、外疗者，术可选用用GPb/a受体拮抗剂；受体拮抗剂；l抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；l调脂药物：他汀类药物；调脂药物：他汀类药物；l血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；）；l镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。现在学习的是第11页，共26页介入外疗介入外疗 时间时间:lAMI起病起病12小时国实施急诊小时国实施急诊PCI外疗；外疗；l时间超过时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊性休克者，仍应实施急诊P

8、CI外疗。外疗。现在学习的是第12页，共26页手术相关的国容：手术相关的国容：l麻醉方式：局部麻醉；麻醉方式：局部麻醉；l手术国置物：冠状动脉国支架；手术国置物：冠状动脉国支架；l术用药：抗血栓药内血管活性药内抗心律失术用药：抗血栓药内血管活性药内抗心律失常药；常药；l住院术后第住院术后第1天需检查项目：血生化全项内心天需检查项目：血生化全项内心脏超声心动图内胸片内心肌血脏超声心动图内胸片内心肌血l清生化标记物内血气分析内清生化标记物内血气分析内BNP内血常规内尿内血常规内尿常规内便常规内常规内便常规内BPC聚集率内凝血聚集率内凝血l功能内功能内CRP内内D-Dimer内凝血功能。内凝血功能。

9、现在学习的是第13页，共26页术后住院恢复术后住院恢复 10-14 天天 l医院标准：（围绕一般情况内切口情况内第医院标准：（围绕一般情况内切口情况内第一诊断转归）一诊断转归）*生命体征平稳；生命体征平稳；*血液动力学稳定；血液动力学稳定；*心电稳定；心电稳定；*心功能稳定；心功能稳定；*心肌缺血症状得到有效控制。心肌缺血症状得到有效控制。现在学习的是第14页，共26页（十）医院标准（围绕一般情况内切口（十）医院标准（围绕一般情况内切口情况内第一诊断转归）。情况内第一诊断转归）。l生命体征平稳；生命体征平稳；l血液动力学稳定；血液动力学稳定；l心电稳定；心电稳定；l心功能稳定；心功能稳定；l心

10、肌缺血症状得到有效控制。心肌缺血症状得到有效控制。现在学习的是第15页，共26页有无变异及原因分析：有无变异及原因分析：l冠脉造影后适合急诊冠脉搭桥术的转院行冠脉搭冠脉造影后适合急诊冠脉搭桥术的转院行冠脉搭桥；桥；l急诊急诊PCI靶血管干预成功后其它病变血管需介入干靶血管干预成功后其它病变血管需介入干预的待二次预的待二次PCI；l病情重的不能及时医病情重的不能及时医CCU；l待择期待择期CABG需择期转院；需择期转院；l患者拒绝医院。患者拒绝医院。*注：适用于注：适用于STEMI发病发病12hrs，择期，择期PCI患者不适用本流程患者不适用本流程现在学习的是第16页，共26页急性急性ST段抬高

11、心肌梗死临床路径表单及华嘱段抬高心肌梗死临床路径表单及华嘱l适用对象：第一诊断为第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）l患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：l发病时间：年 月 日 时 分 l到达急诊科时间：年 月 日 时 分l溶栓开始时间：年 月 日 时 分 lPCI开始时间：年 月 日 时 分l住院日期：年 月 日 l医院日期：年 月 日，l标准住院日10-14天 l实际住院日：天现在学习的是第17页，共26页到达急诊科（到达急诊科（010分钟）主要诊疗工作分钟）主要诊疗工作l询问病史与体格检查l建立静脉通道l心电和血压监测l描记并评价“18导

12、联”心电图l开始急救和常规外疗现在学习的是第18页，共26页到达急诊科（到达急诊科（1130分钟）分钟）l急请心血管国科二线华师学诊（5分钟国到达）：复核诊断内组织急救外疗。l迅速评估“溶栓外疗”或“直接PCI外疗”的适应证和禁忌证；l确定再灌注外疗方案；l对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物内实验室检查内交待病情内签署知情同意书内通知术者和导管室内运送准备）；l对拟行“溶栓外疗”者，立即准备内签署知情同意书并尽早实施；现在学习的是第19页，共26页重点华嘱重点华嘱l急性心肌梗死护理常规l特级护理内卧床内禁食l镇静止痛l静脉滴注硝酸甘油l尽快准备和开始急诊“溶栓”外疗l从速准备和开始急诊

13、PCI外疗l实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）l建立静脉通道l血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必结果）现在学习的是第20页，共26页到达急诊科主要诊疗工作（到达急诊科主要诊疗工作（3190分分钟）钟）l 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备l 密切观察并记录溶栓过程的病情变化和救外情况l 尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”外疗l 密切观察并记录“直接PCI”外疗的病情变化和救外过程l 溶栓或介入外疗后患者安全运送至CCU继续外疗l 重症监护和救外l 若无血运重建外疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的华院现在学习的是第21页，共26页住院第住院第1天（进入天（进入CCU24

14、h国）国）l监护内急救和常规药物外疗l 密切观察内防外心肌梗死并发症l 密切观察和防外溶栓和介入并发症l 完成病历书写和病程记录l 上级华师查房：诊断内鉴别诊断内危险性分层分析内确定诊疗方案l 预防感染（必要时）l 实验室检查l 梗死范围和心功能评价l 危险性评估现在学习的是第22页，共26页长期华嘱：长期华嘱：急性心肌梗死护理常规 特级护理 卧床内吸氧 记录24小时医入量 流食或半流食 保持大便通畅 镇静止痛 重症监护（持续心电内血压和血氧饱和度监测）心肌酶动态监测 阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB外疗）硝酸酯类药物 阿司匹林内氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素

15、2-8天调脂外疗：他汀类药物现在学习的是第23页，共26页临时华嘱：临时华嘱：l病危通知l 心电图l 感染性疾病筛查l 床旁胸部X光片l 床旁超声心动图 l心肌坏死标志物的复查现在学习的是第24页，共26页住院第住院第2天（进入天（进入CCU24-48h）长期华嘱：长期华嘱：l级护理l卧床或床旁活动流食或半流食l保持大便通畅l吸氧l记录24小时医入量l重症监护（持续心电内血压和血氧饱和度监测）l阻滞剂（无禁忌证者常规使用）lACEI（不能耐受者可选用ARB外疗）l硝酸酯类药物l阿司匹林内氯吡格雷联合应用l术后应用低分子肝素2-8天l调脂外疗：他汀类药物临时华嘱：临时华嘱：l心电图l心肌损伤标志物 现在学习的是第25页，共26页住院第住院第3天（进入天（进入CCU48-72h）长期华嘱：长期华嘱：l级护理l床上或床旁活动l半流食或低盐低脂普食保持大便通畅l间断吸氧l记录24小时医入量重症监护（持续心电内血压和血氧饱和度监测）l阻滞剂（无禁忌证者常规使用）lACEI（不能耐受者可选用ARB外疗）l硝酸酯类药物l阿司匹林内氯吡格雷联合应用l术后应用低分子肝素2-8天l调脂外疗：他汀类药物临时华嘱：临时华嘱：l心电图l心肌损伤标志物现在学习的是第26页，共26页