抗菌药物合理使用专项培训课件.ppt

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1、抗菌药物合理使用专项培训第1页，此课件共55页哦 国内不合理用药状况 我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40死于抗菌药物滥用。每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上是氨基糖苷类抗菌药物。1998年一项统计表明，仅不合理使用第3代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币。-中国青年报 2004-10-11第2页，此课件共55页哦我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：门诊抗菌药物使用率 20%第3页，此课件共55页哦我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：急诊抗菌药物使用率 40%第4页，此课件共55页哦我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使

2、用情况 范围：住院患者抗菌药物使用率 60%第5页，此课件共55页哦我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况范围：类切口手术患者预防使用抗菌药物比率30%第6页，此课件共55页哦我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：抗菌药物使用强度 40DDD第7页，此课件共55页哦累计累计DDDs(累计抗菌药物消耗量累计抗菌药物消耗量)所有抗菌药物所有抗菌药物DDDs的和的和=n1DDDs+n2DDDs+nnDDDs某抗菌药物的某抗菌药物的DDDs(n1DDDs)该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量/DDD值值同期收治患者人天数同期收治患者人天数=同期出院患者数同期出院患者数*平均住院日平均住院日8抗

3、菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：指每指每100人天中累计消耗抗菌药物的人天中累计消耗抗菌药物的DDDs抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计DDD数)同期收治患者人天数100测算测算住院人群住院人群暴露于抗菌药物的广度、程度暴露于抗菌药物的广度、程度第8页，此课件共55页哦9降低降低DDDsDDDs的措施的措施某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数=该抗菌药物总消耗量该抗菌药物总消耗量DDD值值=该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值值 =该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数就某个抗菌药物而言，它的就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每

4、值是固定不变的，但每日日DDD数会因为日剂量不同而变化数会因为日剂量不同而变化减少无指征用药缩短疗程减少联合用药第9页，此课件共55页哦如何合理选择和使用抗菌药物如何合理选择和使用抗菌药物?考虑2个因素:抗菌药物：敏感性、耐药性 组织浓度 不良反应 价格 病人：病生理状态 -孕妇?儿童?身体哪一个部位感染?病原体不同：细菌、真菌、病毒？第10页，此课件共55页哦 本讲内容我们将学习：1.抗菌药物的分类2.抗菌药物的合理使用3.手术切口的分类及抗菌药物应用原则4.多重耐药菌的合理选药5.抗菌药物给药方案研究进展第11页，此课件共55页哦 定义与分类定义与分类抗感染药物:用以治疗各种病原体(病毒、

5、衣原体、支原体、立克次体，细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物。分 类 抗真菌药抗真菌药 抗菌药物抗菌药物 抗病毒药抗病毒药第12页，此课件共55页哦 抗菌药物 抗生素：抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等 半合成抗生素：半合成抗生素：以微生物产生的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等 化学合成抗菌药：化学合成抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药 如磺胺类、喹诺酮类。第13页，此课件共55页哦 一、一、抗感染药物分类抗感染药物分类第14页，此课件共55页哦()抗生素（Antibioti

6、cs）一、内酰胺类抗生素(Beta-lactam antibiotics)二、氨基糖苷类 Aminoglycosides三、大环内酯类Macrolides四、林可霉素类Clindamycin五、四环素类 Tetracyclines六、氯霉素类 Chloramphenicol七、多肽类 Polypeptides八、其他抗生素 Some Other antibiotics第15页，此课件共55页哦()化学合成的抗菌药 一、喹诺酮类 Quinolones 二、磺胺类 Sulphonamides and trimethoprim 三、硝咪唑类 Metronidazole and tinidazole

7、四、抗结核类 Antituberculous drugs 五、其他抗菌类(抗感染植物药)Other Antibacterial drugs 第16页，此课件共55页哦 其 他(三)抗真菌类(Antifungal drugs）第17页，此课件共55页哦 抗感染药的作用机制抗感染药的作用机制1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如内酰胺类、万古 如多粘菌素、两性霉素和制 霉素 霉菌素 4.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 5.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、四环素、红霉素和 新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇 氯霉素 第18页，此课件共55页哦抗菌

8、药物各论抗菌药物各论第19页，此课件共55页哦我院抗菌药物分级目录 抗菌药物分级管理目录.doc 抗菌药物分级管理目录.doc 抗菌药物分级管理目录.doc 抗菌药物分级管理目录.doc第20页，此课件共55页哦二、抗菌药物合理应用Rationals use of Antibacterial drugs第21页，此课件共55页哦 定定 义义 合理使用抗菌药物 系指在明确指征明确指征下选用适宜的抗菌药物抗菌药物及给药途经给药途经，并采用适当的剂量和疗程剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫免疫力力和防止各种不良反应不良反应的发生。第2

9、2页，此课件共55页哦抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选 择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订第23页，此课件共55页哦（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染 （如中枢神经系统感染等）：高限 单纯性下尿路感染时：低限 （三）给药途径：轻症感染：口服 重症感染：静脉给药 好转 口服

10、 应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。（四）给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次（五）疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后7296小时 以药品说明书为准 治疗方案制订原则（一）第24页，此课件共55页哦（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（1）病危需抢救而原因不明的感染（2）混合感染：2种或2种以上病原菌感染。（3）重症感染(败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)（4）需长期用药，为减少毒性和耐药性者：如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将 毒性大的抗菌

11、药物剂量减少 治疗方案制订原则（二）第25页，此课件共55页哦 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科和儿科：基本不用一、内科和儿科：基本不用二、外科手术预防用药：二、外科手术预防用药：（1）清洁手术：原则上不用清洁手术：原则上不用 （2）清洁清洁-污染（或污染）手术：污染（或污染）手术：l 术前术前0.52小时内给药或小时内给药或术前术前麻醉诱导时静脉给麻醉诱导时静脉给 药一次药一次。l 若手术时间超若手术时间超 过过46小时，则应根据药物半衰小时，则应根据药物半衰 期术中追加用药期术中追加用药1次。次。l 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术抗菌药物的有效覆盖时间

12、应包括整个手术 过程和手术结束后过程和手术结束后4小时小时，总的预防用药时间，总的预防用药时间不不 超过超过24小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至48小时小时。第26页，此课件共55页哦 肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用 总原则：减量使用肝功能减退时避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（由肝脏清除）肾功能减退时避免使用：氨基糖苷类（由肾脏排泄）第27页，此课件共55页哦总原则：肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差应减量，并个体化用药（日龄、月龄）。1.氯霉素：灰婴综合征，骨髓抑制，避免应用 2.氨基糖苷类抗生素：耳、肾毒性，应尽量

13、避免应用 3.磺胺类药和呋喃类：脑性核黄疸及溶血性贫血，避免应用。4.四环素类抗生素：牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于 8岁以下小儿。5.喹诺酮类抗菌药：影响骨骼发育，避免用于18岁以下儿童6.青霉素类、头孢菌素类：防止药物在体内蓄积导致严重中 枢神经系统毒性反应的发生，减量应用 新生儿、儿童抗菌药物的应用新生儿、儿童抗菌药物的应用 第28页，此课件共55页哦 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退 应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。肾毒性大药物应尽可能避免应用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等第29页，

14、此课件共55页哦 妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用 1.对胎儿有致畸或明显毒性作用：避免应用 四环素类、喹诺酮类等 2.对母体和胎儿均有毒性作用者：避免应用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等 3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者：可选用 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类 第30页，此课件共55页哦抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类 抗微生物药 A.在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂红霉素阿奇

15、霉素克林霉素 两性霉素B 甲硝唑呋喃妥因 C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 氯霉素克拉霉素万古霉素 氟康唑磺 胺 药/甲氧苄啶氟喹诺酮类乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D.已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X.对人类致畸，危险性大于受益 利巴韦林 A类：类：妊娠期妊娠期患者可安全使用；患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；决定是否选用；D类：类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观避免应用，但在确

16、有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；察下慎用；X类：类：禁用。禁用。第31页，此课件共55页哦 哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第32页，此课件共55页哦抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理（三级）：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素。1非限制使用：安全、有效，细菌耐药性影响小，价格相对较低2限制使用：安全、有效、对细菌耐药性影响较大、药品价格相对较高等某方面存在局限性。3特殊使用：不良反应明

17、显、易产生耐药、疗效、安全性方面的临床资料较少；药品价格昂贵。第33页，此课件共55页哦三、第34页，此课件共55页哦手术切口的分类（I）既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)第35页，此课件共55页哦I类清洁切口第36页，此课件共55页哦II类可能污染的切口第37页，此课件共55页哦III类污染切口第38页，此课件共55页哦手术切口的分类（II）列别列别 标准标准I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道

18、，以及闭合性创伤手术符合上述条件者II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（污秽感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 第39页，此课件共55页哦第40页，此课件共55页哦 第41页，此课件共55页哦第42页，此课件共55页哦第43页，此课件共55页哦四、四、多重耐药菌的合理选药多重耐药菌的合理选药第44页，此课件共55页哦vMRSAMRSA及

19、及MRCNSMRCNS感染：感染：选用选用万古霉素万古霉素或或替考拉宁替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用v耐万古霉素肠球菌属感染：耐万古霉素肠球菌属感染：新开发品种如新开发品种如利奈唑胺利奈唑胺、奎奴普丁达福普汀等、奎奴普丁达福普汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用根据药敏结果联合用药（根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效对

20、尿路感染有效 几种耐药菌感染的抗菌药物选用几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药金葡菌和肠球菌感染耐药金葡菌和肠球菌感染第45页，此课件共55页哦q耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌：孢菌素等的鲍曼不动杆菌：用舒巴坦复方制剂用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林，如氨苄西林/舒巴坦、头孢舒巴坦、头孢哌酮哌酮/舒巴坦；舒巴坦；多粘菌素多粘菌素（粘菌素）、联合用药（粘菌素）、联合用药（如氨基糖苷类与上述药物联合）（如氨基糖苷类与上述药物联合）几种耐药菌感染的抗菌药物选用几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药革兰阴性菌感染耐药革兰阴性菌感染第

21、46页，此课件共55页哦q产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：选用亚胺培南、美罗培南、某些选用亚胺培南、美罗培南、某些内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药制剂复方和其他敏感抗菌药q耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基糖苷类，多粘菌素（粘菌环丙沙星、氨基糖苷类，多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用。通常需联合用药素）或根据药敏结果选用。通常需联合用药 几种耐药菌感染的抗菌药物选用几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐药革兰阴性菌感染耐药革兰阴性菌感染第47页，此课件共55页哦q青霉素敏感株（青霉素敏感株（PSSPPSSP）引起：

22、）引起：任何任何内酰胺类均有效内酰胺类均有效q青霉素中介株（青霉素中介株（PISPPISP）引起：）引起：部分头孢菌素类如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢部分头孢菌素类如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢曲松、头孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大剂量）曲松、头孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大剂量）几种耐药菌感染的抗菌药物选用几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐青霉素肺炎链球菌感染耐青霉素肺炎链球菌感染第48页，此课件共55页哦q青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）：）：第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松；氟喹诺酮第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松；氟喹诺酮类如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星；万古霉类

23、如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星；万古霉素素q青霉素不敏感（青霉素不敏感（PISPPISP、PRSPPRSP）肺炎链球菌脑膜炎）肺炎链球菌脑膜炎：万古霉素、美罗培南、头孢噻肟和头孢曲松万古霉素、美罗培南、头孢噻肟和头孢曲松 几种耐药菌感染的抗菌药物选用几种耐药菌感染的抗菌药物选用 耐青霉素肺炎链球菌感染耐青霉素肺炎链球菌感染第49页，此课件共55页哦 五、抗菌药给药方案研究进展第50页，此课件共55页哦药效学药效学/药动学（药动学（PK/PDPK/PD）原则）原则评价抗菌药物疗效的主要指标评价抗菌药物疗效的主要指标q评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是：评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是：v

24、临床疗效，即临床治疗愈率或有效率临床疗效，即临床治疗愈率或有效率v病原菌的清除病原菌的清除q目前认为病原菌的清除更为重要，其与抗菌药物对病原菌的目前认为病原菌的清除更为重要，其与抗菌药物对病原菌的最底抑菌浓度（最底抑菌浓度（MICMIC）和给药方案有关）和给药方案有关第51页，此课件共55页哦第52页，此课件共55页哦浓度依赖性抗菌作用浓度依赖性抗菌作用1.药物抗菌活性随药物浓度增加而增加药物抗菌活性随药物浓度增加而增加2.2.参数：参数：Cmax/MICCmax/MIC AUC AUC2424/MIC/MIC3.3.这类药物包括：这类药物包括：喹诺酮类、氨基糖苷类喹诺酮类、氨基糖苷类。减少给

25、药次数或单次给药减少给药次数或单次给药AUC24/MIC和和 Cmax/MIC值达到较高水平值达到较高水平达到最大杀菌作用达到最大杀菌作用 第53页，此课件共55页哦浓度非依赖性抗菌作用浓度非依赖性抗菌作用 （时间依赖性）（时间依赖性）1.抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌度维持在细菌MICMIC之上时间之上时间有关。有关。2.2.参数：参数：T TMICMIC 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MICMIC之上一定时间之上一定时间，一般为，一般为40%40%给药间歇以上。给药间歇以

26、上。3.3.这类药物包括：这类药物包括：-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素如万古霉素等。肽类抗生素如万古霉素等。多次给药多次给药 T TMICMIC时间延长时间延长达到最佳疗效达到最佳疗效 第54页，此课件共55页哦依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时与时间有关，但抗菌活性持续时间较长间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素甲硝唑、两性霉素B B多数多数-内酰胺类、氨曲南、内酰胺类、氨曲南、碳青霉烯类、红霉素碳青霉烯类、红霉素头孢曲松、阿奇霉素、头孢曲松、阿奇霉素、四环素、四环素、糖肽类、氟康唑糖肽类、氟康唑 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数 TMICTMIC主要参数主要参数 AUC/MIC AUC/MIC 第55页，此课件共55页哦