处方调剂与药学服务讲稿.ppt

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1、处方调剂与药学服务处方调剂与药学服务第一页，讲稿共六十页哦第一节第一节 处方调剂处方调剂第二页，讲稿共六十页哦一、概述一、概述 处方（prescription）是指医疗和生产中关于药剂调制的一项重要书面文件。也是由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。第三页，讲稿共六十页哦(一)处方的性质：（1）法律性 医师具有诊断权和开具处方权，但无调配处方权；药师具有审核、调配处方权，但无诊断和开具处方权；因开具处方或调配处方造成医疗差错或事故，医师和药师分别负有相应的法律责任。第四页，讲稿共六十页哦(2)(2)技术性开具处方或调配处方者必须

2、由经资格认定的技术性开具处方或调配处方者必须由经资格认定的医药卫生技术人员担任；医师对患医药卫生技术人员担任；医师对患者作出明确的诊断后，在安全、有效、经济的原则下开者作出明确的诊断后，在安全、有效、经济的原则下开具处方；药师对处方进行审核，并按医师具处方；药师对处方进行审核，并按医师处方准确、快速调配，发给患者使用。处方准确、快速调配，发给患者使用。(3)(3)经济性处方是药品消耗及药品经济收入结账的凭证经济性处方是药品消耗及药品经济收入结账的凭证和原始依据；和原始依据；处方是患者在治疗处方是患者在治疗疾病，包括门诊、急诊、住院全过程中用药的真实凭证。疾病，包括门诊、急诊、住院全过程中用药的

3、真实凭证。第五页，讲稿共六十页哦(二二)处方的分类：处方的分类：第六页，讲稿共六十页哦(二二)处方的分类：处方的分类：按其性质分为法定处方、医师处方和协定处方。按其性质分为法定处方、医师处方和协定处方。(1)(1)法定处方：主要指中国药典、国家食品药品监督管理局局颁布标准收载法定处方：主要指中国药典、国家食品药品监督管理局局颁布标准收载的处方具有法律约束力。的处方具有法律约束力。(2)(2)医师处方医师处方:是医师为患者诊断、治疗和预防用药所开具的处方。是医师为患者诊断、治疗和预防用药所开具的处方。协定处方：是医院药剂科与临床医师根据医院日常医疗用药的需要，协定处方：是医院药剂科与临床医师根据

4、医院日常医疗用药的需要，共同协商制定的处方；适于大量配制和储备，便于控制药品的品种和共同协商制定的处方；适于大量配制和储备，便于控制药品的品种和质量，提高工作效率，减少患者取药等候时间。质量，提高工作效率，减少患者取药等候时间。每个医院的协定处方仅限于在本单位使用。每个医院的协定处方仅限于在本单位使用。第七页，讲稿共六十页哦2022-9-6（三）处方组成处方由处方前记、处方正文、处方后记三部分组成。第八页，讲稿共六十页哦1.1.处方前记处方前记(1)(1)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。载相一致。(2)(2)患者年龄应当

5、填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。龄，必要时要注明体重。(3)(3)除特殊情况外，应当注明临床诊断。除特殊情况外，应当注明临床诊断。(4)(4)每张处方限于一名患者的用药。每张处方限于一名患者的用药。第九页，讲稿共六十页哦2.2.处方正文处方正文(1)(1)药品类别西药和中成药可以分别开具处方，也可开具药品类别西药和中成药可以分别开具处方，也可开具一张处方；每一种药品另起一行，每张处方不得超过一张处方；每一种药品另起一行，每张处方不得超过5 5 种药品。中药饮片单独开具处方，按照种药品。中药饮片单独开具处方，按照“君、臣、

6、君、臣、佐、使佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。要求的，应当在药品名称之前写明。第十页，讲稿共六十页哦(2)(2)药品名称使用规范的中文名称，没有中文名称的使用药品名称使用规范的中文名称，没有中文名称的使用规范的英文名称。医疗机构或医师、药师不得自行编规范的英文名称。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。制药品缩写名称或者使用代号。(3)(3)药品用法用量书写药品名称、剂量、规格、用法、用药品用法用量书

7、写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等等含糊字句。按照药品说明书规定的常规用法用量使用含糊字句。按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，医师应注明原因并再次，特殊情况需要超剂量使用时，医师应注明原因并再次签名。签名。第十一页，讲稿共六十页哦3.处方后记 医师签名、金额以及审核、调配。核对、发药的药学专业技术人员签名或加盖专用签章。电子处方，医师使用计算机打印的电子处方其格式要与手写处方一致。电子处方

8、系统必须设置处方或医嘱正式开具后不能修改的程序。第十二页，讲稿共六十页哦2022-9-6（四）处方的书写（一）处方书写的基本要求（12点）1.处方记载患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。2.每张处方限于一名患者的用药。3.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.药品名称应当使用规范的中文或英文名称书写。（1）医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。（2）药品剂量、规格、用法、用量要准确规范；药品用法的可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。第十三页，讲稿共六十页哦 5.5.患者年

9、龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重；月龄，必要时要注明体重；6.6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7.7.无论西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行无论西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行（每种中药饮片不必另起一行），（每种中药饮片不必另起一行），每张处方不得超过5 种药品。8.8.中药饮片处方的书写，一般应当按照中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、君、臣、佐、使使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求（如布包、的

10、顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）要注明在药品右上方，并加括号；对饮先煎、后下）要注明在药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明（如：川牛膝、生黄芪、炒枣仁）。写明（如：川牛膝、生黄芪、炒枣仁）。第十四页，讲稿共六十页哦2022-9-69.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名（医师双签字）。10.为便于药学专业技术人员审核处方，除特殊情况外，应当注明临床诊断。11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12.处方医师的签名式样和

11、专用签章应当与药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第十五页，讲稿共六十页哦处方中容易混淆的中文药名处方中容易混淆的中文药名(1)(1)易混淆的药品通用名氟尿嘧啶氟胞嘧啶、异丙嗪氯丙嗪、普鲁卡易混淆的药品通用名氟尿嘧啶氟胞嘧啶、异丙嗪氯丙嗪、普鲁卡因普鲁卡因胺、因普鲁卡因胺、阿糖胞苷阿腺胞苷、他巴唑地巴唑、乙酰胺乙琥胺、克林霉素阿糖胞苷阿腺胞苷、他巴唑地巴唑、乙酰胺乙琥胺、克林霉素克拉霉素。克拉霉素。(2)(2)易混淆的药品商品名安定易混淆的药品商品名安定(地西泮地西泮)安坦安坦(盐酸苯海索盐酸苯海索)安宁安宁(甲丙氨酯甲丙氨酯)、阿拉明、阿拉明(间羟间羟胺胺)

12、可拉明可拉明(尼可刹米尼可刹米)、安妥明、安妥明(氯苯丁酯氯苯丁酯)安妥碘安妥碘(普罗碘铵普罗碘铵)、消心痛消心痛(硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯)消炎消炎痛痛(吲哚美辛吲哚美辛)、泰能、泰能(亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁)泰宁泰宁(卡比多巴左旋卡比多巴左旋多巴多巴)泰诺泰诺(对乙酰氨基酚复对乙酰氨基酚复方制剂方制剂)泰素泰素(紫杉醇紫杉醇)泰特泰特(谷胱甘肽谷胱甘肽)、邦迪（创可贴）邦备、邦迪（创可贴）邦备(班布特罗班布特罗)邦达邦达(他佐巴他佐巴坦坦)、潘生丁、潘生丁(双嘧达莫双嘧达莫)潘特生潘特生(泛硫乙胺泛硫乙胺)。第十六页，讲稿共六十页哦难点与易混淆知识点(1)在处方书写的要求中，重点

13、记忆几个“不得”医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；药品用法不得使用“遵医嘱、“自用等含糊字句；处方一般不得超过7 日用量，急诊处方不得超过3 日用量；每张处方不得超过5 种药品；字迹清楚，不得涂改。第十七页，讲稿共六十页哦将处方常见外文的缩写组队，以便记忆：q.o.d，q.d，q.i.d，t.i.d(隔日1 次，1 日1 次，1 日4 次，1 日3 次)；p.o.，p.c.，a.c.(口服，饭后，饭前)；q.d.，q.h.，q.n.，q.s.(每日，每小时，每晚，适量)；p.r.n.，s.o.s(必要时)；O.D.，O.S.O.L.，O.U.(右眼，左眼，左眼，双眼)；

14、DL，ED，LD，MFD，UDDS(消旋，有效量，致死量，生产日期，单剂量配方)。第十八页，讲稿共六十页哦第十九页，讲稿共六十页哦第二十页，讲稿共六十页哦第二十一页，讲稿共六十页哦第二十二页，讲稿共六十页哦第二十三页，讲稿共六十页哦（一）（一）处方制度第二十四页，讲稿共六十页哦第二十五页，讲稿共六十页哦第二十六页，讲稿共六十页哦（一）处方制度：（一）处方制度：处方调配注意事项处方调配注意事项1.逐一调配逐一调配 2.贵重药品、麻醉药品登记帐卡贵重药品、麻醉药品登记帐卡 3.注意药品有效期，以确保使用安全注意药品有效期，以确保使用安全 4.调配齐全后，逐一核对药品名称、剂型、规格、数目等调配齐全

15、后，逐一核对药品名称、剂型、规格、数目等 5.如需特殊保存条件应加贴醒目标签，以提示患者注意如需特殊保存条件应加贴醒目标签，以提示患者注意 6.尽量在每种药品上贴上用法、用量、储存条件等标签尽量在每种药品上贴上用法、用量、储存条件等标签，并正确书写药袋或粘帖标签，并正确书写药袋或粘帖标签 7.调配好一张再调配下一张调配好一张再调配下一张 8.核对后签名或盖名章核对后签名或盖名章第二十七页，讲稿共六十页哦核查与发药（一）核查：另一位药师进行核查（二）发药：1.核对患者姓名2.逐一核对药品与处方的相符性，检查药品剂型、规格、数量、包装并签字3.发现处方调配错误，应将处方和药品退回调配处方者，并及时

16、更正4.发药时像患者交代药品的使用方法和特殊注意事项5.发药时注意尊重患者隐私6.如患者有问题咨询，应尽量解答第二十八页，讲稿共六十页哦第二十九页，讲稿共六十页哦第三十页，讲稿共六十页哦第三十一页，讲稿共六十页哦第三十二页，讲稿共六十页哦第三十三页，讲稿共六十页哦第三十四页，讲稿共六十页哦第三十五页，讲稿共六十页哦用药适宜性的审核用药适宜性的审核(一一)处方用药与临床诊断的相符性：检查处方用药与临处方用药与临床诊断的相符性：检查处方用药与临床诊断的不相符情况：床诊断的不相符情况：(1)(1)非适应证用药如治疗流感、咳嗽给予抗菌药物等非适应证用药如治疗流感、咳嗽给予抗菌药物等。(2)(2)超适应

17、证用药如黄连素用于降低血糖，罗非昔布超适应证用药如黄连素用于降低血糖，罗非昔布用于预防结肠、直肠癌，二甲双胍用于非糖尿病人用于预防结肠、直肠癌，二甲双胍用于非糖尿病人减肥等。减肥等。(3)(3)撒网式用药轻度感染给予广谱或最新抗菌药物；撒网式用药轻度感染给予广谱或最新抗菌药物；无依据或凭经验应用广谱抗菌药物、无依据或凭经验应用广谱抗菌药物、2-3 2-3 个抗菌药个抗菌药物联用或超剂量、超范围应用。物联用或超剂量、超范围应用。第三十六页，讲稿共六十页哦(4)(4)非规范用药在不了解抗菌药物的药动学参数等信息情非规范用药在不了解抗菌药物的药动学参数等信息情况下用药；用药后不认真观察况下用药；用药

18、后不认真观察患者的反应及有关脏器功能的变化。患者的反应及有关脏器功能的变化。(5)(5)盲目联合用药在病因未明的情况下联合用药；盲目联合用药在病因未明的情况下联合用药；在单一抗菌药物已能控制的感染的情况下应用在单一抗菌药物已能控制的感染的情况下应用2-3 2-3 个个抗菌药物；大处方、盲目、而无效果应用抗肿瘤抗菌药物；大处方、盲目、而无效果应用抗肿瘤辅助治疗药物；应用两种或两种以上一药多名的辅助治疗药物；应用两种或两种以上一药多名的药品；联合应用毒性大的药物。药品；联合应用毒性大的药物。(6)(6)过度治疗用药滥用抗菌药物、糖皮质激素、白蛋白过度治疗用药滥用抗菌药物、糖皮质激素、白蛋白、二磷酸

19、果糖及抗肿瘤辅助药；盲目补钙。、二磷酸果糖及抗肿瘤辅助药；盲目补钙。第三十七页，讲稿共六十页哦用药适宜性的审核用药适宜性的审核（二）药物剂量、用法剂量：药物治疗疾病的用量剂量单位：常用单位、需转换的单位、长半衰期（三）剂型与给药途径 1剂型与疗效（1）同一药物，剂型不同，药物的作用不同。如：甘露醇（2）同一药物，剂型不同，应用的效果不同。如：急性期皮肤病用溶液剂湿敷，有渗液先敷后用油剂。皮亚急性期损害用糊剂、粉剂和洗剂。慢性期皮损增厚，用软膏和乳膏剂。第三十八页，讲稿共六十页哦用药适宜性的审核用药适宜性的审核（3）同一药物，剂型不同，其作用的快慢、强度、持续时间不同。如：氨茶碱（4）同一药物，

20、剂型不同，其副作用、毒性不同。如：片剂、胶囊剂吲哚美辛不良反应多，如制成栓剂给药安全。（5）同一药物，同一剂型，不同处方组成及制备工艺不同，同一药物的同一剂型作用快慢、强度甚至疗效及副作用都有可能不同。第三十九页，讲稿共六十页哦用药适宜性的审核用药适宜性的审核 2给药途径 同一种药品，给药途径不同，可直接影响药物作用的快慢和强弱，药物作用也会产生变化。如：硫酸镁溶液，外敷可消除水肿，口服可导泻（50）或解除胆管痉挛（33），注射可降压和抗惊厥；又如尿素，静滴可降低颅脑内压，外用可软化指（趾）甲甲板，抑制真菌生长，用于甲癣的治疗。药品的服用方法与剂型有关:肠溶片、缓释片应整片吞服，不能嚼碎。第四

21、十页，讲稿共六十页哦(四)是否有重复用药现象(1)一药多名造成重复用药有的药品的商品名多达几十个甚至上百个。(2)中成药含有化学药造成重复用药非甾体解热镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、安乃近；降糖药，如格列本脲；抗组胺药，如氯苯那敏、苯海拉明；中枢兴奋药，如咖啡因；中枢镇静药，如异戊巴比妥、苯巴比妥；抗病毒药，如金刚烷胺；平喘药，如麻黄碱；利尿药，如氯噻嗪。第四十一页，讲稿共六十页哦用药适宜性的审核用药适宜性的审核（五）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 2015 2015 版规定必须做皮肤敏感试验的药品如下：版规定必须做皮肤敏感试验的药品如下：(1)(1

22、)青霉素类青霉素钾青霉素类青霉素钾(钠钠)、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素注射剂及青、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素注射剂及青霉素霉素V V 片等。片等。(2)(2)酶类注射剂降纤酶、门冬酰胺酶、抑肽酶、玻璃酸酶、酶类注射剂降纤酶、门冬酰胺酶、抑肽酶、玻璃酸酶、-糜蛋白酶糜蛋白酶等。等。(3)(3)抗毒素类注射剂白喉抗毒素、破伤风抗毒素、多价气性坏疽抗毒素抗毒素类注射剂白喉抗毒素、破伤风抗毒素、多价气性坏疽抗毒素、肉毒抗毒素等。、肉毒抗毒素等。(4)(4)抗血清类注射剂抗蛇毒血清、抗炭疽血清、抗狂犬血清等。抗血清类注射剂抗蛇毒血清、抗炭疽血清、抗狂犬血清等。(5)(5)其他类注射剂细胞色素其他类注射剂

23、细胞色素C C、胸腺素、鱼肝油酸钠等。、胸腺素、鱼肝油酸钠等。头孢菌素皮试有极大争议。第四十二页，讲稿共六十页哦常用药物皮肤敏感试验的药浓浓度与给药方法常用药物皮肤敏感试验的药浓浓度与给药方法药物名称皮试药液浓度(ml）给药方法与剂量细胞色素C注射剂0.03mg（皮内），5mg（滴眼）皮内0.03-0.05ml；划痕1滴；滴眼1滴降纤酶注射剂0.1BU皮内0.1ml门冬酰胺酶注射剂20U皮内0.02ml青霉素钾注射剂500U皮内0.1ml青霉素钠注射剂500U皮内0.1ml；划痕 1滴青霉素V钾片500U皮内0.1ml普鲁卡因青霉素注射剂-青霉素500U皮内0.1ml普鲁卡因青霉素注射剂-普鲁

24、卡因2.5mg皮内0.1ml第四十三页，讲稿共六十页哦常用药物皮肤敏感试验的药浓浓度与给药方法常用药物皮肤敏感试验的药浓浓度与给药方法药物名称皮试药液浓度(ml）给药方法与剂量苄星青霉素注射剂500U皮内0.1ml抑肽酶注射剂2500KIU静注1ml胸腺素注射剂25g皮内0.1ml白喉抗毒素注射剂50-400IU（稀释20倍）皮内0.1ml破伤风抗毒素注射剂75IU（稀释20倍）皮内0.1ml多价气性坏疽抗毒素注射剂250U（稀释20倍）皮内0.1ml抗蛇毒血清注射剂50-200U（稀释20倍）皮内0.1ml抗炭疽血清注射剂稀释20倍皮内0.1ml第四十四页，讲稿共六十页哦常用药物皮肤敏感试验

25、的药浓浓度与给常用药物皮肤敏感试验的药浓浓度与给药方法药方法药物名称皮试药液浓度(ml）给药方法与剂量抗狂犬病毒血清注射剂20U（稀释20倍）皮内0.1ml肉毒抗毒素注射剂稀释10倍皮内0.05ml玻璃酸酶注射剂150U皮内0.02ml-糜蛋白酶注射剂500g皮内0.1ml鱼肝油酸钠注射剂1mg皮内0.1-0.2ml注：苯唑西林钠、氯唑西林钠、氦本西林钠、阿莫西林、羧苄西林钠、哌拉西林钠、舒他西林、替卡西林克拉维酸、哌拉西利/三唑巴坦、磺苄西林钠注射剂和青霉胺片剂等皮试药液浓度和剂量同青霉素。第四十五页，讲稿共六十页哦文献提示应做皮肤敏感试验的部分药文献提示应做皮肤敏感试验的部分药品品 药物名

26、称皮试药液浓度(ml）给药方法与剂量链霉素注射剂1mg皮内0.1ml头孢菌素类注射剂300g或500 g皮内0.1ml甲氧西林钠注射剂250 g皮内0.1ml氯唑西林钠注射剂250 g皮内0.1ml苯唑西林钠注射剂500g皮内0.1ml萘夫西林钠注射剂250 g皮内0.1ml氨氯西林钠注射剂250 g皮内0.1ml氟氯西林钠注射剂500g皮内0.1ml磷酸组胺注射剂0.1mg皮内0.1ml第四十六页，讲稿共六十页哦文献提示应做皮肤敏感试验的部分药品文献提示应做皮肤敏感试验的部分药品 药物名称皮试药液浓度(ml）给药方法与剂量右旋糖酐注射剂原液皮内 0.1ml维生素B1注射剂5mg皮内0.1ml

27、复合维生素 B注射剂5mg皮内0.1ml普鲁卡因注射剂2.5mg皮内0.1ml促皮质素注射剂1U皮内0.1ml绒促性素注射剂500U皮内0.1ml胰蛋白酶0.5mg皮内0.1ml胸腺5肽0.1mg皮内0.1ml胸腺肽11.6mg皮内0.050.1ml第四十七页，讲稿共六十页哦常用药物皮肤敏感试验的药浓浓度与常用药物皮肤敏感试验的药浓浓度与给药方法给药方法药物名称皮试药液浓度(ml）给药方法与剂量甘露聚糖肽2.5 mg皮内0.1ml蕲蛇酶0.75 U皮内0.1ml鲑降钙素注射剂10IU皮内0.1ml天花粉蛋白0.5 g皮内0.1ml有机碘造影剂30溶液静注1ml皮内0.1ml第四十八页，讲稿共六

28、十页哦用药适宜性的审核用药适宜性的审核（六）药物相互作用和配伍禁忌 1.影响药效学的药物相互作用（1）生理活性的相互作用（2）受体部位的药物相互作用（3）改变作用点的环境 2.影响药动学的药物相互作用 吸收、分布、代谢、排泄第四十九页，讲稿共六十页哦用药适宜性的审核用药适宜性的审核3 3、药物的体外配伍禁忌、药物的体外配伍禁忌 主要表现在静注、静滴及肠外营养液等溶液的配主要表现在静注、静滴及肠外营养液等溶液的配伍，包括药液的混浊、沉淀、变色和活性降低等变化。伍，包括药液的混浊、沉淀、变色和活性降低等变化。支持有益的相互作用。支持有益的相互作用。对有害的相互作用拒绝调配或向处方医师提出建议。对有

29、害的相互作用拒绝调配或向处方医师提出建议。对有争议的相互作用，提请医师注意监督用药。对有争议的相互作用，提请医师注意监督用药。第五十页，讲稿共六十页哦新技术在药品调配中的应用新技术在药品调配中的应用 单剂量配方系统（unit dose dispensing system，UDDS）所谓UDDS，就是调剂人员把患者所需服用的各种药品固体制剂（如片剂、胶囊剂等），按一次剂量借助分包机将铝箔或塑料袋加热密封后单独包装。药品编码 2001年6月，国务院指示：“药品包装要增加条形码”。药品作为特殊商品，要实现防伪，必须遵循“单品单码”的原则。第五十一页，讲稿共六十页哦第五十二页，讲稿共六十页哦第五十三页，讲稿共六十页哦第五十四页，讲稿共六十页哦第五十五页，讲稿共六十页哦第五十六页，讲稿共六十页哦第五十七页，讲稿共六十页哦第五十八页，讲稿共六十页哦第五十九页，讲稿共六十页哦第六十页，讲稿共六十页哦